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8 o coração nas colagenoses - visão do cardiologista MÁRCIA BUENO CASTIER, THEREZA CRISTINA PEREIRA GIL, ALESSANDRO ZAKHIA DE SEIXAS E FRANCISCO MANES ALBANESI FILHO Disciplina-Serviço Janeiro, UERJ de Cardiologia do Hospital Universitário Pedra Ernesto - Universidade As doenças do colágeno apresentam em comum, sob ponto de vista anatomopatológico, a necrose übrínólde.' Pertencem a esse grupo a febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, esclerodermia, polidermatomiosite, sindrome de anticorpo antifosfolipídeo, vasculites e síndrame de Sj6gren. São doenças auto-imunes e, excetuando-se a febre reumática, não apresentam etiologia conhecida. As lesões inflamatórias são produzidas por linfócitos T que atingem células do próprio organismo e por auto-anticorpos. Apresentam quadro clínico diverso, muitas vezes cursando com febre. Apresentaremos a seguir as principais manifestações cardiológicas do lúpus eritematoso sistêmico, da síndrome de anticorpo antifosfol.ipídeo, da artrite reumatóide, da escleradermia e da polidermatomiosite. Rev SOCERJ Vol XIV N° 3 LÚPUS ERITEMATOSO do Estado do Rio de SISTÊMICO: o lúpus eritematoso sistêmico afeta principalmente mulheres com idades entre 15 e 40 anos. Pode acometer qualquer órgão, evolui em episódios de atividade e remissão e as manifestações clínicas mais freqüentes são as lesões eritematosas matares, fotossensibilidade, artrite, nefropatia e febre." O envolvimento cardíaco é bem conhecido. libman e Sacks descreveram vegetações sem presença de bactérias" que posteriormente foram associadas ao lúpus'. O espessamento valvar e a endocardite são descritos em 13% a 100% dos estudos anatornopatolóprcos'>"; o acometimento miocárdico, em 8 a 81% 6.8,8911-17 e a pericardite, em 51% a 100% 57.9.11-13,15,18.20. A manifestação mais prevalente é o 19 22 envolvimento valvar - , embora a manifestação clínica mais freqüente seja a pericardite23-5• A pericardite pode se manifestar com febre, dor torácica e/ou surgimento Jull Ago I Set 2001 271 de atrito pericárdico. Geralmente o derrame pericárdico é pequeno. O líquido pericárdico pode conter células LE, anticorpos antinucleares, imunocomplexos e títulos baixos de complemento". O tamponamento é raro, embora tenha sido descrito como manifestação inicial da doença". Raramente há evolução para pericardite constrictiva". Os achados histopatológicos revelam degeneração fibrinóide associada a infiltrado inflamatório, em graus variáveis28•29• Parece estar relacionada à atividade da doença , tendo sido detectada pela ecocardiografia em 58,4%, mesmo na ausência de sinais e síntornas=. A miocardite é bem menos frequente" e pode se manifestar por taquicardia, presença de terceira bulha e graus variáveis de insuficiência cardíaca. Na anatomia patológica são encontrados infiltrados linfocitários e de plasmócitos, no interstício, e depósitos de imunocomplexos, nas paredes dos vasos sangüíneos localizados tanto no miocárdio quanto no pericárdío=-". O tratamento com corticoesteróides melhora e muitas vezes normaliza a função sistólica. O envolvimento valvar pode surgir como espessamento ou presença de vegetação. Na maioria dos pacientes, não há manifestação clínica típica e, por isso, muitas vezes passa desapercebido. Estudos ecocardiográficos seriados mostram que é freqüente este envolvimento, com prevalência de até 70% 19.22,30, podendo estar presente principalmente na fase de atividade da doença". As vegetações são ovóides, com 1 a 4 mm de diâmetro, com bordas irregulares, mais freqüente nas valvas mitral e aórtica e localizadas principalmente nas bordas valvares, na face atrial; nas lesões das valvas atrioventriculares e no lado aórtico na valva aórtica. Na maioria das vezes, levam a lesões regurgitantes leves", embora tenham sido descritos casos de estenose34,35 e de lesões graves que necessitaram inclusive de tratamento cirúrgic036'9, Podem, ainda, serem complicadas por infecção e estão associadas a fenômenos embólicos. Um aspecto interessante é que as lesões podem regredir, retornar ou persistir com diferentes gradações ao longo do tempo 19.22,30. Cardiopatia, infecções e lesão renal são as mais freqüentes de óbito"? e a atividade parece ser fator importante ". Febre encontrada em 13,9% dos pacientes eritematoso sistêmlco-. três causas da doença pode ser com lúpus A doença coronária pode estar presente, podendo ser atribuída a vasculite, uso de corticoesteróides, embolia, trombose ou ainda decorrente de suas associações, Vários relatos de infarto agudo do miocárdio foram feitos42·9. 