Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Clinical Tracer 12 พฤษภาคม 2553 1 JOURNEY & TRACER DESTINATION CHALLANGES CONTEXT BEGIN THE JOURNEY RECORD CHEER & SHARE ภาพใหญ่ของการจัดการองค์กร VISION MISSION GOAL BRAND / STRATEGY ศูนย์ ต่างๆ กลุ่มผู้ป่วยต่ างๆ ระบบงานต่ างๆ TRACER & ORG. SUCCESS VISION MISSION GOAL BRAND / STRATEGY ศูนย์ ต่างๆ กลุ่มผู้ป่วยต่ างๆ ระบบงานต่ างๆ TRACER TRACER TRACER สรพ. Clinical Tracer คืออะไร • คือการติดตามประเมินคุณภาพสภาวะทางคลินิกในแง่มมุ ต่างๆ ได้แก่ – กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (Patient Care Process) – กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process) – องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ • สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็ น – – – – – โรค หัตถการ ปัญหาสุขภาพ กลุ่มเป้ าหมาย Lab, x-ray เป็ น process tracer 5 Clinical Tracer มีประโยชน์ อย่างไร • • • • • เป็ นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน เชิญชวนผูป้ ระกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ นาไปสู่ Clinical CQI แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทาให้ มองได้ความสมบูรณ์ขนึ้ 6 Thai HA Clinical Tracer • เป็ นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผูป้ ่ วย คู่กบั ระบบ • เน้ นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล • จุดมุง่ หมายทัง้ – เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทาได้ดีแล้ว – หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่ อง • เน้ นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน • นา Core Value & Concept ที่สาคัญมาใช้ เช่น – – – – Focus on Results Management by Fact Evidence-based Practice Patient Focus 7 Clinical Tracer เป็ นหน้ าที่ของใคร • เป็ นหน้ าที่ของผูท้ ี่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลสภาวะ ทางคลินิกนัน้ • อาจเรียกว่าเป็ น Clinical QI Team หรือ Patient Care Team ซึ่ง Clinical Lead Team จะช่วยดูในภาพรวมของ การ trace quality ในสาขานัน้ • ใน รพ.ขนาดเล็ก อาจเป็ นหน้ าที่ของ Clinical Lead Team/Patient Care Team (ตามแต่ รพ.จะเรียก) 8 จะเลือกประเด็นอย่างไร จานวนเท่าไร • อาจจะเริ่มด้วยทีมที่ทางานร่วมกัน หรือเลือกด้วยสภาวะทางคลินิกก่อน ก็ได้ • สภาวะทางคลินิกที่เลือกขึน้ มา ควรเป็ นเรื่องที่ทีมมีความเข้าใจดี และมี ความสาคัญพอสมควร – เป็ นสิ่งที่ทีมทาได้ดี หรือ – เป็ นสิ่งที่มีความเสี่ยงสูง หรือ – เป็ นสิ่งที่มีโอกาสพัฒนาอีกมาก : ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยือ้ • เมื่อทาเสร็จแล้ว ให้ถามว่ามีเรื่องอะไรที่สาคัญกว่าเรื่องที่ทาไปแล้วอีก บ้าง เพื่อคัดเลือกเรื่องเหล่านัน้ มาทาต่อ ถ้าไม่มีกเ็ ลือกเรื่องที่มี ความสาคัญรองลงมา • จานวนเรื่องเป็ นเรื่องที่ต้องพิจารณาความสมดุลของประโยชน์ (ครอบคลุมผูป้ ่ วยและมุมมองคุณภาพ) กับภาระงาน 9 จะมีวิธีเลือกเรื่องที่จะทา Clinical Tracer อย่างไร • เรื่องที่ทาต้องเป็ นเรื่องที่ทีมงานให้ความสาคัญ • ถ้าเร่ิ มทา Clinical Tracer ใหม่ ๆ เลือกทาโรคที่พฒ ั นาการดูแลได้ดี แล้วระดับนึ งก่อน เช่น มี CQI , มีการพัฒนารูปแบบต่าง ๆ ในการ ดูแลผูป้ ่ วยที่ดีพอสมควรก่อน จะเขียนได้เข้าใจง่ายกว่า • เรื่องต่อ ๆ ไป ค่อย เอาเรื่องที่ท้าทาย เป็ นโรคฉุกเฉิน , โรคเรือ้ รัง ซับซ้อน โรคที่ยงั เกิดผลลัพธ์ในการรักษาที่ไม่ดี