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VARIABILITA’ DELL’ASMA
Gravità
sintomi
Infezione
virale
Allergene
Allergene
Riduzione
terapia
FATTORI SCATENANTI IL BRONCOSPASMO
Classification of Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
Nocturnal
Symptoms
Continuous
Limited physical
activity
Frequent
Daily
Attacks affect activity
> 1 time week
> 1 time a week
but < 1 time a day
 60% predicted
Asymptomatic
and normal PEF
between attacks
Variability > 30%
60 - 80% predicted
> 2 times a month
Variability > 30%
 80% predicted
Variability 20 - 30%
< 1 time a week
STEP 1
Intermittent
FEV1 or PEF
 2 times a month
 80% predicted
Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
REDUCE
LEVEL OF CONTROL
controlled
uncontrolled
exacerbation
REDUCE
INCREASE
partly controlled
TREATMENT OF ACTION
maintain and find lowest
controlling step
consider stepping
up to gain control
step up until controlled
treat as exacerbation
TREATMENT STEPS
INCREASE
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMA
ED IL SUO TRATTAMENTO?
Presenza e frequenza dei sintomi
Utilizzo di broncodilatatori
Esacerbazioni
Qualità della vita
CLINICA
Funzionalità respiratoria
(PEFR)
Iperreattività bronchiale
FUNZIONE
Eosinofili escreato
Ossido nitrico (eNO)
Leucotrieni urinari
Remodelling
BIOLOGIA
ISTOLOGIA
Uno strumento di controllo: ACT
L’uso dell’ACT e l’esame spirometrico sono
ugualmente efficaci per identificare “casi” di
asma non controllato.
LeNoir M. et al. Curr Med Res Opin 2006;22(1)
L’ACT ha un valore predittivo maggiore del FEV1
nel determinare il controllo dell’asma, tuttavia la
migliore strategia consiste nell’uso di entrambi gli
strumenti.
Sorkness CA, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113 (2)
Criticita’
• Si valuta solo l’ultimo mese o l’ultima settimana
• I sintomi indagati con i questionari possono essere
correlabili non solo ad asma ma a comorbilita’ o a
patologie non asmatiche asma associate o a “non
asma”
• Bisogna tener conto dei differenti fenotipi di asma
(es:asma stagionale allergica)
Identification of phenotypes
Overlap
Interactions
Variations
Asthma: defining of the persistent adult phenotypes
Sally E Wenzel
The Lancet 2006, 368 : 804-13
ASTHMA?
CLINICAL PHENOTYPE
Intermittent
Persistent
Brittle
Steroid resistant
Near fatal
Late onset
AETIOLOGY
Allergens
Occupational
Aspirin
Exercise
Infectious
Vasculitis
Aspergyllosis
PATHOGENESIS
IgE-MEDIATED
Inhalants
Occupational
Aspergyllosis
NON IgE-MEDIATED
Occupational
Viral
Intrinsic
Exercise
BIOLOGIC
PHENOTYPE
Neutrophilic
Eosinophilic
Mixed
Pauci-granulocytic
PRESENTATION
ISOLATED
Inalants
Occupational
Exercise
Aspirin
EPIPHENOMENON
Vasculitis
Aspergyllosis
TYPE 1
TYPE 2
Near-fatal asthma (NFA) is described as
acute asthma associated with a respiratory
failure, or arrest, or arterial carbon dioxide
tension greater than 50 mmHg, with or
without altered consciousness
Asthma with fixed obstruction
THE ASTHMA PATIENT WHO IS BECOMING A COPD
COPD:
FIXED
OBSTRUCTION
ASTHMA
WITH
FIXED
OBSTRUCTION
ASTHMA:
REVERSIBLE
OBSTRUCTION
SEVERE ASTHMA
“Uncontrolled”
“Difficult to treat”
“Refractory”
“Steroid-resistant”
“Near-fatal“
Fixed obstruction
“Brittle”
Alcune definizioni di asma grave
ENFUMOSA (European Network For Understanding Mechanisms Of Severe Asthma)
Almeno una riacutizzazione nell’ultimo anno nonostante dosi
di steroide inalatorio >1200 mcg beclometasone (o
equivalenti) e/o ricorso a steroide orale
TENOR (The Epidemiology and Natural History, Outcome and Treatment Regimens)
>1 esacerbazioni nell’ultimo anno o >1 terapie con steroide
orale o >1 visite extra nonostante l’uso di almeno 3 farmaci
per l’asma
American Thoracic Society
1 criterio maggiore tra: steroide orale per >50% dell’anno o
uso di dose massimale di steroide inalatorio.
