Download 6.- PARES III y IV

Tercer par: o motor ocular común
• Conduce nervios
motores autónomos
para pupila y cuerpo
ciliar.
• Así como inervar a 4
de los 6 músculos
extrínsecos del ojo.
¿Cuáles son esos 4 ?
Núcleos.
• Motor de sus nombre.
Conjunto de
subnúcleos
destinados a cada
músculo.
• Destaca : núcleo
parasimpático de
Edinger Westphal.
• Origen
Mesencefálico.
Su trayecto es relativamente corto toda vez que su
dirección es anterior y horizontal a partir del mes encéfalo.
• En su trayecto los
haces nerviosos
para cada músculo
en viajan como un
solo haz, que
atraviesa el seno
cavernoso y entra a
la órbita a través de
la hendidura
esfenoidal.
En resumen oculomotor:
1. Motilidad extrínseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares (III,IV,VI)
2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno,
situación, tamaño, simetría, hippus
pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodación y
convergencia.
• Nos núcleos
particulares de
cada nervio se
representan,
como sustancia
gris –entre la
blanca- del
mesencefalo.
• Son directos
ipsilaterales: los
haces que parten
de los núcleos
Dorsal,
Intermedio y
Ventral.
• Son Cruzados los
haces que salen
de los subnúcleos:
Medial y Central.
• El Subnúcleo
central y el mas
superior o de
Edinger Wetsphal
son únicos y
entregan fibras
para ambos
nervios
(proyección
bilateral.)
Ahora bien la relación entre núcleos-nerviomúsculo se resumen de la siguiente
manera.
Subnúcleos
Nervio-Músculo
Acción
primaria
Acción
secundaria
Medial
Recto superior
contralateral.
Mirar arriba
Central
Elevador del
párpado bilateral.
Abrir y cerrar
Párpados.
Dorsal
Recto inferior
homolateral.
Mirar abajo
Extorsión
Intermedio
Oblicuo inferior
homolateral.
Mirada arriba
Abducción y
extorsión
Ventral
Recto medial
homolateral.
Aducción
Ninguna
Edinger Westphal
Constrictor de la
pupila y ciliar
MidriasisMiosis
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Cuestionario Light
• ¿ Qué ojo de la
presente imagen está
afectado y qué par
está involucrado.?
• ¿ Qué es
Anisometropía?
• ¿ Qué es ptosis ?
• ¿Qué es Ptosis
aislada y Asociada?
• Di una causa de ptosis de origen
muscular.
• Di dos causas de ptosis de origen
papebral.
• ¿ Qúe es ofltalmoplejía?
• ¿ Qué es oftalmoplejía externa?
• ¿ Qué significa nistagmo?
• Di la diferencia entre parálisis muscular
aislada y acompañante.
Bases fisiológicas para analizar la
función pupilar
La movilidad pupilar.
Midriasis vs miosis
•
Pupila normal: 2-6 mm.
Pupila midriasis: 6 mm (hasta 8 o 10 mm).
Pupila miosis: 2-0,5 mm.
MIDRIASIS
Estimulación simpática + inhibición
parasimpática.
•
Etimol.: Disocoria
Pupila de Argyll Robertson
Poco frecuente : una forma de sífilis terciaria.
- Función visual intacta.
*Pupilas irregulares, asimétricas.
*Reacción fotomotora disminuida.
*Reacción normal a la convergencia
*Atrofia de iris variable.
¿Qué es el síndrome de Parinaud?
• Parálisis parasimpática supranuclear
componente del síndrome dorsal del
cerebro medio:
* anisocoria con midriasis bilateral asimétrica
* arreflexia fotomotora
* miosis)
* parálisis de la mirada vertical.
Pupila de Adie: Afectación pupilar idiopática benigna.
+ en mujeres / 20 y 40 años.
+ frecuentemente unilateral
• Sindrome de Holmes-Adie o Pupila Tónica de Adie
Afección neuronal parasimpática del ganglio ciliar
( músculo esfinter pupilar y ciliar del cristalino.)
Características:
pupila en semimidriasis o midriasis
 fotomotor directo disminuido o abolido.