เพราะพอเริ่ม วางแผนที่จะทาก็จะเห็นโอกาสพัฒนาที่จดุ ต่าง ๆ มากมาย เหมือน เป็ นการ Plot เรื่อง แล้วไปกากับการแสดงตามที่ Plot ไว้ ติดตาม ผลลัพธ์ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผูป้ ่ วยได้ดีขึน้ ครอบคลุมความเสี่ยง ณ จุดให้บริการมากขึน้ Step ของการทา clinical tracer 1. พิจารณาบริบทของ Tracer 2. ประเด็นสาคัญ 3. เป้ าหมายและเครือ่ งชี้วดั 4. ตามรอยคุณภาพ • คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ระบบงานที่เกี่ยวข้อง 5. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง 11 1. พิจารณาบริบทของ Tracer • What: บริบทในที่นี้คือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่ง สัมพันธ์กบั รพ. และกลุ่มผูร้ บั บริการของ รพ. • Why: การพิจารณาบริบททาให้เห็นประเด็นสาคัญของ tracer ได้ชดั เจนขึน้ • How: 12 1. พิจารณาบริบทของ Tracer • How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้ – ลักษณะสาคัญของ tracer โดยสรุป – สาเหตุที่ tracer นี้ มีความสาคัญสาหรับโรงพยาบาล / ปริมาณผูป้ ่ วย – ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้ – ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี – ความสัมพันธ์กบั สถานบริการสาธารณสุขอื่น – ลักษณะของกลุ่มผูร้ บั บริการและความต้องการของ ผูร้ บั บริการ 13 Retinopathy of Prematurity (ROP): Context 14 Total Knee Replacement: Context 15 Open heart surgery and anesthesia ผูป้ ่ วยโรคหัวใจที่มารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์มจี านวน เพิ่มขึน้ เรื่อยๆ (ระบุสถิติ) ทาให้โรงพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพการดูแล ผูป้ ่ วย เนื่ องจากเป็ นหนึ่ งในศูนย์ความเป็ นเลิศของโรงพยาบาล การผ่าตัด ค่อนข้างซับซ้อน ค่าใช้จ่ายสูง มีความเสี่ยงสูง หลังผ่าตัดต้องได้รบั การดูแล ต่อที่ไอซียู ปัจจุบนั มีผป้ ู ่ วยเข้ารับการผ่าตัดเฉลี่ยเดือนละ 40 ราย (ผลการรักษาที่ผา่ นมา ?) การดูแลผูป้ ่ วยใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยศัลยแพทย์โรคหัวใจ อายุรแพทย์โรคหัวใจ กุมารแพทย์ โรคหัวใจ วิสญ ั ญีแพทย์ วิสญ ั ญีพยาบาล พยาบาลห้องผ่าตัดและพยาบาลหอ ผูป้ ่ วย ปัจจุบนั โรงพยาบาลมีไอซียศู ลั ยกรรมรวมเพื่อรองรับประมาณ 10 เตียง สถิติผป้ ู ่ วยผ่าตัดหัวใจ (ตุลาคม 2549-มิถนุ ายน 2550) 2. ประเด็นสาคัญ • ระบุความเสี่ยงสาคัญ (clinical risk) • ระบุส่ิ งที่ผเู้ กี่ยวข้องให้ความสาคัญ – – – – ในมุมมองของผูร้ บั บริการ/ครอบครัว ในมุมมองของผูใ้ ห้บริการ/วิชาชีพ ในมุมมองของผูจ้ ่ายเงิน ในมุมมองของสังคม • บางส่วนอาจจะระบุไว้ในบริบทอยู่แล้ว 18 Retinopathy of Prematurity: Key Issue & Indicator 19 Open heart surgery and anesthesia ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ (Critical issues/risks) ในมุมมองของผูร้ บั บริการ/ครอบครัว ในมุมมอง ของผูใ้ ห้บริการ/วิชาชีพ ในมุมมองของผูจ้ ่ายเงินและในมุมมองของ สังคม 1. การเตรียมและประเมินผูป้ ่ วยก่อนผ่าตัด รวมทัง้ informed consent 2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทัง้ การระบุตวั ผูป้ ่ วย 3. อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน 3. เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั • • • • นาประเด็นสาคัญมากาหนดเป้ าหมายของการดูแลสภาวะนี้ กาหนดเครื่องชี้วดั ตามเป้ าหมายและประเด็นสาคัญ เลือกเครื่องชี้วดั สาคัญในจานวนที่เหมาะสม ทบทวนว่าเครื่องชี้วดั นี้ พอเพียงสาหรับ – การติดตามความก้าวหน้ าในการพัฒนา – การวัดความสาเร็จในการดูแลผูป้ ่ วย • พิจารณาคาจากัดความของเครื่องชี้วดั และวิธีการเก็บข้อมูล • พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง • นาเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทาได้ 21 Open heart surgery and anesthesia ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ (Critical issues/risks) 1. การเตรียมและประเมินผูป้ ่ วยก่อน ผ่าตัด รวมทัง้ informed consent 2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทัง้ การระบุตวั ผูป้ ่ วย 3. อัตราการเสียชีวิตและ ภาวะแทรกซ้อน เป้ าหมาย เพื่อให้ผปู้ ่ วยที่รบั การผ่าตัดได้รบั การ เตรียม การอธิบาย ได้รบั การดูแลที่มี มาตรฐาน ปลอดภัย ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน เครื่องชี้วดั % informed consent การบ่งชี้ผป้ ู ่ วยผิดคน Morbidity and mortality rate ที่ ครอบคลุมการผ่าตัดที่สาคัญ การระบุตวั ผูป้ ่ วย • ตัง้ แต่ตลุ าคม 2549 - สิงหาคม 2550 • ไม่เคยระบุตวั ผูป้ ่ วยผิด รูป 120 100 - ตราการตาย นผู้ปวยผ่าต ปลยนลน mitral น good 108 102 79 8.3 60 16 14 12 83 12 10 8 6 40 0 Mortality Rate 11.4 80 20 านวน น 1.96 4 2 0 24 KPI อัตราการตาย aortic valve replacement (ผูป้ ่ วยใน) 15 good % 10 สงขลานคริ น ทร์ Benchmark 9 6.6 5 Benchmark* goal = 0 0 2544 2545 2546 0 2547 0 2548 Benchmark* : STS Adult Cardiovascular Surgery National Database 0 2549 รูป 120 น - ตราการตาย arotic valve replacement good 6.7 านวน น Mortality Rate benchmark* 100 6 4.8 82 80 4* 40 3.5 3 28 2 21 20 1 0 0 5 4 59 60 7 0 0 26 รูป 60 - ตราการตาย การผ่าต double valve replacement good น านวน น 13.3 Mortality Rate 40 10 9 8 28 22 20 13 0 0 14 12 10.7 30 16 6 4 2 0 27 อัตราการตายผูป้ ่ วยผ่าตัดปิด atrial septal defect (ผูป้ ่ วยใน) 10 (%) สงขลานคริ น ทร์ Benchmark = 0 % 8 good 6 4 2 0 goal = 0 Benchmark * 0% 2545 2546 2547 2548 2549 Benchmark* :The Children's Hospital, Boston, Massachusetts รูป 80 - ตราการตายผู้ปวยผ่าต ป atrial septal defect น good 8 านวน น 64 Mortality Rate 60 6 45 38 40 4 31 20 2 0 0 0 0 0 0 29 อัตราการตายผูป้ ่ วยผ่าตัดปิด ventricular septal defect (ผูป้ ่ วยใน) (%) 20 good สงขลานคริ น ทร์ Benchmark* 10 6.8 4.3 1.6 0 2545 2546 Benchmark *0.7 % goal = 0 2547 0 2548 0 2549 Benchmark* : STS Adult Cardiovascular Surgery National Database รูป 80 - ตราการตายผู้ปวยผ่าต ป ventricular septal defect good น านวน น 64 8 7.1 Mortality Rate 60 6 42 42 40 4 2.2 26 1.6 20 2 0 0 0 31 รูป 60 - ตราการตาย งผู้ปวยผ่าต tetralogy of fallot good น 18 16.1 16 านวน น Mortality Rate 14 40 12 31 5.8 20 8.6 10 29 23 8 6.8 6 17 4 2 0 0 32 4. ตามรอยคุณภาพ • คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย • กระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ระบบงานที่เกี่ยวข้อง 33 4.1 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย ผลลัพธ์ทางคลินิก บันทึกข้อมูล เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน ดูแล จาหน่ าย ติดตาม สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล เสริมพลัง พิจารณาว่าขัน้ ตอนใดที่มีความสาคัญสูงเป็ นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนัน้ ทบทวนว่าเราทาอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขัน้ ตอนนัน้ เกิดประโยชน์ สงู สุดแก่ผป้ ู ่ วย ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนัน้ มีประสิทธิภาพเพียงใด ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็ นไปตามที่คาดหวังเพียงใด 34 4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ KPI Monitoring ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์ มาช่วยกันดูหลายๆ มุม Benchmarking Multidisciplinary Team เป้ าหมาย ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก Medical Record/Bedside Review รุมดูแลแบบองค์รวม Holistic Care ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์ สวมความรู้วิชาการ Root cause Analysis from Incidence Evidence-based Practice พิจารณาการพัฒนาที่ผา่ นมาว่าเน้ นที่จดุ ใด ได้ผลสาเร็จอย่างไร พิจารณาว่าจะนาแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ ขึน้ อย่างไร 35 4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ • ให้ PCT อธิบายว่าในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มที่ PCT ได้ตามรอย PCT ใช้อะไรในในกระบวนการพัฒนา เช่น – clinical practice guideline, care map, discharge planning – ได้เชิญผูเ้ กี่ยวข้องในทีมสหสาขามาร่วมหรือไม่ เชิญใคร – ได้ดแู ลผูป้ ่ วยแบบองค์รวม หรือไม่ – ได้ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์อะไรในการดูแลผูป้ ่ วย – ได้ทา RCA หรือไม่ ถ้าทาสาเหตุที่แท้จริงคืออะไร แก้ปัญหาอย่างไรหรือมีการ ปรับระบบการดูแลผูป้ ่ วยอย่างไรหลังจากทา RCA – ได้มีการทบทวนเวชระเบียนในกลุ่มผูป้ ่ วยที่ตามรอยหรือไม่เพื่อหาจุดอ่อน หรือ โอกาสพัฒนา – ได้ทา Benchmarking กับหน่ วยงานอื่นๆหรือโรงพยาบาลอื่นหรือไม่ – รวมทัง้ ได้ทบทวน KPI ที่เกี่ยวข้องอะไรบ้าง ผลการทบทวนได้ปรับอะไรไปบ้าง 36 4.3 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง - พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็ นตัวตามรอยนัน้ เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสาคัญใด - ทบทวนว่าจะทาให้ระบบหรือองค์ประกอบนัน้ มาเกือ้ หนุน การดูแลสภาวะ/โรค นัน้ ให้มากขึน้ ได้อย่างไร 37 5. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง • ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรือ่ งนี้ ต่อเนื่ องอย่างไร มี วัตถุประสงค์และกาหนดเวลาอย่างไร 38 4.กระบวนการสาคัญเพื่อให้ได้คณ ุ ภาพ (Key Process for Quality) 4.1 กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย Entry-Access Patient assessment ( surgeon, anesthesiologist, perfusionist, scrub nurse) Operation-anesthesia ( time out, induction, maintenance: prebypass-bypass-off pump, emergence) Postoperative care ( transfer, ICU care ward care) Discharge follow up การให้ข้อมูลแก่ ผูป้ ่ วย/ญาติ 4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ 4.2 กระบวนการคุณภาพ (เครื่องมือ) ที่ใช้ในการดูแลผูป้ ่ วยผ่าตัดหัวใจ แบบเปิด ได้แก่ Care MAP แนวทางการเคลื่อนย้ายผูป้ ่ วยวิกฤติ คู่มือแนะนา ผูป้ ่ วย ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ KPI Monitoring ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์ มาช่วยกันดูหลายๆ มุม Benchmarking Multidisciplinary Team เป้ าหมาย ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก Medical Record/Bedside Review ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์ Root cause Analysis from Incidence รุมดูแลแบบองค์รวม Holistic Care สวมความรู้วิชาการ Heparin-HR, Evidence-based Practice protamine 40 allergy Care map 4.