Download Slide 1

PAMUKKALE
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUKLARDA ASTIM
Dr. Ahmet Akçay
ÇOCUK ALLERJİ VE GÖĞÜS HASTALIKLARI ÜNİTESİ
Astım
 Çocuklarda
hastalıktır
 %5-15
en sık görülen kronik
Denizlide astım sıklığı
6-7 yaş:17.4
13-14 yaş: 2.1
Astım
Allerjik astım (Sık)
 İntrensek astım

Astımın ortaya çıkmasını etkileyen faktörler
Çevresel
Kişiye bağlı
faktörler
faktörler
Allerjenler
Genetik
Akarlar,
evcil
Eviçi:
Atopiye
yatkınlık
hayvan,
hamam
böceği,
oluşturan
genler
küfler,
 Havayolu aşırı
Evdışı:
Polenler, küfler
duyarlılığına
İnfeksiyonlar
yatkınlık (Çoğunlukla
oluşturan
viruslar)
genler
duyarlılık
Mesleksel
Şişmanlık
Sigara içilmesi
 Cinsiyet
Pasif sigara içilmesi
Aktif sigara içilmesi
Eviçi ve evdışı hava kirliliği
Diet
Patofizyolojisi
Vaka
8 yaşında erkek hasta
 Şikayet: Öksürük, nefes sıkışması, hışıltı
 Öykü: 1 yaşından beri sık sık öksürük ve nefes
sıkışması
 Ekzersizle şikayetlerinin arttığı
 Annede astım

Astım semptomları
Öksürük: Ekzersiz (ekzersizden hemen sonra değil bir
süre sonra olması) ve maruziyet sonrası olması, uykuda
Tekrarlayıcı
olmalı
ve sabahın erken
saatlerinde olması, derin ve uzamış
öksürük
Tetikleyici
bir faktörle karşılaşmayla

ortaya
çıkmalı
 Hışıltı: Nezleyle, ekzersiz ve maruziyet sonrası olması
Astım
ilaçlarıyla geri dönüşümlü olmalıdır
veya artması


Göğüste rahatsızlık: Ekzersizle artması
Zorlu nefes alma: Nezleyle, ekzersizle, maruziyet
sonrası artması
Astımın semptomları çok değişkendir,
başka hastalıkları taklit edebilir
Astım tanısı az
konulmaktadır
Küçük çocuklar yetersiz
tedavi almaktadır
Her hışıltı ve öksürük
astım değildir
Küçük çocuklara gereksiz
astım tedavisi verilmemelidir
Öksürük varyantı astım

Kronik öksürüğü olan ve başka semptomu
olmayan astım
Öykü
 Ailede
allerji ve astım öyküsü
Tekrarlayıcı semptomlar ve mevsimsel
değişmelerin olması
 Nonspesifik irritanlarla kötüleşme olması
 Gece ve sabahın erken saatlerinde olması
 Uykudan uyanmaya neden olması
 Astım tedavisine yanıt vermesi

Tetikleyici Faktörler

Spesifik tetikleyiciler


Allerjenler;
Nonspesifik
tetikleyiciler;







ÜSYE
Sıgara
Hava değişikliği
Soğuk hava
Aspirin/Nonsteroidal
antiinflamatuar
Aerosilizer irritanlar
Ekzersiz
Ev Hakkında Sorulacak Sorular
Yaşı
Yeri
Isınma şekli
Sigara içimi
Hayvanlar
Nemlendirici varlığı
Halılar
Rutubet
Odasının özellikleri
Fizik Muayene
Hışıltı,
 Ekspirium uzaması
 Taşipne
 Taşikardi
 Pulsus paradoksus
 Subkostal ve interkostal çekilmeler
 Diğer atopik hastalıkların bulgusu (Örneğin
ekzema)

Astım Olmadığını Düşündüren
Semptomlar
Büyüme ve gelişme geriliği
Beslenirken siyanoz
Beslenirken kusma
Uygun tedaviye cevapsızlık
Çomak parmak
Vakamızın astım düşündüren özellikleri
Semptomlar astıma uygun
 Tekrarlayıcı olması
 Tetikleyici faktörlerle ilişkili
 Ailede astım öyküsü

Tanı





Astımın kesin tanı koydurucu testi yoktur
Klinik
Hastanın kendisi ve ailesinden alınan öykü
Fizik Muayene (Akut semptomlar olmadığı
zaman olmayabilir)
Destekleyici laboratuvar bulguları
Alternatif tanıların dışlanması
Laboratuar










Akciğer grafisi
Sinüs grafisi
Kanda eozinofil
PPD
Serum IgE seviyesi
IgG, IgA, IgM
Ter testi
Spesifik allerji testleri
SFT (Gerekirse provakasyon testleri)
Reflü çalışması?
Tek başına hiçbir tetkik astım tanısını doğrulamaz
Solunum Fonksiyon Testi
Vakamızın Sft Testi
Pre-B2
agonist
Post-B2
agonist
Değişiklik
FEV1
102
114
13
FVC
98
110
12
FEV1/FVC
106
116
10
FEF25-75:
80
113
42
Yorum?
I. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir.
 FVC normal
FVC
restriksiyon YOK
obstruksiyon
restriksiyon
Normal FVC: >%80
II. Basamak = FEV1’i değerlendir.
FEV1 = Normal
obstrüksiyon yok
FEV1’de %15-20’den fazla düşüş varsa;
OBSTRÜKSİYON
Normal FEV1: >%80
III. Basamak = FEV1/FVC’yi değerlendir.
Obstrüksiyon
FEV1/FVC
FEV1/FVC = N
Normal
(Obstrüksiyon)
Normal
FEV1/FVC oranı: 0.75-0.90
Bronkodilatöre yanıt testi
I.test
Kısa etkili beta-2 agonist
(ÖDI, nebulizer)
15 dakika
II. test
Pozitif yanıt:
Bronkodilatörle FEV1 veya
FVC de %12 artış
FEF25-75 de %25 artış
(Amerika Toraks Derneği
kriterlerine göre)
Astım tanısını doğrulamada PEF
Vakamızın Sft Testi
Pre-B2
agonist
Post-B2
agonist
Değişiklik
FEV1
102
114
13
FVC
98
110
12
FEV1/FVC
106
116
10
FEF25-75
80
113
42
Yorum:Obstruksiyon yok, reversibilite var.

Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği
durumlarda;
1. PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği
%20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir.
PEF Değişkenliği =
Maksimum PEF - Minimum PEF
X100
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
2. Bronşprovokasyon testi
Metakolin provakasyon
Negatif prediktif değeri %100
Pozitif prediktif değeri: %29
İnhale glikokortikoid tedavi almayan
hastalarda astımın tanısının dışlanmasında
kullanılabilir fakat pozitif test daima astım
olduğunu göstermez.
Allerji testleri

Kanda spesifik allerji
testi

Alotop allergy
screen:











ev tozu,
kedi epiiteli,
köpek tüyü,
çimen,
penisilium,
alternaria,
huş agacı,
sedir agacı,
yabani ot,
sinir otu,
dik yapışkan otu

Total IgE

Kan sayımı; Hafif
eozinofili olabilir
Allerji deri testi
Vakamızın test sonuçları
Polen, hububat polenlerine allerji
PAAC: N
Sinüs graf: N
IgE: 276
Eozinofil: %7
PPD: 8 mm
IgG,M,A: N
Ter Testi: N
Klinik ilişki ?
Havayolu inflamasyonunda
noninvazif markırlar
Balgamda eozinofili
Verilen Solukta Nitrik Oksit Tayini
Verilen Soluğun Yoğunlaştırılması
sonrası içindeki bileşenlerin
değerlendirilmesi
Ayırıcı Tanı

Sinüzit

GÖR

Yabancı cisim

Kronik aspirasyon

Havayolu mekanik obstruksiyonu

Kistik fibroz

Vokal kord disfonksiyonu

Konjestif kalp yetmezliği
Başlangıç semptomları astım
düşündürürse
astımdan şüphelenin !
Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun
Semptomlara odaklanın !
Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula
Spirometri “altın standard”’dır
Alternatif tanıların dışlanması
Vakamızı özetlersek
Astım semptomlarının varlığı
 Ailede atopik hastalık öyküsü
 Tetikleyici faktörlerle ilişkinin olması
 Laboratuvar bulgularıyla desteklenmesi
 Diğer nedenlerin dışlanması