2 criteri minori tra: uso quotidiano di salbutamolo; 1 episodio
di asma quasi fatale; VEMS<80%; almeno un altro farmaco
oltre a steroide inalatorio; rapido peggioramento se riduzione
del 25% dello steroide inalatorio
Part 4: Long-term Asthma Management
Stepwise Approach to Asthma
Therapy - Adults
Outcome:
Best Results
Outcome: Asthma Control
Controller:

Controller:
Controller:
None
Controller:
Daily inhaled
corticosteroid



Daily inhaled
corticosteroid
Daily longacting inhaled
β2-agonist


Daily inhaled
corticosteroid
Daily long –
acting inhaled
β2-agonist
plus (if needed)
-Theophylline-SR
-Leukotriene
-Long-acting inhaled
β2- agonist
-Oral corticosteroid
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
STEP 1:
Intermittent
STEP 2:
Mild Persistent
STEP 3:
Moderate
Persistent
STEP 4:
Severe
Persistent
?
Anti IgE
Methotrexate
Cyclosporin
Anti TNF
IFN
SEVERE
ASTHMA
(Control)
NEAR
FATAL
ASTHMA
(respiratory
failure)
Refractory Asthma
Discordant
Symptoms
Concordant
disease
EARLY SYMPTOM
PREDOMINANT
Non-eosinophilic
Normal BMI
High symptom expression
Symptoms
OBESE FEMALE NON
EOSINOPHILIC
High symptom expression
Mixed middle aged cohort
Few symptoms
No airway inflammation
Little airway dysfunction
Discordant
Inflammation
INFLAMMATION PREDOMINANT
Late onset
Greater proportion of males
Few daily symptoms
Eos Inflammation
CLINICA:
SINTOMI/CONTROLLO/
FARMACI/QOL
FUNZIONE:
SPIROMETRIA
BIOLOGIA:
CELLULE/ENO
ISTOLOGIA:
REMODELLING
PROTEOMICA
GENETICA
NOI MISURIAMO….
(i sintomi, i farmaci, la funzione)
…IL PAZIENTE PERCEPISCE
(le limitazioni, il disagio,
il malessere).
“QUALITA’ DELLA VITA”
QoL and Asthma
Med Line 1990-2003 (1078 papers)
n° of pubblications
180
150
120
90
60
30
0
1990 - 2003
HRQoL of Life and Other PatientReported Outcomes in the European
Centralized Drug Regulatory Process:
A Review of Guidance Documents and
Performed Authorizations of Medicinal
Products 1995 to 2003
Á Szende, NK Leidy, D Revicki
Value Health, 2005
There was a trend toward increasing HRQL and
other PRO claims in regulatory documents
of pharmaceutical products in recent years,
with the proportion exceeding 30% from 1999
to 2003.
Many studies have shown that the
correlation between clinical asthma
status and QoL is only weak to
moderate
However this relationship has never
been explored to determine if the
weakness is due to noise of measurement
or if QoL is a distinct component of asthma
health status
COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMA
ED IL SUO TRATTAMENTO?
Presenza e frequenza dei sintomi
Utilizzo di broncodilatatori
Esacerbazioni
Qualità della vita
CLINICA
Funzionalità respiratoria
(PEFR)
Iperreattività bronchiale
FUNZIONE
Eosinofili escreato
Ossido nitrico (eNO)
Leucotrieni urinari
Remodelling
BIOLOGIA
ISTOLOGIA
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC
<5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
FEV1/
VC
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la
sottostima nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
età
ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999
MONITORAGGIO DEL PEF
Misura il flusso di aria espulso con
la massima forza possibile.
• Si esegue 2 volte al giorno,
eseguendo ogni volta 3 prove, di
cui si sceglie il valore di PEF più
alto.
• Tali valori vengono quindi
riportati su un “diario del
respiro”.
Vedere i diari compilati!!!!!
