Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Download รายการยาโรงพยาบาลศิริราช สารบัญ
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
รายการยาโรงพยาบาลศิริราช สารบัญ หนา 1. Gastro-intestinal system 1 2. Cardiovascular system 5 3. Respiratory system 11 4. Central nervous system 15 5. Infections 24 6. Endocrine system 33 7. Obstetrics, gynaecology and urinary-tract disorders 37 8. Malignant disease and immunosuppression 39 9. Nutrition and blood 44 10. Musculoskeletal and joint diseases 52 11. Eye 55 12. Ear, nose, oropharynx and oral cavity 58 13. Skin 59 14. Immunological products and vaccines 65 15. Anaesthesia 67 16. Antidotes 69 17. Contrast media and Radiopharmaceuticals 70 18. Miscellaneous 70 รายการยา โรงพยาบาลศิริราช ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง 1 Gastro-intestinal system 1.1 Antacids and other drugs for dyspepsia Alginic acid Aluminium hydroxide Algycon Chewable Tab 200 mg Alum gel susp 300 ml Actal tab 216 mg Aluminium hydroxide tab 500 mg Aluminium hydroxide + Magnesium Alum milk susp 1 L hydroxide Alum milk susp 300 ml Aluminium hydroxide + Magnesium Antacil gel susp 240 ml hydroxide + Simethicone Aluminium hydroxide + Magnesium Antacil tab trisilicate + Kaolin Calcium Carbonate + Sodium Gaviscon Suspension 150 mL Bicarbonate + Sodium Alginate Carminative Carminative mixture 300 ml Peppermint oil Colpermin cap 187 mg Simethicone Simethicone drop susp 40 mg/0.6 ml 15 ml (Simecon) Air-X tab 120 mg Stomachic mixture Stomachica mixture 250 ml non-ED ก ก ก ก 14.00 35.00 1.00 0.50 95.00 X / / / / X / / / / /NED / / / / F - D - ก non-ED 35.00 15.00 / X / / / /NED - - non-ED 1.00 X / /NED - - non-ED 180.00 X X /NED F D hosp non-ED ก ก hosp 25.00 8.00 18.00 1.50 40.00 / X / / / / / / / / / /NED / / / - - Asafoetida tincture (ml) Cebarax tab (Ch5+Cl5 mg) hosp non-ED 0.60 1.50 / X / / / /NED - - Librax tab (Ch5+Cl5 mg) Cisapride suspension 1 mg/ml 60 ml Cisapride tab 5 mg (Cipasid) Berclomine syr 60 ml (D5+S50 mg) non-ED non-ED non-ED non-ED 2.50 60.00 1.50 22.00 X X X X X / / / /NED /NED /NED /NED - - Berclomine tab (D10+S100 mg) Dicomin tab 10 mg non-ED ก 1.50 1.00 X / / / /NED / - - Domperidone susp 5 mg/5ml 30 ml (Ninlium) Domperidone tab 10 mg (Mirax-M) Motilium-M tab 10 mg Hyoscine inj 20 mg/ml (Hybutyl) Buscopan tab 10 mg Hyoscine Tab 10 mg [Amcopan] Ganaton tab 50 mg. Colofac tab 135 mg Mebeverine tab 135 mg (Duspatin) Nausil inj 10 mg/2ml Metoclopramide tab 10 mg (Maril) Gasmotin Tab 5 mg (Mosapride Citrate) ก ก ก ก ก ก non-ED ข ข ก ก non-ED 10.00 1.00 4.30 6.00 3.00 1.50 21.00 7.80 3.00 5.00 0.50 19.00 / / X / X / X X / / / X / / X / X / / X / / / X / / / / / / /NED / / / / /NED F D D non-ED 363.00 X / /NED - - 1.2 Antispasmodics and other drugs altering gut motility Asafoetida Chlordiazepoxide + Clidinium bromide Cisapride Dicyclomine hydrochloride + Simethicone Dicycloverine hydrochloride (Dicyclomine hydrochloride) Domperidone Hyoscine-n-butylbromide Itopride hydrochloride Mebeverine Metoclopramide Mosapride Citrate 1.3 Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding Esomeprazole Nexium IV inj 40 mg/5 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 1 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Famotidine