Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Septic Abortion and Puerperal Infection Septic Abortion: Introduction History Physical Examination Problem list Differential diagnosis Investigation Management “Septic Abortion” ...History... History (14 พ.ย. 44) ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 18 ปี อาชีพรับจ้ าง ภูมิลาเนา กรุงเทพฯ G1 P0 LMP 23 ก.ย. 44 GA 8+3 wk, no ANC ประวัติได้ จากเวชระเบียน CC เลือดออกจากช่ องคลอดมา 1 วัน PI 3 d PTAไปทาแท้ งทีค่ ลีนิคโดยใช้ เครื่ องมือดูดออก ไม่ ทราบว่ ามีตัวเด็กออกมาหรื อไม่ หลังทาแท้ งไม่ มี เลือดออกมา ได้ ยาแก้อกั เสบ capsule สี ดา-แดง และ ยาแก้ปวดมากิน History PI 2 d PTA 4 hr PTA PH มีไข้ ต่าๆ ไม่ มีนา้ มูกไหลหรื อไอ ร่ วมกับมี อาการปวดท้ องน้ อย มีเลือดไหลออกจากช่ องคลอด ปริมาณไม่ มาก ไม่ ได้ เปลีย่ น pad ไม่ มีตัวเด็กหรื อชิ้น เนื้อหลุดออกมา ทานได้ ปัสสาวะออกดี จึง มาโรงพยาบาล - No underlying disease -ไม่ แพ้ยา Physical Examination Physical Examination A woman looked acutely ill Vital signs: BT 39.0 oc BP 90/60 mmHg PR 90/min. RR 20/min. HEENT: not pale, no jaundice Heart: normal S1 S2 , no murmur Lungs: clear Abdomen: liver and spleen not palpable Tender with rebound tenderness at suprapubic region, no mass, active bowel sound Physical Examination PV: NIUB - normal Vag. - bloody discharge, no foul smell Cx - os closed, excitation negative Ut. - enlarged, A/V, gestational 8 wk size, tender Adnx. - no mass Problem list? Problem list Bleeding per vagina after criminal abortion lower abdominal pain with rebound tenderness Fever Uterus 8 wk. size, tender Differential diagnosis? Differential diagnosis Gynaecologic - Septic abortion - Ectopic pregnancy - PID - UTI in pregnancy Surgical - Acute appendicitis Investigation? Investigation CBC Beta - hCG Electrolyte, glucose, BUN, creatinine Matching and grouping Endocervical swab for cultures (eg, aerobic, anaerobic) and gram stain Ultrasound Abdominal x-ray Investigation (14 พ.ย. 44) 1. Complete Blood Count RBC 4.35x106 /ml HGB 11.6 g/dl HCT 34.5% MCV 79 fl MCH 26.7 pg MCHC 33.7 g/dl RDW 14.0% WBC 21.7x103 /ml (H) NE 89.4% (H) LY 6.4% (L) MO 3.2% EO 0.5% (L) BA 0.2% LUC 0.3% PLT 292,000 /ml Investigation 2. Bacteriology Cervical swab - no growth growth 3. Blood Chemistry BUN 6.0 mg/dl Haemoculture - no Creatinine 0.6 mg/dl Investigation 4. Urinalysis Appearance - yellow Sp.gr. - 1.010 pH 7.0 Protein negative, Glucose negative, Ketones negative, Bile/Urobilinogen negative, no RBC, WBC 0-1, no bacteria 5. Serology and immunology anti HIV negative Management? Management Monitor vital signs - BT, BP, PR, RR Administer IV fluids through a large-bore angiocatheter to maintain blood pressure and urine output For patients who are unstable, administer oxygen and insert a Foley catheter Early antibiotic treatment may be guided by gram stain, but broad-spectrum coverage is recommended In patients with Rh negative, Rh immunoglobulin should be given Management Perform evacuation of retained tissues from the uterine cavity, preferably by dilation and curettage (D&C)*. If D&C is not immediately available, high doses of oxytocin can be used Laparotomy may be needed if the above measures elicit no response A hysterectomy may be necessary in cases of uterine perforation, bowel injury, clostridial myometritis, and pelvic abscess* Management of septic shock, if present Management (14 พ.