Download Dolor abdominal

Peritoneo
Es la membrana
que recubre la cavidad abdominal
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RETROPERITONEAL
Dolor abdominal
El dolor abdominal es una síntoma inespecífico
de múltiples procesos que si bien suele ser
originado por causas intraabdominales, también
puede ser provocado por procesos
extraabdominales o por enfermedades
sistémicas
Dolor abdominal
 Es la causa más frecuente de consulta que hace
acudir a los pacientes a un servicio de urgencias
Dada la gran diversidad de entidades clínicas,
presenta características inespecíficas y en
Ocasiones es difícil realizar un diagnóstico certero
Lo mas importante es reconocer aquellos
procesos que precisen un Tx. Médico o
Quirúrgico
Dolor abdominal
Duración
 Agudo: menos de una semana de duración
 Crónico:> 6meses
 Subagudo: no urgente, con poca
sintomatología
Tipos de Dolor Abdominal
 Dolor Visceral: es de carácter poco definido,
mal localizado:
 Medial: Compromiso de vísceras peritoneales
 Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales
Tipos de Dolor Abdominal
Dolor Somático: sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden
por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio.
Agudo bien localizado, que se ubica en
relación a la víscera afectada, es agravado
por el movimiento y se acompaña de
contractura muscular
Tipos de Dolor Abdominal
 Dolor Referido: es producido por
compromiso de las ramas nerviosas descendentes
de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del
diafragma. Ej.: dolor del ángulo superior de la
escápula derecha en un cuadro de colecistitis
aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso
de pancreatitis
Dolor originado fuera del
Abdomen
Dolor referido: sigue el trayecto de los
nervios
Dolor de origen metabólico: causado por
uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
Dolor neurógeno: producido por
compromiso medular y radicular
Dolor psicógeno: es aquél en el cual el
paciente somatiza el dolor
Características del Dolor
 Cólico: dolor producido en víscera hueca por contracción
intensa de la víscera
 Urente: se produce por irritación de mucosa, de esófago,
estómago o duodeno
 Gravativo: dolor tipo presión, pesadez por distensión
progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque
también lo presentan los órganos huecos
 Penetrante: se presenta en víscera hueca, por compromiso
de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada
puñalada Dieulafoy
Ubicación del Dolor Abdominal
Localización
Epigastrio
Mesogastrio
Hipogastrio
Órgano
Irrigación
Estómago-Duodeno
Vías Biliares
Páncreas - Bazo
Tronco Celiaco
Yeyuno - Ileón
Apéndice
Colon derecho
Arteria
Mesentérica
Superior
Colon Izquierdo
Arteria
Mesentérica
Inferior
Escala Analógica Visual (EVA)
Abordaje válido para medir el dolor y
conceptualmente es muy similar a la escala numérica
EVA: consiste en una línea de 10 cm. con un extremo
marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el
peor dolor imaginable”
El paciente marca en la línea el punto que mejor
describe la intensidad de su dolor.
La longitud de la línea del paciente es la medida y se
registra en milímetros
Escala verbal numérica (EVN)
0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»)
EVN tiene una muy buena correlación con EVA,
con una menor incidencia de no respondedores (2
% frente a 11%)
Probablemente es la escala de mayor utilidad en el
paciente crítico
Abdomen agudo
Se entiende por abdomen agudo a todo
proceso patológico intraabdominal, de
reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusión sistémica y requiere
de un rápido diagnóstico y tratamiento
FISIOPATOGENIA
Aparece infiltración de fagocitos, que
engloban las bacterias y los polímeros de fibrina.
Los neutrófilos no retornan a la circulación
sistémica y al morir liberan enzimas como la
elastasa y la colagenasa
Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las
enzimas liberadas por los neutrófilos. Sin embargo,
este mecanismo no es suficiente en la cavidad
peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el
daño celular
Respuesta peritoneal: lesión
celular e infección
El daño celular estimula a las células
gigantes con liberación de sustancias vaso
activas y aumento de la permeabilidad vascular
Esto ocasiona entrada de fibrinógeno a la
cavidad, que bajo la acción de la tromboplastina
liberada del tejido lesionado, activa la trombina y
favorece la polimerización de la fibrina que se
deposita dentro del abdomen
Causas de dolor abdominal agudo
según su frecuencia
Dolor abdominal no específico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstrucción de intestino delgado
Patología ginecológica aguda
Pancreatitis aguda
Cólico renal
Ulcera péptica perforada
Cáncer
Enfermedad diverticular
Otras
PERITONITIS
SÍNTOMAS y SIGNOS: se caracteriza por dolor
intenso en el abdomen, vómitos y falta de
emisión de heces y gases.