272 Jull Ago I Set 2001 Várias alterações no sistema de condução são descritas pela infiltração de material qranuloso", embora o bloqueio atrioventricular completo seja raroõü. Esta forma, no entanto, pode estar presente em filhos de mães lúpicas>' e na presença de anticorpo anti-Ro'<. SíNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLlPioEO A síndrome de anticorpo antifosfolipídeo é caracterizada por trombose venosa ou arterial, perda fetal recorrente, trombocitopenia e presença de anticorpos antifosfollpldeosv'>'. Podem ainda estar presentes alterações neurológicas (coréia, mielopatia transversa, cefaléia, epilepsia, defeitos cognitivos e amaurose fugaz), complicações obstétricas, lesões valvares e manifestações cutâneas (livedo reticularis, úlceras de perna, gangrena, nódulos e máculas). Inicialmente foi observada em pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico. Hoje, sabe-se que ela pode ser primária, em pouco mais da metade dos casos, ou associada a outras doenças". A presença isolada do anticorpo anticoagulante ou do anticorpo anticardiolipina não caracteriza a síndrorne". O principal acometimento cardíaco é valvar, seguido de doença arterial coronariana e menos freqüentemente cardiomiopatia e trombos intracardlacos ". Ocorre em 35% a 75% dos pacientes=" e, na maioria das vezes, é assintomática. A lesão valvar pode ser do tipo espessamento ou . vegetação, sendo a valva mitral a mais acometida". Regurgitação valvar leve é a lesão mais encontrada, sob o ponto de vista hemodinâmico. Existe uma associação entre presença de valvopatia e infarto cerebral'". O tratamento com anticoagulante não parece reduzir o tamanho da veqetação". A prevalência de anticorpo anticardiolipina em pacientes com infarto agudo do miocárdio é de até 15%64. Isso poderia ser importante em subgrupos de pacientes jovens, com história prévia de trombose ou de complicações obstétricas. Alterações na função diastólica são descritas em pacientes na ausência de outras causas habituais'". ARTRITE REUMATÓIDE: VE e~ le si, ot nE A pé sÉ cc a líc ní re hé pé gE ar Sé A 1, nE pc SL a( O ac d~ 1( frl er m ai di! ac pc ot ati ca E! O ca mi e primeiro relato de lesão cardíaca na artrite reumatóide é de 1881, quando Charcot descreve a presença de nódulo no coração'". O envolvimento cardíaco na artrite reumatóide ocorre tanto por proliferação de granulomas inflamatórios quanto por va inl ca se va ca Rev SOCERJ Vol XIV N° 3 RE o vascuíite". A manifestação clínica é rara, parecendo estar relacionada à localização e extensão das lesões". Os métodos complementares têm, por isso, sido utilizados na avaliação deste envolvimento, obtendo-se boa correlação com os achados de necropsla'". A pericardite foi observada em mais de 50% dos pacientes em necropsla", com dados semelhantes em séries ecocardioqráficas'?". No entanto isso não se confirma no nosso meio". É mais encontrada durante a fase de atividade da doença e nas mulheres". O líquido pericárdico apresenta inúmeros leucócitos, níveis elevados de proteína e glicose, podendo o fator reumatóide estar presente". Em alguns casos, pode haver derrame pericárdico volurnoso=-" e a evolução para constricção não é freqüente": O tratamento geralmente é o mesmo da doença de base, com antiinflamatórios não-esteróides, corticoesteróides, sais de ouro e metotrexate. A miocardite é raríssima, ocorrendo em menos de 1,0% dos relatos clínicos e entre 4 a 30% das necropsias". A disfunção sistólica, quando presente, parece ser por arterite coronanana=. A vasculite subcllnica'" e o uso de corticoesteróides podem acelerar o processo aterosclerótico coronariano". O envolvimento valvar pode ser devido à fibrose ou ao processo inflamatório extra-articular com formação de granulomasB3.84. Sua incidência em necropsia é de 10%79, sendo sua manifestação clínica ainda menos freqüente. O