Download Caso Clínico Interesante. - Medicina Interna de El Salvador

CASO CLÍNICO
INTERESANTE.
Dra. Brenda Benitez.
Identificación.
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Paciente: A.E.V.C.
Expediente: 88966
Sexo: masculino.
Edad: 20 años.
Domicilio: Ciudad Delgado.
Ocupación: Estudiante Universitario (Licenciatura en
Administración de empresas)
Fecha de consulta: 25 agosto de 2013.
Cx: “el dolor de cuello”.
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Paciente masculino de 20 años de edad quien
consulta con historia de mas o menos cuatro días, de
que posterior a ejercicio físico, inicia dolor torácico
anterior en región precordial, de moderada
intensidad, no irradiado, el cual se exacerba a la
inspiración profunda y no mejora a posiciones
antálgicas; por lo que se automedica con
metocarbamol 1 tableta vía oral cada 8 hr e
Ibuprofeno 400mg vía oral cada 8 hr con lo que
obtuvo mejoría del cuadro.
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Paciente manifiesta, que dos días previo a la
consulta, inicia dolor a nivel de cuello el cual se
exacerba a los movimientos pero que no los limita,
notando posteriormente aumento de diámetro de
dicha región, sin observar mejora con analgésico
decide consultar a este centro hospitalario.
Primera vez del cuadro. Niega dificultad
respiratoria, fiebre, tos u otra sintomatología.
Antecedentes personales.
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No antecedentes médicos previos.
Ingreso hospitalario por gastroenteritis aguda a la
edad de 7 años.
No antecedentes alérgicos.
No cirugías previas.
No tabaquismo, etilismo, ni uso de drogas.
Examen físico.
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Presión arterial: 100/60 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 72 lat/min.
Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min.
Temperatura: 37° C.
Sat O2: 98% al 21%.
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Cabeza: Normocraneo, no masas visibles ni
palpables, no depresiones óseas.
Ojos: pupilas reactivas a la luz y a la acomodación,
conjuntivas sin palidez.
Nariz: tabique en la línea media, no aleteo nasal,
no presencia de rinorrea hialina.
Boca: mucosa oral húmeda, no hiperemia faríngea
ni hipertrofia amigdalar, no se observan exudados.
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Cuello: se observa simétrico, aumento diámetro
bilateral, a la palpación hay presencia de
crepitación en regiones supraclaviculares que se
extiende a zonas retroauriculares, con dolor de leve
intensidad. No se auscultan soplos carotideos.
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Tórax: buena expansión costal, simétrico, no se
observan depresiones, tirajes intercostales ni
subcostales, ambos hemitórax con frémito táctil
presente, resonancia a la percusión, a la
auscultación, murmullo vesicular presente, sin ruidos
adventicios.
Ritmo cardiaco regular, no se auscultaban soplos.
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Abdomen: plano, simétrico, no cicatrices visuales,
peristaltismo presente, blando y depresible a la
palpación profunda, no dolor, no masas ni
visceromegalia.
Extremidades: simétricas, no edemas o cicatrices
visibles, tono conservado.
Hemodinámico: llenado capilar espontaneo, no
frialdad distal.
Hematología.
Hb.
15.9 gr/dl
Ht.
46.4%
VCM
90.4
HCM
31
Leucocitos
7,200 x mm c
Neutroflos
66%
Linfocitos
25.3%
Plaquetas
219,000 x mm c
Radiografía de Tórax.
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Proyección posteroanterior.
Normoinspirada, tráquea en la línea media, botón
aórtico sin prominencias, no se observa acentuación
de trama vascular, no radiopacidades. Se observa
imagen radiolúcida que se extiende inferior a
bifurcación de bronquios, la cual delimita la silueta
cardiaca. No se observa neumotórax, ángulos costo
y cardiofrénicos conservados, presencia de gas
bajo tejidos blandos en región supraclavicular.
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Proyección Lateral.
Los compartimentos del mediastino anterosuperior,
medio y posterior sin anormalidades.
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Rx. Cuello.
Presencia de gas bajo tejidos blandos que se
extiende de cuello anterior y posterior a región
superior de tórax.
Análisis.
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Paciente joven, delgado sin patología de base
aparente, sin historia de consumo de drogas o
traumatismo, con dolor torácico que resuelve y
posterior desencadenamiento de dolor cervical,
evidenciándose presencia de enfisema subcutáneo
en dicha zona, e imagen radiolúcida que refuerza
la región pericardica, por lo que se inicia estudio
descartar es neumomediastino vrs neumopericardio.
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Impresión Dx:
Enfisema subcutáneo cervical.
Sospecha de Neumomediastino.
Plan:
Analgesia.
Reposo relativo.
TAC Torácico.
Oxigenoterapia idealmente.
T.A.C. Tórax.
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Aire de localización anormal, en el mediastino,
hallazgos compatibles con neumomediastino.