El paciente está febril, decaído, angustiado y pálido. En
algunos casos, el pulso se acelera.
La pared del abdomen aparece dura y dolorosa.
En casos de peritonitis localizada, el foco del dolor depende
del órgano causal (por ejemplo, abajo y a la
derecha del abdomen, si es la complicación propia de una
apendicitis).
Patologías mas frecuentes según la
localización
Cuadrante superior
derecho
Colecistitis aguda
Ulcera duodenal
perforada
Pancreatitis aguda
Hepatomegalia
congestiva aguda
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Apéndice retrocecal
Neumonía reacción
pleural
Epigastrio
Cuadrante superior
izquierdo
Ulcus péptico
Esofagitis
Perforación
gástrica
IAM
Pancreatitis aguda
Neumonía con
reacción pleural
Rotura de Bazo
Ulcera gástrica
perforada
Pancreatitis aguda
Perforación de colon
Neumonía con reacción
pleural
Pielonefritis aguda
IAM
Cólico nefrítico
Patologías mas frecuentes según la
localización
Central
Cuadrante inferior
(periumbilical)
derecho
Obstrucción
intestinal
Salpingitis aguda
Pancreatitis aguda
Trombosis
Mesent.
Hernia
estrangulada
Aneurisma aórtico
complicado
Diverticulitis
aguda
Apendicitis
Salpingitis aguda
Rotura de folículo
Embarazo ectópico
roto
Quiste ovárico
complic.
Adenitis mesentérica
Hernia inguinal
estrangulada
Ileitis regional
Ciego perforado
Cuadrante inferior
izquierdo
Divertculitis sigmoidea
Salpingitis aguda
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico complic.
Absceso de psoas
Cálculo ureteral
Epididimitis
Torsión de testículo
Pielonefritis
Hidronefrosis
Colitis isquémica
Retención urinaria
Síntomas y Signos
 Vómitos: tipo (bilioso, fecaloideo) y la relación del vómito
con el dolor ( aparece rápidamente en la estrangulación y es
más tardío en la oclusión, alivia el dolor en las retenciones
gástricas
 Cambios en el ritmo intestinal. Falta de emisión de
Gases
 Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos
 Ictericia, coluria , fiebre
Examen Físico
Inspección del abdomen: movilidad espontánea
de la pared abdominal y con los movimientos
respiratorios (irritación peritoneal se produce
inmovilidad durante la respiración , con respiración
superficial)
Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores,
la simetría abdominal , masas protuberantes y si existe
distensión abdominal.
Examen Físico
Inspección del abdomen: Circulación colateral.
Equimosis periumbilical (signo de Cullen ) y en
flancos (signo de Grey - Turner)
Otros signos clásicos como el " nódulo de la
hermana María José" que es una masa en región
umbilical y representa una metástasis cutánea de un
adenocarcinoma intraabdominal
Examen Físico
Auscultación: debe realizarse durante unos 2
minutos. En un peristaltismo normal se escucha
ruido intestinal cada 1 a 3 minutos
Valorar la existencia de soplos intraabdominales
(característicos de aneurismas aórticos)
AUSCULTACIÓN
Ausencia de ruidos
por 2 a 3 min.