ย. 44) 1. 5% DN/2 1000 ml x 1 i.v. drip 120cc/hr. 2. Broad-spectrum antibiotics - Ampicillin 1 gm i.v. q 6 hr - Gentamicin 240 mg + 5% DW 100 cc i.v. drip in 1 hr, OD - Metronidazole 500 mg i.v.q 8 hr 3. Paracetamol (500) 2 tab prn for fever q 6 hr 4. TT 0.5 ml i.m. stat, TAT 3000 unit i.m. after skin test negative 5. Dilation and Curettage , after at least 4 hours of broad-spectrum antibiotics Operative note (14 พ.ย. 44) Preoperative diagnosis: septic criminal abortion Operative diagnosis: septic criminal abortion Operation: Dilation and Curettage Anaesthesia: paracervical nerve block Position: lithotomy Operative finding: uterine sound 10 cm A/V, conceptus 2 gm, blood loss 20 cc Operative procedure: Dilation and Curettage Pathology report (16 พ.ย. 44) GROSS: specimen, received in formalin, labeled with the patient’s name and conceptive product is irregular brown tissue weighing 2 g Block : A = conceptive product DIAGNOSIS: Endometrium : Hypersecretory endometrium with acute inflammation* NOTE: No chorionic villi seen* อย่ า... เพิง่ ... หลับ… นะ...!!! Clinical improvement after D&C Day1 ปวดท้ องเป็ นระยะๆ ไม่ มีเลือดออก ปัสสาวะได้ ปกติ BT 37.8 oc, BP 90/60 mmHg, PR 70/min., RR 20/min. Abdomen - soft, mild tender at suprapubic region Management: Paracetamol, continue antibiotics i.v., methergin i.m. Clinical improvement after D&C Day 1 Oc 40 Admission Day 1 Day 2 Admission 39 oc 39 Progress 37.8 oc 38 37 36 35 Day 3 Day 4 Clinical improvement after D&C Day2 ไข้ ลดลง นา้ คาวปลาลดลง BT 37.0 oc, BP110/60 mmHg, PR 88/min., RR 20/min. Abdomen - no tenderness Management: Antibiotics i.v. จนครบ 48 ชั่วโมงหลังไข้ ลง แล้ว เปลีย่ นเป็ น oral form Clinical improvement after D&C Day 2 Oc Admission Day 1 Day 2 40 39 38 37 36 35 Progress 37.0 oc Day 3 Day 4 Clinical improvement after D&C Day3 BT 36.8 oc, PR 84/min. Management: Augmentin p.o.* และ DMPA i.m. Clinical improvement after D&C Day 3 Oc Admission Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 40 39 38 37 36 35 Progress 36.8 oc Clinical improvement after D&C Day4 discharge Medications on discharge: FeSO4, Paracetamol, Augmentin(625mg) 1x3 pc Clinical improvement after D&C Day 4 Oc Admission Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 40 39 38 37 36 35 Discharge 36.5 oc “Septic Abortion” Definition: การแท้ งทีม่ ีอาการติดเชื้อเฉพาะระบบสื บพันธุ์หรื อร่ างกายทั่วไป โดยมีไข้ ต้งั แต่ 38 องศาเซลเซียสขึน้ ไปอย่ างน้ อย 2 วัน ซึ่งไม่ จาเป็ นต้ องติดต่ อกัน หรื อ ตั้งแต่ 38.9 องศาเซลเซียสขึน้ ไป เพียงครั้งเดียว Diagnosis: - History - Symptoms and Signs - Investigation Treatment: - Supportive - Specific Puerperal Infection:Introduction History Physical Examination Labour record Progress note Differential diagnosis Investigation “Puerperal Infection” Questions ...History... History ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 32 ปี อาชีพรับจ้ าง ภูมิลาเนา สมุทรปราการ 1st admission (27 ก.