Lansoprazole Misoprostol Octreotide acetate Octreotide asmicropheres Omeprazole Omeprazole sodium Pantoprazole sodium Polidocanol Rabeprazole Ranitidine hydrochloride Rebamipide Somatostatin Sucralfate Teprenone รายการยา Nexium tab 20 mg Nexium tab 40 mg Famotidine tab 20 mg (Famoc) Prevacid FDT tab 15 mg Prevacid FDT tab 30 mg Cytotec tab 200 mcg Sandostatin inj 0.1 mg/ml Sandostatin LAR inj 20 mg Omeprazole cap 20 mg (Miracid) Losec Mups tab 20 mg Losec inj 40 mg Omeprazole Inj 40 mg (Zefxon) Controloc IV inj 40 mg Controloc tab 20 mg Controloc tab 40 mg Aethoxysklerol inj 1% 2 ml Pariet tab 10 mg Pariet tab 20 mg Ranitidine inj 50 mg (Zanidon) Ranitidine tab 150 mg (Xanidine) Zantac tab 150 mg Mucosta tab 100 mg Somatostatin inj 3 mg (Etaxene) Ulcefate susp 1 g/5ml 240 ml Ulsanic tab 1 g Ulsanic tab 500 mg Selbex cap 50 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 47.00 non-ED 70.00 non-ED 1.80 non-ED 31.50 non-ED 51.50 non-ED 13.00 non-ED 749.00 non-ED 63,311.00 ก 1.50 ก 65.00 ข 394.00 ข 150.00 ค 356.00 non-ED 45.70 non-ED 65.50 ง 117.00 non-ED 44.00 non-ED 47.50 ข 7.00 ก 1.00 ก 17.10 non-ED 11.00 ง 1,628.00 ค 458.00 ค 5.00 ค 3.00 non-ED 7.80 X X X X X X X X / X X / / X X / X X / / X X / / / / X / / / / / / / / / X X / / / / / / / / / X / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / /NED /NED / /NED /NED / / / /NED / / / / /NED - D - non-ED non-ED non-ED ข ข ก 1.80 7.00 11.00 6.30 1.00 3.00 X X X X / / / / / X / / /NED /NED /NED / / / - - ก non-ED non-ED non-ED 3.00 32.50 30.00 32.00 / X X X / X X X / X X X X X X - non-ED ค ค non-ED ค ค 538.00 134.00 10.00 37.00 23.00 38.00 X / / X / / / / / X / / /NED / / /NED / / F - D - 1.4 Drugs used in acute diarrhoea Activated charcoal Bismuth subsalicylate Kaolin-Pectin Loperamide hydrochloride Oral rehydration salts Racecadotril Saccharomyces boulardii Delta-carbon tab 2.5 g Gastro Bismol tab 524 mg Kaopectal susp 60 ml Imodium cap 2 mg Loperamide tab 2 mg (Impelium) ORS pwdr (Babi-Lyte) (Na+ 10.78 mEq, K+ 4.8 mEq, Cl- 8.39 mEq, glucose 33.13 mEq) SEA ORS sodium-75 pwdr Hidrasec cap 100 mg Hidrasec Sachet 10 mg (Pediatric) Bioflor Sachet 250 mg 1.5 Drugs used in chronic bowel disorders Mesalazine Salofalk Enema 4 g 60 ml Salofalk suppository 500 mg Mesalazine tab 400 mg (Mesacol) Mesalazine Tab 500 mg (Pentasa) Salofalk tab 250 mg Salofalk tab 500 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 2 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Sulfasalazine Trimebutine รายการยา Salazopyrin-EN tab 500 mg Cerekinon tab 100 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ค non-ED 6.50 4.80 / X / / / /NED - - ก ก ก ก ก ก ก non-ED non-ED ข ข hosp ค non-ED non-ED hosp 6.00 10.00 0.50 1.50 0.50 10.00 3.00 6.00 149.00 218.00 68.00 45.00 25.00 13.00 399.00 20.00 / X / X / / / X X X / / / X X / / X / X / / / / / X / / / / / / / / / / / / / /NED /NED / / / / /NED /NED / - - ก 25.00 / / / - - ก 25.00 / / / - - non-ED 86.00 X / /NED - - non-ED ก ค ก 9.00 1.50 69.00 44.00 X / / / / / / / /NED / / / - - ก ก 55.00 34.00 / / / / / / - - non-ED non-ED ข 11.50 4.50 65.00 X X / X / / /NED /NED / - - ข ข 38.00 46.00 / X / X / / - - ข ข non-ED ง non-ED ง 24.00 34.00 17.00 4.80 1.50 40.00 / X X / X X / X / / / X / / /NED / /NED / - - 1.6 Laxatives Bisacodyl Bisacodyl suppository 10 mg (Conlax) Dulcolax suppository 10 mg (Adult) Bisacodyl tab 5 mg Dulcolax tab 5 mg Castor oil Castor oil (Oral) 1 ml Castor oil (Oral) 30 ml Glycerol Glycerine infant suppository Ispaghula husk Mucilin SF pwdr 5 g Mucilin pwdr 400 g Lactulose Duphalac syr 200 ml Hepalac syr 120 ml Liquid paraffin + Tragacanth E.L.P.Co emulsion 300 ml Macrogol (Polyethylene glycol, PEG) Colon prep oral pwdr Forlax oral pwdr Niflec pwdr Magnesium carbonate light + Alba mixture 300 ml Magnesium sulfate + Peppermint oil Magnesium hydroxide Milk of magnesia susp 240 ml [GPO] (Mg2+ 2.74 mEq/ml) Magnesium sulfate Sat.Mag.Salt oral sol 250 ml (Mg2+, SO42- 4.06 mEq/ml) Plantago seeds + Ispaghulahusks + Agiolax granule 100 g Sennoside Agiolax granule 5 g Senna Senokot tab Sodium phosphate Swiff oral sol 90 ml Sodium phosphate + Sodium Fleet Enema 133 ml biphosphate S.S.E 500 ml Unima Enema 133 ml 1.7 Local preparations for anal and rectal disorders Diomine + Heaperidin Local anaesthetic + Astringent + Anti-inflammatory agents Daflon tab 500 mg Flavon tab 500 mg Proctosedyl oint 15 g Doproct suppository 10 แทง Scheriproct suppository 10 แทง 1.8 Drugs affecting intestinal secretions Colestyramine (Cholestyramine) Pancreatic enzymes Pancreatic enzymes + Antacid Ursodeoxycholic acid Cholestyramine pwdr 4 g (Resincolestiramina) Questran Light pwdr 4 g Creon-10000 cap (150 mg) Combizym coated tab Magesto-F tab Ursofalk cap 250 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 3 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Ursolin cap 250 mg Ursolin susp 20 mg/mL 50 mL ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ง hosp 10.00 90.00 / / / / / / - - Hepsera tab 10 mg Essentiale cap non-ED non-ED 232.00 6.30 X X / X /NED /NED - D - Hepacap cap non-ED 4.30 X / /NED - - Interferon inj 3 MIU (Bioferon) Intron A inj 18 MIU Multi-dose pen Intron A inj 30 MIU Multi-dose pen Hepa-Merz Granulate Oral 5 g. Pegasys inj 135 mcg Pegasys inj 180 mcg PEG-Intron inj 100 mcg PEG-Intron inj 50 mcg PEG-Intron inj 80 mcg Copegus cap 200 mg Rebetol cap 200 mg Legalon cap 140 mg Legalon cap 70 mg Silymarin tab 140 mg (Samarin) Silymarin tab 70 mg (Samarin) Zadaxin inj 1.6 mg non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 652.00 7,450.00 11,946.00 126.00 9,712.00 11,242.00 12,197.00 6,957.00 9,700.00 0.00 0.00 19.60 11.00 6.80 4.00 2,677.00 X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / X X / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED F - D D D D D D - 1.9 Drugs used in hepatic disorders Adefovir Dipivoxil Essential Phospholipid + B1,2,6,12 + E + Nicotinamide Essential Phospholipid Sub + B1,2,6,12 + E + Nicotinamide Interferon alfa 2b L-ornithine-L-aspartate Peginterferon alfa 2a PegInterferon alfa 2b Ribavirin Silymarin Thymosin Alpha-1 2 Cardiovascular system 2.1 Positive inotropic drugs Digoxin Milrinone lactate Lanoxin elixir 50 mcg/ml 60 ml Lanoxin inj 0.25 mg/ml 2 ml Lanoxin PG tab 0.0625 mg Lanoxin tab 0.25 mg Primacor IV inj 10 mg/10 ml ก ก ก ก ง 202.00 41.00 1.50 1.50 884.00 / / / / / / / / / / / / / / / - - Moduretic tab (A5+H50 mg) ข 2.00 / / / - - ก ก hosp ก ก ก ก ก ก ก non-ED non-ED ก 