confirma Íleo Paralítico
secundario a Peritonitis
Metálicos en Oclusión Intestinal
PALPACIÓN
Búsqueda de signos:
Psoas, Murphy,
Blumberg y Guineau de Mussy
Obturador, Rovsing
Maniobra de Sanmartino
Till Test
(Ortostatismo)
Tacto rectal
(Melena, Fecaloma)
PERCUSIÓN
Pérdida de la matidez hepática
Perforación de víscera hueca
Seudo matidez: mayores constipados
con abundante materia fecal
ANALÍTICA QUÍMICA
 Hemograma
 Ionograma
 Creatinina y Uremia sérica
 Amilasemia
 Glucemia
 Transaminasemia: AST/ALT
 Fosfatasa alcalina/δGT
 PCR
 Orina completa
Mejora 10% la posibilidad diagnóstica
Recuento de Blancos
Leucocitosis
Baja sensibilidad y especificidad para
apendicitis
RADIOLOGÍA
Rx. Tórax (posteroanterior/lateral)
Orienta hacia patología abdominal determinada:
• evalúa diafragma en derrame pleural
• en los abscesos subfrénicos
• en Colecistitis Aguda
• derrame pleural izquierdo en la Pancreatitis
aguda
• descarta procesos pleuropulmonares
neumonía, neumotórax
RADIOLOGÍA
Rx. de abdomen simple de pie y
en decúbito:
Sombra de Psoas
Patrón aéreo intestinal
Aire ectópico
Líquido libre intraperitoneal
No es beneficiosa
50% anormal
Ecografía Abdominal
Sensibilidad
93%
Especificidad
91%
Tomografía Axial Computada
TAC ABDOMINAL
Dos indicaciones precisa
 Disección de Aneurisma de Aorta Abdominal
 Pancreatitis Aguda con criterios de gravedad
 Menos frecuentes: Diverticulitis, Isquemia
Mesentérica, Apendicitis
 Colecciones abdominales
Punción abdominal
Debe efectuarse en paciente politraumatizado con
clínica de “shock hipovolémico” ,sin que se pueda
determinar el origen de la pérdida hemática.
Si la punción es roja (sangre que no coagula) debe
realizarse laparotomía urgente
Si el fisicoquímico informa líquido sanguinolento,
requiere observación con control de hematocrito cada
2 – 4 hrs. y debe efectuarse Ecografía o TAC
Abdominal
Videolaparoscopia
Manejo del Abdomen Agudo








Sonda Nasogástrica
Sonda vesical
Cateterismo Venoso: medir la presión venosa central y
administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
Antibioticoterapia de amplio espectro
Control seriado del examen físico del abdomen por un
mismo equipo médico quirúrgico
Control seriado de las funciones vitales
Una vez compensado el paciente proceder a realizar los
exámenes auxiliares
Laparotomía…………
Por qué no debemos calmar el
dolor desde el principio?
 Sino no conocemos la causa del dolor, no debemos
calmarlo
 Única forma que tenemos de conocer la evolución
del proceso, es según cómo va cambiando el dolor.
 Única forma que tenemos de "que nos hablen los
órganos del abdomen " es seguir la evolución del
dolor.
No analgesia, hasta la exactitud de la causa
Síndrome Compartimental
Abdominal
Presión intraabdominal es el estado de
presión que hay en la cavidad abdominal.
En condiciones fisiológicas normales su valor normal
es cero, aunque, puede sufrir ligeros aumentos
en situaciones como la defecación, tos o vómitos.
Hipertensión intraabdominal: cuando la presión
es > 12 mmHg.
Síndrome Compartimental
Abdominal
A la Hipertensión intraabdominal se la
clasifica en:
• Grado I: 12-15 mmHg
• Grado II: 16-20 mmHg
• Grado III: 21-25 mmHg
• Grado IV: > 25 mmHg
Síndrome Compartimental
Abdominal
Se evidencia cuando la presión intraabdominal se
eleva > 20 mmHg y está asociada a disfunción de
órganos, afectando el funcionamiento del cerebro,
corazón, pulmón, riñon e intestino.
La hipertensión intraabdominal se presenta en el 35%
de los pacientes en UCI y el
Síndrome compartimental abdominal en el 5%
La mortalidad en estos pacientes es de 35,3% cuando
el lactato sérico es > de 4 mmol/1
Alto riesgo de Hipertensión
Intraabdominal y Síndrome
Compartimental Abdominal
Pacientes con trauma abdominal abierto o
cerrado
Pacientes que requieren resucitación con altos
volúmenes de fluidos (pancreatitis aguda, shock
séptico, trauma, quemaduras severas)
Pacientes con contenido intraluminal
incrementado (gastroparesia, íleo).
Alto riesgo de Hipertensión
Intraabdominal y Síndrome
Compartimental Abdominal
Pacientes con contenido intraabdominal
incrementado (hemoperitoneo o neumoperitoneo,
ascitis o disfunción hepática), o que cursan con
complicaciones postquirúrgicas.
Complicaciones
• Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio
hidroelectrolítico
• Malnutrición
• Insuficiencia renal
• Alteraciones cardiovasculares
• Insuficiencia hepática
• Disfunción orgánica múltiple