ค. 43) ประวัติได้ จากเวชระเบียน G2P1 last 4 years (41 wk, NL, แข็งแรงดี), GA 42 wk. By date LMP 5 ต.ค. 42 EDC 12 ก.ค. 43 ANC x 6 ที่คลินิค x1 ร.พ. จุฬา TT ครบ Serology all negative Total Weight Gain 10.9 Kg. History CC: ครรภ์ เกินกาหนด PI: ครรภ์ เกินกาหนดมา 2 สั ปดาห์ เด็กดิน้ ดี ไม่ เจ็บครรภ์ ไม่ มีนา้ เดิน ไม่ มีมูกเลือด PH: ปฏิเสธโรคประจาตัว ปฏิเสธการแพ้ยา Risk: Postterm Physical Examination Physical Examination Vital sign stable, HEENT - normal, H&L - normal Uterus - Fundal Height 3/4 > umbilicus Back of foetus อยู่ด้านขวา, cephalic presentation, FHS +ve, EFW 3000 g Pelvic examination Pelvis - adequate Cervix - soft consistency, effacement 20 %, os closed NST - reactive Labour record Character of Condition Condition of Date Time contractn of cervix present part Int Dur 29 ก.ค. 43 23.30 น. Eff Dil Sta. Posi- memb tion FHS BP PR 90% 23.50 น. 2’15” 40” 30 ก.ค. 43 00.15 น. 2’20” 45” 8 0 I 140/R cm 90% 8 1+ Ceph ARM 148/R 140/90 80 cm LOA ได้ thick meconium FD OP 128/R 130/80 82 Labour record (Day 3 after admission) - Abnormal delivery, position - LOP - Procedure: Low F/E (right mediolateral episiotomy with subcuticular suture) - Indication: thick meconium amniotic fluid stain - Newborn: male, alive, 2850 g, 49.5 cm. APGAR score 1 min. = 6 5 min. = 9 แรกคลอดเขียว ต้ องใส่ ET tube for suction และ ให้ O2 ดม 2 นาที - Postpartum condition: normal Progress note Progress note Postpartum Day 1 (31 ก.ค. 44) S: O: BT 38.3 oc A: P: Postpartum Day 2 (1 ส.ค. 44) S: รู้ตัวดี มีไข้ ไม่ ปวดท้ อง ไม่ ตึงคัดเต้ านม O: BT 38.2 oc, BP 120/80 mmHg, PR 88/min. HEENT - not pale, no jaundice Heart - normal S1 S2, no murmur Lungs - clear Abdomen - soft, not tender Progress note Postpartum Day 2 (cont) O: Uterus - 2 FB < umbilicus, well contracted No active bleed per vagina A: Status postpartum Day 2 with fever P: ?????? Differential diagnosis การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบสื บพันธุ์ เต้ านมคัด หรื อ อักเสบ การอักเสบของระบบทางเดินหายใจ การอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะ โรคเมืองร้ อนที่พบบ่ อย เช่ น ไข้ จับสั่ น ไทฟอยด์ ไส้ ติ่งอักเสบเฉียบพลัน Plan for investigation CBC UA Haemoculture Cervical swab for gram stain and culture Progress note Postpartum Day 3 (2 ส.