SCARSA ADERENZA
Inhaled medications doses
A randomized trial comparing PEF and
symptoms in the management of asthma
1000
800
Beta2 PEF
Beta2 Sym
ICS PEF
ICS Sym
600
400
200
0
0
2
4
6
8
Turner et al. AJRCCM 1998
Compliance with PEF monitoring in
home management of asthma
Percent of
correct
readings:
Percent of
patients
60
50
40
0-25
26-50
51-75
76-100
30
20
10
0
1
6
Months
12
Cotè et al., Chest 1998
COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMA
ED IL SUO TRATTAMENTO?
Presenza e frequenza dei sintomi
Utilizzo di broncodilatatori
Esacerbazioni
Qualità della vita
CLINICA
Funzionalità respiratoria
(PEFR)
Iperreattività bronchiale
FUNZIONE
Eosinofili escreato
Ossido nitrico (eNO)
Leucotrieni urinari
Remodelling
BIOLOGIA
ISTOLOGIA
Neutrofile
Eosinofile
0.05
NS
Determining asthma treatment by monitoring
sputum cell counts: effect on exacerbations
Jayaram, ERJ 2006
REMODELLING IN ASTHMA
Epithelial disruption
Basement membrane thickening
Smooth muscle hyperthrophy-hyperplasia
Mucous gland metaplasia
Incresed vasculature
Matrix changes
desquamation
BM thickening
Smooth muscle hyperthrophy
Senna, Passalacqua, Lombardi, Allergy 2006
Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment
in chronic asthma.
Smith, NEJM 2005
FENO per la diagnosi e il monitoraggio
dell’asma (II)
Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben
controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che
sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith
NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).
Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon
controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in
pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o
sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria
non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet
2008; DeJongste AJRCCM 2009)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
42
DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA
(468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico
che usano CSI negli ultimi 12 mesi)
(ECRHS II; 1999-2002)
15%
49%
36%
Controlled
Partially controlled
Uncontrolled
Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
Asthma control in Europe : a real world
evaluation based on International populationbased study
• 6 pazienti su 7 asmatici che utilizzano steroidi non
raggiungono nell’ultimo anno un buon controllo della
malattia .
• La maggior parte dei soggetti con malattia non
controllata sono sottotrattati
• L’italia e’ il paese dove si usano meno corticosteroidi
inalatori e i pazienti hanno l’asma meno controllata
• Tra i pazienti che assumo steroidi solo il 30% ha un
piano terapeutico scritto e solo il 22% ha eseguito una
spirometria nell’ultimo anno
• L’asma poco controllata e’ associata a tosse cronica,
sovrappeso e sensibilizzazione al Cladosporium
POSSIBLE REASONS FOR THE LACK OF CONTROL
Non compliance
Suboptimal treatment
Poor technique
Wrong diagnosis
Comorbidities
Vasculitis
Aspergyllosis
COPD
Vocal cord dysfunction
Eosinophilic pneumonia
Sinusitis
Infection
GERD
Obesity
Fattori di rischio per non aderenza alla
terapia farmacologica e comportamentale
Legati ai farmaci
 Difficoltà nell’utilizzo del
dispositivo inalatorio
 Regime terapeutico
complicato
 Effetti collaterali
 Diffidenza/paura dei
farmaci
Riferimento slide n. 126-127, 169-170
Non legati ai farmaci
 Rifiuto della malattia
 Sfiducia nella Medicina
“Tradizionale”
 Non comprensione delle
informazioni fornite
 Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni,
dimostrazioni pratiche
 Impossibilità e/o difficoltà a
sottrarsi ai fattori di rischio
ambientali (lavoro, scuola,
domicilio) e comportamentali
(tabagismo)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
46
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
• Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
– Quadro clinico e caratteristiche del paziente
– La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
– L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un
particolare inalatore
– La disponibilità della combinazione farmaco/device
– Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e
per monitorarne l’uso appropriato
– La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
– Il costo della terapia
Melani et al, AAAI 2004
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47
Le comorbilità nell’asma
Boulet, ERJ 2009
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
48
Cruz, Allergy 2008
ERJ 2005
Severe chronic sinus
disease and psychological
dysfunctioning
were
the only independently
associated factors (adjusted
OR 5.5 and 11.7,
respectively)
Patologie che simulano l’asma
Si possono associare alla
• VCD
• Sindrome da iperventilazione
Asma e peggiorarla
Ricordarle come diagnosi differenziali
• ABPA
• S.Churg Strauss
In asma mal controllata
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