4.00 71.00 20.00 1.00 4.00 3.00 29.00 14.00 0.50 1.00 5.00 9.00 73.00 / / / / / X X / / / X X / / / / / / X X / / / / X / / / / / / / / / / / /NED /NED / - - 2.2 Diuretics Amiloride hydrochloride + Hydrochlorothiazide Furosemide Hydrochlorothiazide Indapamide Manitol Furetic inj 20 mg/2ml Furetic inj 250 mg/25ml Furosemide syrup 2 mg/ml 60 ml Furosemide tab 40 mg (Furetic) Furosemide tab 500 mg (Furetic) Lasix tab 40 mg Lasix tab 500 mg Hydrochlorothiazide susp 10mg/ml 60 ml Hydrochlorothazide Tab 25 mg (GPO) Hydrochlorothiazide tab 50 mg (Urazide) Indapamide tab 1.5 mg [Intril SR] Natrilix SR tab 1.5 mg Maniton inf 100 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 4 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Spironolactone Torasemide รายการยา Spironolactone suspension 2 mg/ml 60 ml Aldactone tab 100 mg Aldactone tab 25 mg Spironolactone tab 100 mg (Hyles) Spironolactone tab 25 mg (Hyles) Unat tab 10 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง hosp ก ก ก ก non-ED 20.00 12.00 2.50 6.80 1.80 21.00 / X X / / X / X X / / / / / / / / /NED - - ก ค ค ค ก ง ก 454.00 107.00 8.30 10.00 3.00 19.50 35.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก ก ง 8.00 40.00 15.00 / / / / / / / / / - - ก ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค ค ค ค non-ED ก non-ED ก ก 1.00 0.50 0.50 11.00 12.50 4.80 8.00 10.00 14.00 7.00 29.00 19.00 183.00 4.00 23.00 1.00 1.50 / / / X X X X X / / X X X / X / / / / / / / / / X / / X X / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED / / / / /NED / /NED / / - - 274.00 2.00 1.50 1.50 12.50 96.00 / X / / X / / X / / / / / / / / /NED / - - 1.50 1.80 / / / / / / - - 2.3 Anti-arrhythmic drugs Adenosine Amiodarone hydrochloride Adenocor inj 6 mg/2ml Cordarone inj 150 mg/3ml Amiodarone tab 200 mg (Aratac) Cordarone tab 200 mg Atropine sulfate Atropine inj 0.6 mg/ml Flecainide acetate Tambocor tab 100 mg Lidocaine hydrochloride (Lignocaine) Lidocaine HCl inj 2% 5 ml (non-preservative) แทน Xylocard Magnesium sulfate Magnesium sulfate inj 50% 2 ml (Mg2+ 8.1 mEq/2ml) Magnesium sulfate inj 50% 20 ml Propafenone hydrochloride Rytmonorm tab 150 mg 2.4 Beta-adrenoceptor blocking drugs Atenolol Bisoprolol + Hydrochlorothiazide Bisoprolol Fumarate Carvedilol Labetalol Metoprolol tartrate Nebivolol hygrochloride Propranolol hydrochloride Atenolol tab 100 mg (Prenolol) Atenolol tab 25 mg (Prenolol) Atenolol tab 50 mg (Prenolol) Lodoz tab 2.5 mg Lodoz tab 5 mg Bisoprolol Tab 5 mg (Novacor) Concor tab 2.5 mg Concor tab 5 mg Carvedilol tab 25 mg [Caraten] Carvedilol tab 6.25 mg [Caraten] Dilatrend tab 25 mg Dilatrend tab 6.25 mg Trandate inj 25 mg/5ml Metoprolol tab 100 mg Nebilet tab 5 mg Propranolol tab 10 mg (Betalol) Propranolol tab 40 mg (Betalol) 2.5 Drugs affecting the renin-angiotensin system and some other antihypertensive drugs 2.5.1 Vasodilator antihypertensive drugs Hydralazine hydrochloride Minoxidil Sodium nitroprusside Apresoline inj 20 mg/5 mL (Hydralazine) Apresoline tab 25 mg Hydralazine Tab 25 mg (Cesoline-W) Hydralazine tab 50 mg Loniten tab 5 mg Sodium nitroprusside inj 50 mg (Pruside) ก ก ก ก non-ED ก 2.5.2 Centrally acting antihypertensive drugs Methyldopa Methyldopa tab 125 mg (Dopamed) Methyldopa tab 