Astım
Astım şiddetinin sınıflanması
(GINA 2006)
SINIFLAMA
Tedavi öncesi klinik özelliklere göre
Semptomlar
BASAMAK 4
Ağır
Persistan
BASAMAK 3
Orta
Persistan
BASAMAK2
Hafif
Persistan
BASAMAK 1
Intermittan
Devamlı, Sık atak
Fiziksel aktivitede
sınırlanma
Hergün
Ataklar aktivite ve
Uykuyu etkiler
Haftada birden fazla
Nokturnal
semptomlar
Sık
Haftada birden
fazla
Ayda ikiden fazla
Hafif ataklar
Beklenenin  % 60
Değişiklik > %30
Beklenenin % 60-80
Değişiklik > %30
 Beklenenin % 80
Değişiklik < %20 - 30
Ataklar uyku ve
aktiviteyi etkileyebilir
Haftada bir veya
daha az
FEV1 veya PEF
Ayda ≤ 2
Beklenenin  % 80
Değişkenlik < % 20
Vakamız
8 yaşında
 Hafif persistan astım

Tedavi Prensipleri


Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.
Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi
başlanır.
ASTIM İLAÇLARI
Kontrol Edici İlaçlar





İnhale ve sistemik
steroidler
Uzun etkili beta-2
agonistler
Lökotrien reseptör
antagonistleri
Uzun etkili teofilin
Kromonlar
Semptom Giderici İlaçlar

Kısa etkili beta-2 agonistler

Teofilinler (İ.V. Formları)

Antikolinerjikler
Tedavi Basamakları
1
2
3
4
5
Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması
Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist
Kontrol
edici
seçenekleri
düşün
Birini seç
Birini seç
Biri veya
fazlasını ekle
Biri veya
fazlasını ekle
Düşük doz
ICS
Düşük doz
ICS+LABA
Orta veya
Yüksek doz
ICS+LABA
Oral
steroid
(düşük doz)
Orta / yüksek
doz ICS
LTRa
Anti-IgE
Düşük doz
ICS+LTRa
Teofilin
LTRa
Düşük doz
ICS+Teofilin
Vakamız

Hafif persistan astım: İnhale steroid

Doz?


Ve
Gerektikçe B2 agonist
İNHALER STEROİDLERİN TEDAVİ
DOZLARI
DOZLAR(mg)
BEKLOMETAZON
BUDESONİD
FLUTİKAZON
DÜŞÜK
250-500
200-400
100-250
ORTA
500-1000
400-800
250-500
AĞIR
1000 
800 
500 
Doz: FLUTİKAZON 125 2x1
İnhale glikokortikoidler

Güvenli bir şekilde kullanılabilecek en etkili
antiinflamatuar tedavidir.

Beta agonist duyarlılığını artırırlar.

En az bir haftalık tedavi almadan belirtilerde düzelme
olmamaktadır.

Teropatik etki 6-8 haftada plato çizer. Bu noktada
doz aşamalı azaltılır.
İNHALER STEROİDLERİN
YAN ETKİLERİ

Orofaringeal kandidiasis

Ses kısıklığı

İrritasyona bağlı öksürük
Astımlı çocuklarda inhaler
araçların seçimi
Yaş
Tercih edilen araç
Alternatif araç
4 yaş altı
Yüz maskesili aracı ile
ölçülü doz inhaler
Yüz maskesiyle
nebulizasyon
4-6 yaş
Ağızlıklı aracı ile ölçülü
doz inhaler
Ağız yoluyla
nebulizasyon
6 yaş üstü Kuru toz inhaler veya
ağızla ölçülü doz veya
ağızlıklı aracı ile ölçülü
doz inhaler
Ağız yoluyla
nebulizazyon

Normalde orafarinkste depolanan büyük
ilaç partikülleri haznede kalır ve oral ve
gastrointestinal emilim azalır ve böylece
inhaler ilaçların sistemik emilimi azalır.