espessamento mitral é o mais encontrad073.B5.B6,podendo levar a refluxo de grau moderado. A incidência de prolapso mitral parece ser a mesma da população geralB7.Há trabalhos relatando dilatação da raiz aórtica, podendo corresponder a aortite73.B7e, presença de granulomas na raiz aórtica, podendo levar a regurgitação graveBB. Não foi observada relação entre envolvimento valvar e atividade da doença, embora o pequeno número de casos por série limite qualquer conclusão'". ., dos casos apresentam fenômeno de Raynaud, disfunção de esôfago e alterações cutáneas". As manifestações clínicas do envolvimento cardíaco são menos observadas que os achados de necropsia'", porém, quando presentes, estão associadas a pior proçnóstico'". A síndrome CREST, composta por calcinose, fenômeno de Raynaud, lesões de esôfago, esclerodactilia e teleangectasia é uma variação em que a hipertensão arterial pulmonar é marcador impor tanta". Nessa síndrome, as alterações miocárdicas são principalmente secundárias à hipertensão pulmonar, com desenvolvimento de cor pulmonale". A fibrose miocárdica caracteriza o envolvimento miocárdico na eslerodermia, com padrão difuso, não relacionada ao padrão de distribuição da árvore coronariana e com acometimento biventricular 93.94.99, podendo ser causada por vasoespasmo coronariano. Esta hipótese justificaria o encontro de defeitos reversíveis na cintigrafia miocárdica destes pacientes'?'. Pode haver ainda hipertrofia ventricular esquerda'?' e infarto do miocárdio com coronárias normais". o acometimento pericárdico é descrito em 33 a 72% das necropsias91.93.102 e em 41 % das séries ecocardiográficas 103,com manifestações clínicas somente em 4 a 16%91,94.104.Os sinais e sintomas clínicos são os mesmos das pericardites de outras etiologias: dor torácica, febre, atrito e alterações eletroca rdioqráficas'". Lesão valvar raramente é observada clinicamente. Espessamento valvar e encurtamento das cordoalhas tendíneas são os principais achados de anatomia patológica99 em 38% e 8%, respectivamente. Há relato isolado de alta incidência de prolapso valvar (67%)105. São freqüentes as arritmias e os distúrbios de condução. Arritmia ventricular pode ser encontrada em até 67% dos pacientesl06.107e distúrbios de condução em cerca de 20% 10B . ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA o envolvimento cardiovascular da esclerodermia caracteriza-se principalmente por acometimento miocárdico, doença arterial coronariana, pericardite e muito raramente lesão valvar. As lesões vasculares são caracterizadas por proliferação intimal e fibrose da adventícia das arteríolas e dos capilar e s'". A lesão miocárdica parece ser secundária principalmente a fenômenos de vasoespasmo arterial, o fenômeno de Raynaud cardlaco'":", A pele é o órgão mais lesado e 90% Rev SOCERJ Vol XIV N° 3 POLlMIOSITE - DERMATOMIOSITE: A polimiosite é uma doença inflamatória muscular, que se caracteriza por dor e fraqueza muscular e, quando afeta a pele e o tecido conjuntivo, passa a ser chamada de dermatomiosite. Apresenta dois picos de incidência: entre 10 e 15 anos e entre 50 e 60 anos, sendo que no adulto acomete mais o sexo feminino 109. Na anatom ia patológica, caracteriza-se por infiltrado inflamatório muscular Jull Ago I Set 2001 273 perivascular, tanto ao nível de músculo esquelético como no miocárdio. O envolvimento cardíaco foi detectado em 69% dos pacientes com potirniosite'", sendo a doença coronária encontrada em mais da metade dos casos, seguida de insuficiência cardíaca e mais raramente por distúrbio de condução atrioventricular. Em necropsia, miocardite foi observada em 25%"'-30% e doença acteriolar em 20%'12.A pericardite é rara. Em estudos não-invasivos o envolvimento foi detectado em 72% 113. As alterações eletrocardiográficas mais freqüentes foram taquiarritmias atriais, distúrbios da condução atrioventricular, bloqueios de ramo e alterações inespecíficas de repolarlzaçâo!". O tratamento deve ser o da doença de base. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Klemperer P Disease of the collagen system. Buli N Y Acad Med 1947; 23:581-94. 2. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD. Gil A et al. 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