250 mg (Isomet) ก ก X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 5 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Rilmenidine รายการยา Hyperdix tab 1 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 12.40 X / /NED - - ค ค ค ค ข ข ข ข non-ED non-ED non-ED non-ED 15.00 18.00 1.50 1.80 3.50 4.80 1.00 2.00 39.50 12.50 20.50 26.50 X X / / X X / / X X X X X X / / X X / / / / / / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED - - ก ก ก ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 3.50 4.30 1.00 1.50 0.50 14.50 6.50 19.00 9.30 4.00 3.00 15.00 8.00 17.50 32.00 10.00 25.00 9.80 20.00 20.00 9.80 3.60 6.50 4.00 7.00 28.00 12.50 14.00 17.00 / / / / / X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / X X / / / / X X X / / X / X / X / / / / / X X / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED - - non-ED 32.00 X / /NED - - 2.5.3 Alpha-adrenoceptor blocking drugs Doxazosin mesilate Prazosin hydrochloride Tamsulosin Terazosin Cardura tab 2 mg Cardura tab 4 mg Doxazosin tab 2 mg (Cozasin) Doxazosin tab 4 mg (Cozasin) Minipress tab 1 mg Minipress tab 2 mg Prazosin tab 1 mg (Mima) Prazosin tab 2 mg (Atodel) Harnal OCAS Tab 0.4 mg Hytrin tab 1 mg Hytrin tab 2 mg Hytrin tab 5 mg 2.5.4 Angiotensin-converting enzyme inhibitors Captopril Enalapril Imidapril Lisinopril Perindopril Perindopril + Indapamide Quinapril Ramipril Ramipril + Hydrochlorothiazide Captopril tab 12.5 mg (Capril) Captopril tab 25 mg (Capril) Enalapril tab 10 mg (Nalopril) Enalapril tab 20 mg (Anapril) Enalapril tab 5 mg (Anapril) Renitec tab 20 mg Renitec tab 5 mg Tanatril tab 10 mg Tanatril tab 5 mg Lisinopril tab 10 mg (Lispril) Lisinopril tab 5 mg (Lispril) Zestril tab 10 mg Zestril tab 5 mg Coversyl tab 4 mg Coversyl Tab 8 mg Perindopril Tab 4 mg (Covrix) Coversyl Plus tab (P4+I1.25) Accupril tab 10 mg Accupril tab 20 mg Accupril tab 40 mg Accupril tab 5 mg Quinapril tab 5 mg [Quinaril] Quinsil tab 20 mg [Quinapril] Ramipril cap 2.5 mg (Corpril) Ramipril cap 5 mg (Corpril) Tritace tab 10 mg Tritace tab 2.5 mg Tritace tab 5 mg Tritazide tab (R5 + H25 mg) 2.5.5 Angiotensin-II receptor antagonists Candesartan Blopress tab 16 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 6 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Blopress tab 8 mg Candesartan + Hydrochlorothiazide Blopress Plus 8 tab (C8+H12.5 mg) Blopress Plus Tab 16 mg (C16+H12.5 mg) Irbesartan Aprovel tab 150 mg Aprovel tab 300 mg Irbesartan + Hydrochlorothiazide Co-Aprovel HCT tab (I150/H12.5 mg) Co-Aprovel HCT tab (I300/H12.5 mg) Losartan Cozaar tab 100 mg Cozaar tab 50 mg Losartan Tab 100 mg (Tanzaril) Losartan Tab 100 mg [Loranta] Losartan tab 50 mg [Tanzaril] Losartan + Hydrochlorothiazide Fortzaar tab (L100+H25 mg) Hyzaar Tab (L100+H12.5 mg) Hyzaar tab (L50+H12.5 mg) Olmesartan Olmetec Tab 20 mg Olmetec tab 40 mg Olmesartan Medoxomil + Olmetec Plus Tab 20 (O20+H12.5 mg) Hydrochlorothiazide Olmetec Plus Tab 40 (O40+H12.5 mg) Telmisartan Micardis tab 40 mg Micardis tab 80 mg Telmisartan + Hydrochlorothiazide Micardis plus tab (T40+H12.5) Micardis plus tab (T80+H12.5) Valsartan Diovan tab 160 mg Diovan tab 320 mg Diovan tab 80 mg Valsartan + Hydrochlorothiazide Co-Diovan tab (V 80+H12.5 mg) Co-Diovan