Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
אבחנות החרדה השונות – בעיות והתאמה קלינית לקראת DSM-V שמואל פניג מנהל השירותים האמבולטוריים שלוותה מטרות ההרצאה או מה הבעיה?? • • • • • אי נחת מהקלסיפיקציה הנוכחית – אם הקומורבידיות היא הכלל מה ערך לאבחנה? .אולי במקום לעסוק באבחנה הטיפול צריך להתייחס לסימפטומים ולבעיות "חוצות אבחנה" כמו פחד ,המנעות ,מועקה, מחשבות טורדניות וכו' האם אבחון רב-מימדי נוסף/מחליף לאבחון הקטגוריאלי יעזרו מבחינת אי הנחת? אי נחת מגבולות האבחנה ::נורמלי ,תת-סינדרום וסינדרום .האם יש לגבולות משמעות? אי נחת משמוש היתר באבחנות PTSD -כדוגמא OCDושיוכה לקבוצה חדשה? האם אכן מבטא חשיבה שונה? גבולות האבחנה • "הדבר היחיד שעלינו לפחוד ממנו הוא הפחד עצמו ,אותה אימה ללא שם ,ללא מחשבה ,ללא הצדקה ,המשתקת את המאמצים הנדרשים כדי להפוך את הנסיגה להתקדמות". • לא פסיכיאטר קוגניטיבי-התנהגותי בכנס פתיחה להפרעות חרדה אלא נשיא ארה"ב רוזוולט בנאום ההשבעה שלו ב 04.03.1933כאשר ארצות הברית היתה נתונה במשבר הכלכלי הקשה??? בתולדותיה ובציבור שררה הרגשה של התמוטטות כללית. DIAGNOSTIC THEORYOPTIONS: ETIOLOGY PSYCHOANALYSIS? (G.A.P) GENETICS? NEUROCIRCUTRY? BLACK BOX DEFENSE MECHANISMS? TRANSCRIPTION? NEUROTRANSMISSION? DESCRIPTIVE SYMPTOMS SIGNS DSM-IV ANXIETY DISORDERS Panic disorder With agoraphobia – Without agoraphobia – Agoraphobia without history of Panic Generalized anxiety Specific phobia Social anxiety disorder (social phobia) Post traumatic stress disorder Acute Stress Disorder Obsessive compulsive disorder • • • • • • • • הפרעות נוירוטיות ,תלויות דחק וסומטופורמיות ב 10-ICD • • • • • • • הפרעות חרדה בעתית הפרעות חרדה אחרות הפרעה טורדנית כפייתית תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות הפרעה דיסוציאטיבית (קונברסיבית) הפרעות סומטופורמיות הפרעות נוירוטיות אחרות Correlations of Symptoms Anxiety and depression 0.78 • Anger and depression 0.68 • Anxiety and anger 0.68 • קומורבידיות היא הכלל 58% of MDD also have anxiety • disorders OR of 4 out of 5 of AD to also have • depression Comorbidity is the rule not the • exception Modern Emotional Theory Two dominant general dimensionspositive and negative Negative emotion includes: fear, anger, guilt, and disgust These sub-emotions co-occur very often This is why depressive and anxiety disorders are extensively comorbid • • • • ואולי החלוקה חשובה לטיפול? • • • • • גם כאן נכונה אכזבה טיפולי CBTשכוונו לחרדה הביאו להפחתה בו זמנית בתסמונת הקו-מורבידית (נורטון )2006 כנ"ל לגבי טיפולים תרופתיים האם יש ספציפיות לטיפולים תרופתיים? NRIמול SRI האם השפעת הטיפול היא על האטיולוגיה המשותפת? אפקט לא ספציפי? (קומורבידיות של סרטן ריאה ומחלת לב במקרה של מעשן סיגריות כדוגמא שונה) Subsyndromal States and ”the “Worried Well • • • • • במחקרי GADנבדקים משך של 1-5חודשים ,העדר דאגנות היתר ,ונוכחות 2ולא 3סימפטומים מתלווים לא היו שונים דמוגרפית ומשפחתית מחולים מאובחנים ב .GAD לא ענו לאבחנה גילו סבל ונכות משמעותיים האם אין מקום לטיפול? מה בעידן הרפורמה ואולי נטפל גם ב"נורמלים" הלא מאושרים? שמסתובבים עם מועקה ,מחשבות טורדניות?The Worried Well??? , היכן גבולות הטיפול?? מודל של ווטסון וקלרק לחלוקה לפי מימדים המימד חרדה דיכאון אפקטים שליליים גבוה גבוה אפקטים חיוביים נמוך עוררות יתר גבוה המודל של קאסנו כדוגמה לגישת "הספקטרום" • • • • • • • • רגישות לפרידה סימפטומים דמויי פניקה רגישות לסטרס רגישות לתרופות ולסמים חרדת ציפיה אגורפוביה פוביה ממחלות והיפוכונדריאזיס התגובה ל reassurance