Otros síntomas pueden incluir hipermetropía,
y debido a la parálisis acomodativa con fotofobia
Sinónimos del Síndrome de Claude Bernard
Horner o Síndrome de Horner o Parálisis
Oculosimpática
Lesión del nervio
simpático de la cara
• miosis,
• ptosis,
• enoftalmos y
anhidrosis.
Puede agregarse además
inyección conjuntival
(ojo rojo)
• Heterocromía
como
acompañante de
un Claude Bernard
Horner congénito,
III puro motor
Depende del comando y dirección
solicitada.
Volvamos a los músculos oculares:
Panorámica y premisa:
• El hecho de que los
subnúcleos den origen
a cada músculo, y
algunos sean bilaterales
son la explicación del
por que puede haber
parálisis NO completa
del III par sino hasta de
músculos aislados.
Función particular de cada nervio.
El vértice de la cavidad
orbitaria en donde se
encuentran los
agujeros: óptico y
hendidura esfenoidal
son sitios lesionales
en fracturas de la
órbita.
Involucran las Ramas
del III, IV, VI y I del V.
• Movilidad ocular.
Aplicar las acciones
particulares de
cada músculo
incluso algunas
combinaciones
posibles de
acciones
musculares de los
otros dos nervios
IV y VI
Vean la diferencia entre lesión nuclear
( mesencéfalo lateral)
• En donde se afectarían los 5 o 6 súbnúcleos. Y
aunque resulte en principio complejo, habría que
recordar como algunos de aquellos son 3
homolaterales ; dos únicos y bilaterales y uno
cruzado.
• Este Sitio lesional produciría: Homolateralmente:
NO mirar abajo y adentro y pupila dilatada y fija.
Sin ptosis.
• Y Contralateralmente: NO mirar arriba unicamente.
Resto de las funciones Intactas.
Mientras que una lesión ya del trayecto nervioso o
infranuclear involucrará fibras de los homolatarales, y las
cruzadas así como la rama vegetativa motora.
• Cambios homolaterales: Ptosis, midriasis fija,y
NO mirar adentro,arriba y abajo.
• Cambios contralerales: TODO NORMAL.
• El mensaje quizá se
puede resumir en lo
siguiente:
• “Por mas evidente que
sea una parálisis en un
ojo, se debe explorar
muy bien el
contralateral”
• “Si hay cambios
bilaterales simultáneos
de ambos ojos, la lesión
es Central o núclear”
• La función de los músculos oculares es
la suma de la acción de los 3 nervios
involucrados. ( III-IV y VI )
•
Recuerden las causas de
lesiones nucleares,
supranucleares e
infranucleares.
• PAUSA para cambiar
de nervio.
IV Nervio.
Patético o
Troclear.
Inerva al músculo
oblicuo superior
del ojo.
Su núcleo se ubica también en el
mesencéfalo, en su tegmento o techo.
• A nivel del colículo
inferior.
• Al igual que otros
núcleos, es bilateral
cercano a la línea media
y a los conductos
hidraúlicos
cefalorraquídeos, en éste
caso rodea al acueducto
de Silvio en un giro
posterior
Es el más pequeño de los nervios, inerva
solo al oblicuo superior
• Además es el
único nervio
nominal que se
cruza por
completo.
• Esto hace mas
específica y
cuidadosa la
interpretación y la
localización
lesional.
Recuerden que el oblicuo superior
intorsiona al ojo hacia abajo y lo dirige un
poco hacia afuera.
• Por lo tanto su lesión dirigirá el ojo un poco
hacia arriba y afuera , por lo tanto condiciona
diplopía que se modifica al inclinar la cabeza
hacia el lado contrario al afectado.
• Una alteración en éste par, también puede ser central. En cuyo
caso la lesión estaría en el lado contrario del Mesencéfalo.
A ver si si.
• La lesión de
trayecto del nervio o
infranuclear -ya una
vez decusadopuede
acompañarse de
lesión conjunta a
otro par oculomotor
y obliga a
exploración
minuciosa.
Cambios
pupilares:
• Reflejos: Fo____
Ci_____
Con____
• Disocorias…
• Hippus…
Pal_____
Aco_____
Ideo____