tab (V160+H25 mg) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค ค ค ค ค non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 20.50 20.50 32.00 24.00 34.50 24.00 34.50 27.00 24.00 3.00 7.00 2.00 33.00 32.00 29.00 19.00 30.00 22.00 X X X X X X X X X / / / X X X X X X / / / / / / / X X / / / / / / / / X /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 33.00 20.50 30.00 20.50 30.00 30.00 43.00 21.00 20.00 28.00 X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED - - non-ED 47.00 X X /NED F - ก ก non-ED non-ED 95.00 202.00 31.00 200.00 / / X X / / / / / / /NED /NED - - ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED ก ก 0.50 1.00 1.50 1.00 4.00 7.80 12.50 7.50 2.00 / / / / X X X X / / / / / / / X X / / / / / /NED /NED /NED / / - - 2.5.6 Renin Inhibitors Aliskiren Rasilez tab 300 mg 2.6 Nitrates, calcium-channel blockers and other vasodilators 2.6.1 Nitrates Glyceryl trinitrate Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Nitrocine inj 10 mg/10ml Nitroject inj 50 mg/10ml Nitroderm TTS-5 patch 25mg/patch Nitromin Aerosol 0.4 mg/dose 180 dose [Glyceryl trinitrate] Isosorbide dinitrate tab 10 mg (Isotrate) Isosorbide dinitrate tab 20 mg (Isotrate) Isosorbide dinitrate tab 30 mg (Hartsorb) Isosorbide dinitrate tab 5 mg (Hartsorb SL) Monolin SR cap 20 mg Monolin SR cap 60 mg Imdur tab 60 mg Ismo-20 tab 20 mg Monolin tab 20 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 7 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Pentaerythritol รายการยา Peritrate tab 10 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 2.00 X / /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ข ข ข ข non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ง ง non-ED non-ED ก 53.00 85.00 42.00 33.50 32.50 3.00 2.00 36.00 23.50 5.00 10.50 12.00 20.00 12.50 356.00 946.00 13.00 1.50 1.80 6.00 7.80 8.30 6.50 6.30 21.00 11.50 15.00 23.00 37.00 9.50 16.50 254.00 67.00 1.00 1.00 1.50 15.00 21.50 27.50 688.00 18.00 10.50 2.50 16.50 X X X X X / / X X / X X X X X X X / / X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / X X / / / / / / / / X X / / / / X / / X / / X X / / / X X X / / / / / / / / / / / / / / X / / /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / /NED /NED / - - 2.6.2 Calcium-channel blockers Amlodipine + Atorvastatin Amlodipine + Valsartan Amlodipine besilate Diltiazem Felodipine Lercanidipine Manidipine Nicardipine Nifedipine Nimodipine Nitrendipine Verapamil Caduet tab (Am10 + At10 mg) Caduet tab (Am10 + At40 mg) Caduet tab (AM5+AT10mg) Exforge 10/160 Tab (A10+V160 mg) Exforge 5/160 Tab (A5+V160 mg) Amlodipine tab 10 mg (Amlopine) Amlodipine tab 5 mg (Amlopine) Norvasc tab 10 mg Norvasc tab 5 mg Diltiazem SR cap 120 mg (Cascol XL) Diltiazem SR cap 90 mg (Dilem) Herbesser R cap 100 mg Herbesser R cap 200 mg Herbesser SR cap 90 mg Herbesser inj 10 mg Herbesser inj 50 mg Diltiazem SR tab 120 mg (Cardil) Diltiazem tab 30 mg (Ditizem) Diltiazem tab 60 mg (Ditizem) Herbesser tab 30 mg Herbesser tab 60 mg Felodipine tab 10 mg Felodipine tab 2.5 mg Felodipine tab 5 mg Plendil tab 10 mg Plendil tab 2.5 mg Plendil tab 5 mg Zanidip tab 10 mg Zanidip tab 20 mg Madiplot tab 10 mg Madiplot tab 20 mg Cardepine inj 10 mg/10ml Cardepine inj 2 