Aracı tüpler orafaringeal yan etkileri
azaltırlar.
İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ
Maskeli hazne ile inhaler kullanımı
Maskesiz hazne ile inhaler kullanımı
Nebulizasyon

Clinical Side Effects during Aerosol Therapy: Cutaneous and Ocular Effects.
Geller DE.
Nemours Children's Clinic, Orlando, Florida.
Aerosolized medications maximize clinical benefit by targeting the airways and minimize side effects by reducing
Aerosolized drugs delivered with a
facemask may inadvertently deposit on the face and in the
eyes, raising concerns about cutaneous and ocular side
effects with these drugs. Cases of anisocoria have been reported from exposure of the eyes to
(though not eliminating) systemic exposure.
aerosol bronchodilators. Whether inhaled corticosteroids(ICS) can cause skin and eye problems like those seen with
systemic or topical steroids is more difficult to answer. Patients who take ICS may have other corticosteroid exposures,
or have other conditions that predispose them to side effects, making the analysis of the ICS risk challenging. Also,
many studies were not designed to search for cutaneous or ocular effects, or may have been too short to detect these
effects. Nevertheless, ICS have been associated with an increased risk of skin thinning, bruising, cataracts and possibly
glaucoma in adults, but not in children. The risks increase with advanced age, higher doses, and longer duration of
use. In children, the risks of cataracts and glaucoma were negligible with ICS, whether a mouthpiece or a mask
interface was used. Side effects like skin rash and conjunctivitis occurred at low frequencies similar to placebo or
comparator drugs. We do not know whether exposed children will have increased
risks from ICS later in life. Therefore, it is wise to avoid face and eye
deposition when possible, and to use the minimally effective dose.
J Aerosol Med. 2007;20 Suppl 1:S100-9

Effect of inhaled corticosteroids on risk of development of
cataract: a meta-analysis.
Uboweja A, Malhotra S, Pandhi P.
Department of Pharmacology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh-160012, India.
The objective of this study was to quantify the risk of cataract among users of inhaled corticosteroids (ICS). Studies
that examined the association of ICS use with risk of cataract were identified through computerized (MEDLINE,
EMBASE), manual searches using Index Medicus, and checking cross-references to recover all published articles and
scientific session abstracts. Pooled odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) were estimated using two
methods, fixed effects Mantel-Haenszel model and random effects DerSimonian-Laird model. Four studies satisfied all
the inclusion/exclusion criteria and were included in the analysis. The pooled OR (95% CI) by the Mantel-Haenszel
method was 1.48 (1.39-1.57) and by the DerSimonian-Laird method was 1.48 (1.30-1.68). The test for heterogeneity
was not significant. A total number of nine negative studies would be required to make the results of our meta-analysis
Contrary to popular
belief, inhaled ICS may be associated with systemic side
effects like cataract as shown by this meta-analysis. The risk of
non-significant. Number needed to harm is 16 with 95% CI of 13-19.
increased cataract shown in our analysis needs to be weighted against the benefits of ICS. Further evaluations are
required to clarify the causal association between the dosage and duration of drug use.
Fundam Clin Pharmacol. 2006 Jun;20(3):305-9.
Systemic side effects of inhaled corticosteroids in
patients with asthma.
Dahl R.
Department of Respiratory Diseases, Aarhus University Hospital, Norrebrogade, DK 8000 Aarhus C, Denmark. [email protected]
Asthma is a complex disease of the respiratory tract associated with chronic inflammation in which an intricate network of cells and
cellular factors plays a major role. Asthma is one of the most common chronic diseases, with an estimated 300 million cases
worldwide, imposing a considerable burden on society in morbidity, quality of life, and healthcare costs. Inhaled corticosteroids
(ICSs) form the gold standard, first-line therapy in the effective management of persistent asthma and reduce morbidity and
However, long-term use of high-dose ICS
therapy has potential to cause systemic side effectsimpaired growth in children, decreased bone mineral
density, skin thinning and bruising, and cataracts.
Hypothalamic-pituitary-adrenal-axis suppression,
measured by serum or urine cortisol decrease, correlates
with the occurrence of systemic side effects of high-dose
ICSs. Therefore, cortisol may be a relevant surrogate marker to identify the potential for adverse effects from ICS therapy.
mortality from asthma.
Ciclesonide is a new generation ICS with demonstrable safety and efficacy in the treatment of asthma. The unique pharmacologic
characteristics of ciclesonide, such as reduced local adverse effects, lack of cortisol suppression, and the option for once-daily
dosing, may improve compliance with therapy and allow long-term use of ICSs without fear of systemic adverse effects.
Respir Med. 2006 Aug;100(8):1307-17.