מימדים של חרדה חוצי אבחנות • • • • • דאגה מול איום :רצף מיידיות האיום בזמן, במקום ובעוצמה המנעות פניקה כאפיזודה דיסטרס פגיעה בתפקוד Higher-order dimensions of psychopathology Slade and Watson, 2006 identified a • hierarchical three-factor structure as the best fit to 10 common DSM-IV and 11 common ICD-10 mental disorders This structure was characterized by • correlated distress and fear factors (broader internalizing factor) Distress Factor Major Depression Dysthymia GAD PTSD Neurasthenia (Undifferentiated Somatoform Disorder • • • • • Fear Factor social phobia agoraphobia, panic disorder OCD • • • • Dimensionality of Anxiety Disorders Inclusion criteria for all anxiety • disorders specify either a count of the number of key symptoms above which the diagnosis is made and/or duration of symptoms PTSD “No diagnosis in the history of American psychiatry has had a more dramatic and pervasive impact on law and social justice than PTSD” הפך לאחתPTSD התעשיות המשגשגות .בעולם המערבי Alan Stone Saving PTSD from itself • מכל האבחנות הפסיכיאטריות הגחמניות והשגיוניות שמציפות בערבוביה את השדה הפסיכיאטרי העכשווי PTSD אין אחת שיותר חודרת ומתפשטת מאשר Of all faddish postulates that clutter • the contemporary landscape of psychiatry none is more pervasive than posttraumatic stress disordersPaul McHUgh 2007 ”“Top Down vs. Bottom Up • • • • מק-קיו רואה "רעה חולה" בגישה של Top Downהנהוגה באבחון PTSD לחזור לאבחון המקובל של Bottom Upעם שימוש במקורות מידע נוספים ("המקרה של לב השרון") מק-קיו נותן כדוגמא את מספר חיילי ארה"ב שאובחנו כסובלים מ :PTSD:שירתו 3.14מיליון ,מליון אובחנו כסובלים 15 ,שנים אחרי חצי מליון עונים לקריטריונים ,רק 300,000שירתו ביחידות לוחמות המלצה :חזרה "לנרמל" תגובות לדחק ולטראומה הספציפיות של קריטריון A סימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית בדיכאון או בחרדה חברתית בעקבות חשיפה לא נכונה התפשטות האבחנה לכלול מצבי חיים כמו השפלה ,טיפול שיניים וכו Post Traumatic Humiliation Disorder, PTDD הצעה להוריד את קריטריון Aכדי להפריד סיבתיות ולקרוא לתסמונת למשל Phobic Memory Disorderh הספציפיות של האבחנה? • במחקרים רבים הסימפטומים של הפרעה זו מדווחים במחקרים בהקשר לכל אירוע מדאיג/מטריד/שלילי (סימפטומים Bעד .) D • האם העלאת הסף תפתור את הבעיה? או שמדברים במקרים רבים על אבחנה לא ספציפית? • Saving PTSD from itself in DSM-V :• הגדרה מחדש של קריטריון הטראומה the person directly experienced • witnessed (≠was confronted) with an event or events that involved actual or threatened death or serious injury. Saving PTSD from itself in DSM-V Not due to an exacerbation of a pre- • existing mood, anxiety or personality malingering • כך ימנע חלקית שימוש היתר באבחנה הן בקליניקה והן בשדה הפורנזי disorder or to Compulsivity-Impulsivity Dimension This dimension ranges from: • risk avoidant disorders (compulsions • performed to decrease anxiety or perceived threat) Includes: OCD; BDD; and Anorexia • Nervosa Compulsivity-Impulsivity Dimension This dimension ranges to: • Impulsive or risk taking disorders –fails to • appreciate future negative consequences; focuses on immediate pleasure, gratification and short term arousal Includes: sexual compulsions; trichotillomania, • pathological gambling; binge eating and kleptomania, internet addiction; Body Excoriation Disorder, compulsive buying Compulsive-Impulsive Dimension Neurological: Tourette Syndrome, • Sydenham’s Chorea, Autism OCDR’s המשותף ל Obsessions and compulsions Other descriptive symptoms and signs Comorbidity Neurotransmitter-peptide systems Neurocircuitry Family history Genetics Treatment response • • • • • • • • Advantages Ease of diagnosis and screening Enhancing treatment options for OCDRs that are largely ignored Facilitating development of somatic treatments Insurance Funding for research • • • • • מסקנות • הקלסיפיקציה הקטגוריאלית יצרה אשליה נוחה אך אכזבה מבחינת התועלת הטיפולית והובילה לרדידות חשיבתית • הקלסיפיקציה הרב-מימדית לא תרמה משמעותית לטיפול • החידושים בגנטיקה ובהדמיה עדיין רחוקים מיישומים קליניים לסיכום • הנוחיות שבקלסיפיקציה הקטגוריאלית הנוכחית יוצרת אשליה של "אוביקטיביות" ו"מדעיות" וטיפולים "מכווני אבחנה". • מכיוון שאנו רחוקים מקלסיפיקציה אטיולוגית הרי הוספת מימדים נוספים להבנה תורמים להעמקת הידע ושיפור הטיפול. Family History OCD in 10% of relatives OCPD 2x more common in relatives of OCD TS in 10% of relatives who have high risk of OCD BDD-relatives have higher risk for BDD and OCD AN-high rates of AN and OCD in relatives • • • • • Dimensionality of Anxiety Disorders PTSD, taxometric analysis converged on a • dimensional solution that PTSD reflects the upper end of stress–response continuum In social phobia, taxometric analysis • produced evidence of a dimensional latent structure A ‘‘diagnosis of a disorder is an expert • opinion that the disorder is present’’ Kraemer [2007] ICD 10 Overall category of neurotic, stress • related and somatoform disorders OCD and anxiety are separate • subcategories under this heading In DSM OCD is a subcategory of • Anxiety disorders Somatic Treatments OCD-SSRIs, Clomipramine, antipsychotics, neurosurgery, DBS OCPD-none TS-anti-psychotics, DBS TMM –not SSRIs ? Clomipramine BN-SSRI; BED-?SSRI; ?Tomipramine ICD-???? SSRI SUD-??? SSRI • • • • • • • Possible Candidates for OCDRs OCD OCPD TS PANDAS Trichotillomania BDD Autism • • • • • • • Eating disorders Huntingdon's Chorea Parkinson Schizo-0bsessive Impulse control disorders • • • • • Behavioral Addictions Include: Pathological gambling; • pyromania; kleptomania;;; compulsive sexual behaviors, Decision to classify with impulse • control behaviors with which they share altered neurocircuitry Major Depression 0.81/ 0.81/ 0.80 0.80 Dysthymia Posttraumatic Stress Disorder Generalized Anxiety Disorder 0.83/ 0.69 Distress 0.94/ 0.88 0.85/ 0.85 0.75 Neurasthenia Internalizing Social Phobia Panic Disorder 0.82/ 0.80 0.83/ 0.70 0.83/ Agoraphobia Obsessive Compulsive Disorder Fear 0.90 0.93/ 0.99 0.78/ 0.65/ 0.73 0.61 Alcohol Dependence 0.72/ 0.80 Drug Dependence 0.70/ 0.71 Externalizing Conclusions Descriptive diagnosis is a convenient • but very limited tool Neurocircuitry and genetics are still • fanciful Endophenotypic diagnosis is an • interesting idea but has yet to prove itself Conclusions Descriptive diagnosis is a convenient • but very limited tool Neurocircuitry and genetics are still • fanciful Endophenotypic diagnosis is an • interesting idea but has yet to prove itself Conclusions Descriptive diagnosis is a convenient • but very limited tool Neurocircuitry and genetics are still • fanciful Endophenotypic diagnosis is an • interesting idea but has yet to prove itself