กระบวนการสาคัญเพื่อให้ได้คณ ุ ภาพ (Key Process for Quality) 4.3 ระบบงานสาคัญที่เกี่ยวข้อง • • • • • • เป็ นกระบานการคุณภาพที่เป็ นคู่ขนานกับคุณภาพหลัก ส่วนใหญ่เป็ นระบบต่าง ๆ ที่อาจจะ มีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่ ระบบ การส่งต่อ ระบบการดูแลต่อเนื่ อง ระบบการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบตั ิ การ ระบบงานสนับสนุนบริการ ได้แก่ blood bank, ระบบสารองเครื่องมือช่วยชีวิต ระบบไฟฟ้ า ฉุกเฉิน ระบบการบันทึกเวชระเบียน (operative note, anesthetic record, ICU note) การจัดอัตรากาลังของทีม ( ศัลยแพทย์ วิสญ ั ญีแพทย์ วิสญ ั ญีพยาบาล perfusionist , scrub nurse) ระบบ maintenance เครื่องมือต่างๆ เช่น anesthetic machine, heart lung machine, etc ระบบการสารองวัสดุทางการแพทย์ เช่น ปอดเทียม , tubing, suture material, graft 5 .แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค • สิ่งที่คิดว่ายังขาดในส่วนกระบวนการคุณภาพในเรือ่ งนี้ – – – – Facility ที่จาเป็ นในการดูแลผูป้ ่ วย เช่น TEE ไอซียู CVT ที่จะรองรับผูป้ ่ วยหลังผ่าตัด Intermediate care unit Competency ของบุคลากร • แผนที่จะพัฒนาต่อเนื่ อง วัตถุประสงค์และกาหนดเวลา – ICU_CVT ที่จะดูแลผูป้ ่ วยผ่าตัดหัวใจโดยเฉพาะ (ภายในปี 2554) เพื่อให้ ดูแลผูป้ ่ วยอย่างมีคณ ุ ภาพมากขึน้ บุคลากรมีความชานาญ – แผนการพัฒนาบุคลากร One page summary: clinical tracer 44 Clinical Tracer: Ac Appendicitis Care Process Entry Risk Prevention Form/CPG/ CareMap Link KPI Link CQI Link Research Link Initial Assessment Consultation Investigation Diagnosis Delayed/missed diagnosis Patho. Diag. confirmed Use of clinical sign Predictive value of US Planning Undetected change Observation Operation Anesthesia OR Transfer Preop Care Anes complication Anesthesia Operative Procedure Delayed operation “Door to operation” time Postanes Care Postop care & monitoring D/C plan Follow up SSI SSI rate 45 กิจกรรมกลุ่ม • ทบทวน clinical tracer ของแต่ละ PCT • อภิปรายว่ามีการเปลี่ยนแปลงอะไรเกิดขึน้ บ้าง • ปรับปรุงให้ทนั สมัยตัง้ แต่ขนั ้ ตอนแรก จนถึงขัน้ ตอนสุดท้าย ได้แก่ บริบท ประเด็นสาคัญ เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั กระบวนการตามรอยคุณภาพ (คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ และระบบงานที่เกี่ยวข้อง) – แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง – – – – 47 One page summary: open heart Care process risks prevention KPI Access/entry คิ วผ่าตัดนาน assess ประเมิ นไม่ ครบถ้วน CPG, guideline การส่ง lab plan สื่อสารแผน Preop. conference care ภาวะแทรกซ้อน Time out Mortality rate ผ่าตัดผิดคน Antibiotic prophylaxis Reop. SSI Bypass care Information/ empowerment ให้ข้อมูลไม่ครบ แนวทางการให้ข้อมูล CQI Research Safe transfer, monitoring Glucose tight control, heparin ความพึงพอใจ ต่อการให้ ข้อมูล D/C process Continuity of care 48 One page summary Care process risks prevention KPI CQI Research Access/entry assess plan care Information/ empowerment D/C process Continuity of care 49 One page summary lab, x-ray Key process risks prevention KPI CQI Research 50