ค. 44) S: รู้ตัวดี มีไข้ กินอาหารได้ หายใจได้ ดี อุจจาระดี ปัสสาวะ ไม่ ค่อยออก ปวดตึงแผลผ่าตัดเล็กน้ อย นา้ คาวปลามีกลิน่ เหม็น O: BT 38.0 oc Perineum - foul-smelling greenish yellow discharge per vagina CBC - WBC 23400 (Granulocyte 81.8 %) UA - within normal limit A: F/E postpartum day 3, with infected episiotomy wound Progress note Postpartum Day 3 (cont) P: 1. For investigation - Pus from wound for gram stain - Pus from wound for culture 2. For treatment - Stitch off from episiotomy wound and dressing bid - Start antibiotic (Amoxycilline and Metronidazole p.o.) 3. Monitor vital signs and clinical vaginal bleeding 4. No breast feeding Investigation ผล Gram stain: Gram negative rod - few Gram positive cocci - numerous ผล culture for aerobes : E.coli - heavy growth ผล Antimicrobial Susceptibility for E.coli: Susceptible to - ampicillin, amoxycillin, gentamicin, ceftriaxone, etc. Clinical improvement after treatment Postpartum Day 4 เป็ นต้ นไป ไข้ ลดลงเป็ นลาดับ, discharge เริ่ ม มีปริ มาณน้ อยลง และ กลิ่นหายไป Postpartum Day 6 แผลแห้ งดี ไม่ มี discharge PV - MIUB: clean episiotomy wound - Vg: Lochia serosa - Cx: clean - Ut: slightly enlarged - Adx: free Clinical improvement after treatment Postpartum Day 9 S: สบายดี ไม่ มีไข้ ไม่ มีหนองไหล ไม่ มีกลิน่ ไม่ เจ็บแผล ปัสสาวะออกดี O: Perineum - granulation tissue form over raw surface, no discharge, no foul smell A: F/E Status postpartum day 9 with infected episiotomy wound, clinical improved P: - 3o suture episiotomy wound at OR - continue antibiotic - local care “Puerperal Infection” Definition: การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบสื บพันธุ์ทเี่ กิดขึน้ ใน ระยะหลังคลอด Puerperal morbidity : การมีไข้ 38.0 องศาเซลเซียส หรื อ มากกว่ าอย่ างน้ อย 2 วัน ในระยะ 10 วันแรกหลังคลอด โดยไม่ นับ 24 ชั่วโมงแรก Risk factors: เศรษฐานะต่า, การทาสู ติศาสตร์ หัตถการ, PROM, Chorioamnionitis, การตรวจภายในหลายครั้งระหว่ างเจ็บครรภ์ , การคลอดที่นานเกิน 12 ชั่วโมง, การร่ วมเพศในระยะใกล้คลอด, การ ผ่ าท้ องคลอด “Puerperal Infection ” Treatment - Specific - Supportive - Symptomatic Prevention - ดูแลแผลฝี เย็บให้ สะอาด - ให้ prophylactic antibiotics ก่อนผ่ าตัดในรายทีม่ ี ภาวะเสี่ ยงต่ อการติดเชื้อสู ง Questions 1. เชื้อทีพ่ บว่ าเป็ นสาเหตุของ septic abortion ได้ บ่อยทีส่ ุ ด คือ... A. E.coli B. Group B beta-haemolytic streptococci C. Staphylococcal organisms D. Bacteroides species E. All of above E. 2. Complications ที่อาจเกิดขึน้ ได้ หลัง septic abortion คือ... A. Peritonitis B. Pelvic Inflammatory Diseases C. Sepsis D. Septic shock E. All of above E. 3. ผู้ปวยหญิงไทยคู่ อายุ 23 ปี มีประวัติทาแท้ งมาเมื่อ 3 วันก่อน BT 38.3 oc BP 90/60 mmHg PR 128/min. RR 32/min สิ่ งทีค่ วรทา ก่อนเป็ นอันดับแรก คือ... A. broad-spectrum antibiotic B. Haemoculture and septic workup C. Dilation and Curettage D. Resuscitate volume E. Ultrasound D. 4. ข้ อใดไม่ ใช่ สาเหตุชวนให้ เกิด Puerperal infection A. การร่ วมเพศในระยะใกล้คลอด B. ถุงน้ าคร่ าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ C. thick meconium amniotic fluid stain D. การทาสู ติศาสตร์หตั ถการ E. การตรวจภายในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดบ่อยครั้ง C. 5. ข้ อใดอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคของ Puerperal infection A. mastitis B. urinary tract infection C. respiratory tract infection D. typhoid fever E. all of above E.