Reported adverse drug reactions during the use of
inhaled steroids in children with asthma in the
Netherlands.
de Vries TW,
de Langen-Wouterse JJ,
van Puijenbroek E,
Duiverman EJ,
de Jong-Van den Berg LT.
Department of Pediatrics, Medical Centre Leeuwarden, P.O. Box 888, 8901 BR, Leeuwarden, The Netherlands,
[email protected].
OBJECTIVES: Inhaled corticosteroids (ICS) are widely used in the treatment of asthma. We studied the suspected
adverse drug reactions (sADRs) reported during the use of ICS in the Netherlands. METHODS: In the Netherlands,
health professionals and patients can report suspected ADRs to the Pharmacovigilance Centre Lareb. All reported
sADRs on ICS were categorised and assessed as to whether these were likely to be associated with use of the steroid.
Age and gender adjusted Reported Odds Ratios (RORs) and Naranjo Scores (NS) were computed for sADRs reported
more than 3 times. RESULTS: Since 1984, sADRs of ICS were reported in 89 children (mean age 6 years), 48 (54%)
were boys. Suspected drugs were fluticasone in 46 children (52%), budesonide in 21 (24%), and beclomethasone in
22 cases (24%). Psychiatric symptoms were reported in 19 children (21%; ROR 3.8, NS 3.6), growth retardation in 6
children (7%; ROR 47.8, NS 3.0) and rashes in 6 cases (7%; ROR 0.7, NS 2.4). There were 7 reports (8%; ROR 2.1,
NS 3.4) concerning abnormalities of the teeth, 4 reports of
alopecia
(4%; ROR 3.3, NS 3.5), and 3 reports of
hirsutism and hypertrichosis (NS 4.0). Non-fatal adrenal insufficiency was reported once.
CONCLUSIONS: Alteration of behaviour was the most frequently reported sADR. There are more indications that
alterations of behaviour could be a real sADR of ICS. Non-fatal adrenal insufficiency was the only reported possible life
threatening sADR. The association of hypertrichosis and teeth abnormalities after ICS in children has not been reported
in the literature before.

Eur J Clin Pharmacol. 2006 May;62(5):343-6.
Nasıl nebulizasyon uygulayalım

Kompresörlü (jet)
nebulizatör.

2-5 mikron
Vakamız
Tanı: Hafif persistan astım
 Tedavi



FLUTİKAZON 125 2x1
Ventolin gerektikçe
 Hazne:
Maskesiz ağızlıklı hazne
Kontrol Kavramı
Özellikler
Tam Kontrol
Kısmi Kontrol
Kontrolsüz
(hepsi olmalı)
(herhangi biri/ hafta)
Gün içi
semptom
Yok
( 0-2 / hafta)
Haftada 2’den
fazla
Gece uyanma
Yok
Herhangi bir
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Herhangi bir
Rahatlatıcı
gereksinimi
Yok
( 0-2 / hafta)
Haftada 2’den
fazla
FEV1 - PEF
Normal
< %80 veya
kendi en iyisi
Alevlenme
Yok
1 veya fazla/yıl Kontrolsüz bir
hafta
Bir
haftada
kısmi
kontrollü
astımdaki
3 veya
daha fazla
özelliğin
bulunması
KONTROL DÜZEYİ
azalt
Kontrole göre tedavi
TEDAVİ PLANI
En düşük basamağı bul
Kısmi Kontrol
Kontrole kadar basamak çık
Kontrolsüz
Kontrole kadar basamak çık
Alevlenme
arttır
Tam Kontrol
Tedavisini yap