Download COLOREKTAL CANCER

COLORECTAL CANCER
HOS GAMLE
***
Kjersti Widding
assistentlege medisinsk avdeling
Vest-Agder sykehus HF sør
19.03.2002
PASIENTKASUSTIKK
•
•
•
•
88 år gammel aleneboende, enslig dame
Forfalt betydelig siste 14 dager, dårlig matlyst
Begynnende dement ellers tidligere ”frisk”
Innlagt med Hb 5,2 (tatt hos egen lege)
###
• Ved innleggelse: febril, puls 92, upåfallende
abdomen, hemofec negativ
Kjersti Widding
2
• Hb 4,7 MCV 55 Ferritin 3
CRP >7 Kreatinin 109 Leverprøver normale
• Gastroskopi: negativ
• Rtg. thorax: normal, CCT: aldersforandringer
• Colonoskopi: Strikturerende tumor i colon ascendens
• Ultralyd lever: negativ
• Etter 10 dager: høyresidig hemicolectomi, ukomplisert,
Dukes C
• Postoperativ rehabilitering og videre demensutredning
ved geriatrisk seksjon
Kjersti Widding
3
”Age remains a major barrier to treatment.
Even after accounting for comorbidity,
older patients receive less of the aggressive
care that could lengthen survival ”
N Engl J Med, Vol. 345, No. 15 Okt. 11, 2001
Kjersti Widding
4
COLORECTAL CANCER
•
•
•
•
Årlig diagnostiseres ca. 1800 med cancer coli og 1000 med cancer recti
Nærmest uendrede incidenstall siste 40 år
Nest hyppigste cancerform, hyppigste over 65 år (ref. 20)
Coloncancer likt fordelt mellom begge kjønn, rectumcancer hyppigere hos
menn
•
Ref. 23: prosentvis aldersfordeling av 777 pasienter på diagnosetidspunktet
20
15
10
5
0
< 40
40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84
Kjersti Widding
> 85
5
INNDELING - Colorectal cancer
• Mikroskopisk:
- 95% adenocarcinomer
• Makroskopisk:
- polypøs
- ulcerogen
- stenoserende
- diffus infiltrerende
- mucinøs kolloide
Hyppigheten og fordelingen ser uendret ut hos de
eldre
Kjersti Widding
6
STADIEINNDELING
• DUKES klassifikasjon :
A - begrenset av tunica muskularis externa
B - innenfor serosa men gjennom t. musk.e.
C - lokal lymfeknutemetastaser
D - fjernmetastaser
Ref. 24
• TNM klassifikasjon
Ingen signifikant aldersforskjell i fordelingen av de 4
Dukes-stadiene
Ref. 2, 8, 9,
Kjersti Widding
7
39
RISIKOFAKTORER
• Alder
• Fiberfattig kost
• Adenomatøse polypper:
•
•
•
•
- flatbasede /sessile
- villøse
- > 2,5cm
Polyposis coli
Hereditær Nonpolypøs Colorectal Cancer
Ulcerøs colitt
Uretersigmoideostomi
Kjersti Widding
8
SYMPTOMER
• Ca. 75%:
snikende allmenn og lokal
symptomer
• Ca. 25%:
akutt abdomen
- mekanisk ileus
- perforation
- peritonitt
Eldre pasienter debuterer hyppigere med symtomer som krever
akutt operasjon, som igjen har betydelig økt mortalitet
Ref. 4, 5, 31, 39
Kjersti Widding
9
• Coecum og colon ascendens:
mikrocytær anemi, tretthet, vekttap, feber
• Colon transversum, descendens og sigmoideum:
endret avføringsmønster, kolikklignende smerter,
blod og slim i fæces, ev. rask subileusutvikling
• Rectosigmoideum:
tenesmer, rectalblødning, endret
avføringsmønster, rektovaginal fistel
sammenlignet med yngre
Eldre har økt incidens av proximal cancer
10
pasienter
Kjersti Widding
SPREDNING
• DIREKTE
• LYMFOGEN
- 38% av opererte coloncancer
- 50% av opererte rectumcanser
Ref. 25
• HEMATOGEN
- levermetastaser, 5-10%
Ref. 27
Kjersti Widding
11
DIAGNOSE
•
•
•
•
•
•
•
Rectal eksplorasjon
Full colonoskopi (rekto -, sigmoideoskopi)
Ultralyd lever, røntgen thorax
CEA
Røntgen colon
Røntgen oversikt abdomen
Endoluminal ultralyd
Kjersti Widding
12
BEHANDLING
• Reseksjon av det aktuelle tarmsegment med sikkerhetsmargin, det
tilhørende mesenterium og lokale lymfeknuter tlstrebes og gjøres,
om mulig, selv om det er påvist metastaser
• Rectumcancer fjernes med total mesorectal reseksjon.