También se observa aire en tejidos blandos
profundos de la base del cuello, las regiones
torácicas y axilares anteriores y en menor grado
espalda superior. No evidencia de imágenes
pulmonares de neumotórax.
T.A.C. Tórax.
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Conclusión:
Enfisema subcutáneo de la región basal de cuello,
pared torácica anterior, región axilar y en menor
proporción espalda superior.
Enfisema mediastinal.
NEUMOMEDIASTINO.
Neumomediastino.
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El neumomediastino es la presencia de aire u otro
gas libre en el espacio mediastínico.
Clasificación.
Espontáneo (SPM).
 Traumático.
Traumatismo cerrado o penetrante.
Lesión iatrogénica.
Algunos autores también distinguen entre
 Primario.
 Secundario, debido a enfermedades pulmonares
subyacentes como fibrosis quística o asma.
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Anatomía.
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El mediastino es la región anatómica situada entre
los dos pulmones.
Sus límites son los siguientes:
Compartimentos.
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Mediastino anterior: tráquea, arco aórtico y sus
grandes vasos, venas innominadas.
Mediastino medio: corazón, pericardio, ganglios
linfáticos, hilios pulmonares, vena cava superior,
nervios frénicos y vagos.
Mediastino posterior: esófago, aorta descendente,
vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos,
nervios vagos.
Neumomediastino.
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Descrito por Louis Hamman en 1939.
Poco frecuente.
Generalmente benigna.
Autolimitada.
Afectar a pacientes jóvenes. Más de 75% de los
casos informados son hombres con un promedio de
edad de 20 años
Epidemiologia.
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Incidencia 1 en 800 a 1 en 42000 adultos y
pacientes pediátricos recibidos en el hospital.
Es más común en recién nacidos, secundario a
maniobras de resucitación cardiopulmonar.
Pico inicial en la infancia tardía y niñez temprana,
debido a la alta prevalencia de infecciones
respiratorias.
Segundo pico de prevalencia durante la
adolescencia, especialmente en varones altos y
delgados.
Patogenia.
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Se basa en un aumento de la presión intraalveolar
que favorecería la ruptura de los alvéolos
terminales, escapando el aire y disecando el
espacio intersticial perivascular con salida hacia el
mediastino.
Etiología.
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Esfuerzo fisiológico (tos, defecación, parto, etc.)
Enfermedades agudas respiratorias.
Asma bronquial.
EPOC.
Traumatismos torácicos.
Neumotórax .
Rotura traqueal
Ruptura esofágica
Inhalación excesiva de drogas ilícitas.
Cuadro clínico.
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Dolor torácico 25 y 90 %
Disnea 25%
Disfagia 10 al 40%.
Tos.
Enfisema subcutáneo.
Examen físico.
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Normal en el 30 % de los casos.
Enfisema subcutáneo.
Pulso paradójico.
Signo de Hamman. 50 – 80%.
Procedimientos diagnósticos.
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Están dirigidos a demostrar la existencia de la
lesión y a precisar sus características morfológicas
macroscópicas e histológicas.
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Radiografía de tórax.
Los signos radiográficos que debemos identificar
son:
a) Aire separando estructuras.
b) Acumulación de gas subesternal, pericardio y el
Signo de la V de Naclerio.
c) Otros.
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TAC. Es el método de elección, pues precisa con
gran seguridad las características morfológicas de
las lesiones. Por su mayor sensibilidad puede
detectar alteraciones inaparentes en la radiografía
simple.
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Resonancia Magnética: permite el estudio en un
plano sagital y tiene buen rendimiento en el estudio
de estructuras vasculares, sin necesidad de medio
de contraste.
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Mediastinoscopia. Consiste en el examen del
mediastino anterosuperior a través de una incisión
supraesternal y en una exploración de todas las
zonas hasta la región subcarinal mediante el uso
del mediastinoscopio. Tiene el propósito de obtener
muestras de tejido para estudio histológico.
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Esofagografía con contraste hidrosoluble habría
que realizarla si se sospecha rotura esofágica.
Ecografía de tórax ayuda a apoyar el diagnóstico
de neumomediastino, visualizándose una “brecha
de aire", que hace interfaz ecogénico por delante
del corazón y dificulta la visión de las estructuras
cardiacas.
Tratamiento.
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Depende de si presenta o no complicaciones.
Puede ser manejado conservadoramente con
analgésicos, y evitar maniobras que incrementen la
presión pulmonr.
Mediatinostomia puede ser realizado para drenar
el PM.
Diagnósticos diferenciales.
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Ruptura espontánea del esófago (Síndrome de
Boerhaave).
Pericarditis.
Pronóstico.
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El pronóstico de neumomediastino empeora en caso
de existir neumotórax y si el paciente presenta
enfermedad pulmonar subyacente.
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GRACIAS POR SU
ATENCION.