• Reseksjon av solitære lever /lunge metastaser, ev. separat reseksjon
etter 2-3 måneder KI: > 4 metastaser, ekstrahepatiske lymfeknuter eller andre metastaser
Uendret overlevelse for de over 70 år etter levermetastase reseksjon
Ref. 38
Kjersti Widding
13
• Den cancer spesifiske postoperative overlevelsen
er uendret hos de over 75 år ved planlagt
operasjon, men det er en økt totalmortalitet p.g.a.
hyppigere akutte operasjoner og flere comorbide
tilstander
Ref. 8, 11, 20
Kjersti Widding
14
ADJUVANT BEHANDLING
• Fikserte rectumcancer (T3 - 4) bør preoperativt
strålebehandles
• Adjuvant kjemoterapi (5-fluorouracil + leucovorin) i 6
måneder til pasienter under 75 år som er
radikaloperert for coloncancer stadium Dukes C
- forbedret 5 års overlevelse med 10 - 15 %
Ref. 29
Kjersti Widding
15
Studie fra Sargent et al.
N Engl J Med. 2001; Vol. 345: No. 15, 1091-97.
• 3351 pasienter, 15% over 70 år med Dukes 2 og 3
5-FU + leukovorin / 5-FU + levamisole / bare operasjon
• Signifikant positiv effekt på bedre overlevelse (71 mot 64% 5års overl.) og residivfri periode
• Ingen signifikant forskjell på alder og behandlingseffekt
• Ingen økt hyppighet av bivirkninger, bortsett fra en lett
leukopeni, hos de over 70 år
Ref. 14
• Strenge eksklusjonskriterier !
Overførbar til den generelle eldre befolkning?
Kjersti Widding
16
PALLIATIV BEHANDLING
• Avlastende colostomi uten fjerning av tumor er en nødløsning ved
langtkommet cancersykdom
Ref. 30
• Målet ved palliativ kirurgi bør være å minske symptomer som
ileus og blødninger
Reseksjon med mindre sikkerhetsmargin og reanastomose gir
ofte bedre palliasjon enn kun innleggelse av stomi.
Ref 20
• 82 high-risk pasienter > 70 år ble operert, 52% med avansert ca.
Ingen forskjell i postop. morbiditet av lokal eller avansert stadie
Konklusjon: beste palliasjon er tumorreseseksjon i stedet for
avlastning, spes. for cancer i bekken (kronisk smerte og sepsis)
Postoperativ livskvalitet ? 70% ble utskrevet til hjemmet
Ref. 34
Kjersti Widding
17
ETTERKONTROLL
• Mål: påvise lokalt recidiv, synkron cancer og
operable metastaser
• Preoperativ: full colonoskopi, CEA, ultralyd lever,
røntgen thorax
• Postoperativ:
- CEA
- ultralyd lever
- røntgen thorax
- colonoskopi, unntak: pasienter > 75 år uten
synkron tumor
Ref. 30
Kjersti Widding
18
PROGNOSE
• 5 års overlevelse:
Dukes A: 85%
Dukes B: 65%
Dukes C: 35%
Dukes D:
5%
• Ved akutte operasjoner halveres overlevelsen
• Levermetastaser på diagnosetidspunktet gir en
gjennomsnittlig levetid på 6-8 måneder
• De fleste residiv kommer i løpet av de første 4 årene
Ref. 24
Kjersti Widding
19
• Betydelig bedret overlevelse for colorectal
cancer fra ’76 til ’90, spesielt hos de eldre
- 5% års overlevelsen økte fra 15 til 29 %
Ref. 7
• 5-års overlevelsen er uendret for de eldre
når man siler bort andre ikke-maligne
sykdommer og de får samme behandling
Ref. 2, 3
Kjersti Widding
20
PASIENTKASUSTIKK 2
•
•
•
•
•
•
86 år gammel enke
Mangeårig KOLS og et lite hjerteinfarkt
Dement, sykehjemspasient siste halvår
Rullestolbruker etter bilateral hofteoperasjon
Fallert betydelig siste måneden
Henvist p.g.a. høy SR, Hb 10, MCV 80 med lette, diffuse
magesmerter og obstipasjon
Hva gjør vi ?
Kjersti Widding
21
REFERANSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
G. Cooper, Z. Yuan , C. S. Landefeld, J. Johanson, A. Rimm. A National Population-Based Study of Incidence of Colorectal Cancer and Age.
Cancer 1995; 75: 775-81.
T. T. Irvin. Prognosis of colorectal cancer in the elderly. Br J Surg. 1988; Vol. 75: May, 419-21.
J. P. Arnaud, M. Schloegel, J. C. Ollier, M. Adloff. Colorectal Cancer in Patients over 80 Years of Age. Dis Colon Rectum 1991; 34: 896-98.
R. P. Waldron, I. A. Donovan, J. Drumm, S. N. Mottram, S. Tedman. Emergency presentation and mortality from colorectal cancer in the elderly.
Br J Surg. 1986; Vol 73: March, 214-16.
H. E. Mulcahy, S. E. Patchett, L. Daly, D. P. O’Donoghue. Prognosis of elderly patients with bowel cancer. Br J Surg. 1994; 81: 736-38.
P. Harmanek. Gastrointestinal Carcinoma - Are there Age-related Differences in Tumor Behavior? Hepto-gastroenterol. (1986); 33: 180-83.
I. Arveux, MC. Boutron, T. El. Mrini, P. Arveux, A. Liabeuf, P. Pfitzenmeyer, J. Faivre. Colon cancer in the elderely - evidence for major improvements in the
health care and survival. Br J of Cancer 1997; 76(7), 963-67.
J. E. Payne, P. H. Chapuis, M. T. Pheils. Surgery for Large Bowel Cancer in People Aged 75 Years and Older. Dis Colon rectum 1986; 29: 733-37.
T. F. Bader. Colorectal Cancer in Patients Older Than 75 Years of age. Dis Colon Ractum 1986; 29: 728-32.
L. P. Fielding, R. K. S. Phillips, R. Hittinger. Factors influencing mortality after curative resection for large bowel cancer in elderly patient.
Lancet 1989; i: 595-97.
J. P. Ozoux, L de Calav, M. Perrier, C: Berton, J. P. Favre, J. Brizon. Surgery for carcinoma of the colon in people aged 75 years and older. Int. J Colorect. Dis.
1990; 5: 25-30
K. e. Hobler. Colon Surgery for Cancer in the Very Elderly. Ann Surgery 1986; 203: 129-31.
H. B. Muss. Older age- Not a Barrier to Cancer Treatment. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: No. 15, 1128-9.
D. J. Sargent et. al.. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in the elderly patients. N Engl J Med. 2001;
Vol. 345: No. 15, 1091-97.
S. Chiara et al. Advanced colorectal cancer in the elderly-results of consecutive trials with 5-fluorouracil-based chemotherapy. Cancer Chemother Phamacol
1998; 42: 336-40.
R. A. Popescu, A. Norman, P. J. Ross, B. Parikh, D. Cunningham. Adjuvant or Palliative Chemotherapy for Colorectal Cancer in Patients 70 Years or Older.
J Clin Oncol 1999; 17: 2412-18.
T. Mahoney, Yen.Hong Kuo, A. Topilow, J. M. Davis. Stage 3 Colon Cancer - Why Adjuvant Chemothrapy Is Not Offered yo Elderly Patients. Arch Surg 2000;
135: 182-85.
S. Cascinu, E. Del Ferro, G. Catalano. Toxicity and Therapeutic response to Chemotherapy in Patients Aged 70 Years or Older with Advaced
Cancer. Am J Clin Oncol (CCT) 1996; 19(4): 371-74.
Kjersti Widding
22
REFERANSER
19.
20.
21.
22.
23
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
38.
39.
40.
B. T. Shoji, J. M. Becker. Colorectal disease in the elderly patients. Surgical clinics of North America 1994; Vol. 74: No. 2, 293 - ..W.B. Saunders
company(= * )
D. H. Berger, J. J. Roslyn. Surgical decision making- colorectal canser. Clinics in geriatric medicine 1997; Vol. 13: No. 1, 128-32. (*)
S. M. Lichtman, R-L. Bayer: Gastrointestinal cancer in the Elderly. Clinics in geriatric medicine 1997; Vol 13: No. 2, 307-27. (*)
J. D. Ahlgren. Gastrointestinal Canser in the Elderly. Clinics of geriatric medicine 1999; Vol. 15: No. 3, 627-40. (*)
M. J. Dew. Diseases of the Colon and Rectum. Principles and practice of Geriatric Medicine 1998, John Wiley & Sons. 402-05.
S. Nørby Rasmussen. Tumorer i colon og rectum. Medisinsk kompendium 1999; 1556-60. Nyt nordisk forlag Arnold Busch (= **)
P. Kirkegaard, L. B. Svendssen. Cancer coli et recti. Kirurgisk kompendium 1996; 1018-32. (**).
R. J. Mayer. Colorectal cancer. Principles of Internal Medicine 1998; 571-76. Harrison.
Å. Andren-Sandberg, B. Gustavsson, N. Wilking. Tjock- och endtarmscancer. Onkologi 1998; 308-14. Liber forlag.
Diverse relevante kapitler fra The Merck Manual of Geriatrics 1995.
L. Ø. Heen. Prosedyre cancer coli/recti - kirurgisk behandling. Vest Agder sykehus helseforetak sør (***) 01.02.1998.
L. Ø. Heen. Prosedyre colorectal cancer - rutiner for etterkontroll. (***). 05.2000.
H.E. Mulcahy, S. E. Patchett, L. Daly, D. P. O’Donoghue. Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br J Surg 1994; 81: 736-38.
C. G. Moertel et al. Fluorouracil plus Levamisole as Effective Adjuvant Therapy after Resection of Stage 3 Colon Carcinoma: A final report. Ann
Intern Med. 1995; 122: 321-26.
R. J. McKenna. Clinical Aspects of Cancer in the Elderly. Cancer 1994; 74: 2107-17.
S. D. Fitzgerald. Advanced Colorectal Neoplasia in the High-Risk Elderly Patient: Is Surgical Resection Justified? Dis Colon Rectum 1993; 36: 161-66.
I. S. Fentiman et al. Cancer in the elderly: why so badly treated? Lancet1990; 335: 1020-22.
W. E. Wiese et al. Abdominal Colon and Rectal Operations in the Elderly. Dis Colon Rectum 1991; 34: 959-61
37..
A. A. lewis, G. A. Khoury. Resection for colorectal cancer in the very old: are the risks too high? BMJ 1988; 296: 459-61.
K. Hughes et al. Resection of the liver for carcinoma metastases: A muliti-international study of indikations for resection. Regestry of hepatic metastases. Surgery
1988; 103: 278.
MC. Coburn et al. Factors affecting prognosis and management of carcinoma of the colon and rectum in patients more than eighty years of age. J Am Coll Surg.
1994; 179: 65-9.
R. D. Kingston, J. Jeacock, S. Walsh, F. Keeling. The outcome of surgery for colorectal cancer in the elderly: a 12-year review from the Trafford Database. Eur J
Surg Oncol 1995; 21: 514-16.
Kjersti Widding
23