mg/2ml Nifedipine cap 10 mg (Nicardia) Nifedipine cap 5 mg (Nicardia) Nifedipine SR cap 20 mg (Nelapine) Adalat CR tab 20 mg Adalat CR tab 30 mg Adalat CR tab 60 mg Nimotop inj 10 mg/50 ml Nimotop tab 30 mg Baypress tab 10 mg Nitrendipine tab 10 mg (Ditrenil) Isoptin SR tab 240 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 8 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Verapamil tab 40 mg (Verapin) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ก เงื่อนไข การสั่ง 2.50 / / / - - ง 26.50 non-ED 1,826.00 non-ED 27.00 non-ED 4.50 non-ED 1,658.00 non-ED 1,657.00 non-ED 46.00 non-ED 46.00 non-ED 6.00 non-ED 100.00 non-ED 3.50 non-ED 10.00 non-ED 4.00 non-ED 10.50 non-ED 7.30 / X X X X X X X X X X X X X X / / / X / / X X / / / X / / X / /NED /NED /NED /NED /NED X X /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED X X - D - 2.6.3 Other vasodilators Beraprost Bosentan Co-Dergocrine Mesylate Iloprost Ivabradine Naftidrofuryl oxalate Papaverine Pentoxifylline Trimetazidine Dorner tab 20 mcg Tracleer tab 125 mg Hydergine FAS tab 4.5 mg Hydergine tab 1 mg Ventavis inhalation sol 20 mcg/2mL Ilomedin inj 20 mcg Coralan Tab 5 mg Coralan Tab 7.5 mg Praxilene cap 100 mg Papaverine inj 30 mg/ml 2 ml Pentoxifylline tab 400 mg (Trepal) Trental tab 400 mg Trimetazidine tab20 mg (Matenol) Vastarel MR tab 35 mg Vastarel tab 20 mg 2.7 Sympathomimetics 2.7.1 Inotropic sympathomimetics Dobutamine hydrochloride Dopamine hydrochloride Isoprenaline hydrochloride (Isoproterenol hydrochloride) Dobutamine inj 250 mg (Dobuject) Dopamine inj 200 mg/5ml (Hospira) Isuprel inj 1 ml ข ก ก 151.00 80.00 109.00 / / / / / / / / / - - ค ก ก 10.00 319.00 38.00 / / / / / / / / / - - ก 5.00 / / / - - Clexane inj 40 mg/0.4ml Clexane inj 60 mg/0.6ml Clexane inj 80 mg/0.8ml Arixtra inj 2.5 mg/0.5ml Heparin 100 Unit/ml in NSS 5 ml Heparin 50 Unit/ml in NSS 5 ml Heparin LEO inj 5000 IU/ml 5 ml Innohep inj 2 ml (10,000 anti-Xa IU) Orfarin tab 3 mg Orfarin tab 5 mg ง 241.00 ง 289.00 ง 432.00 non-ED 491.00 ค 40.00 ค 40.00 ค 159.00 non-ED 1,045.00 ค 4.00 ค 4.30 / / / X / / / X / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / /NED / / - - Reopro inj 10 mg Aspent enteric coated tab 300 mg Aspilets chewable tab 80 mg Aspirin tab 325 mg B-Aspirin Tab 81 mg Pletaal tab 100 mg non-ED 23,954.00 ก 1.00 non-ED 1.00 ก 0.50 ก 0.50 non-ED 52.00 X / X / / X / / / / / / /NED / /NED / / /NED - D - 2.7.2 Vasoconstrictor sympathomimetics Ephedrine hydrochloride Norepinephrine (Noradrenaline) Ephedrine inj 30 mg/ml Levophed inj 4 mg/4ml Levophed inj 40 mcg/ml in NSS 2 ml 2.7.3 Drugs used in cardiopulmonary resuscitation Epinephrine (Adrenaline) Adrenaline inj 1 mg/1ml 2.8 Anticoagulants Enoxaparin sodium Fondaparinux (Heparin analog) Heparin sodium Tinzaparin sodium Warfarin sodium 2.9 Antiplatelet drugs Abciximab Aspirin Cilostazol X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 9 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Clopidogrel bisulfate Dipyridamole Dipyridamole + Aspirin Eptifibatide Glycinated Acetyl-Salicylic Acid Ticlopidine hydrochloride รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Pletaal tab 50 mg Clopidogrel tab 75 mg (Apolets) Plavix tab 75 mg Plavix Tab 75 mg**(Acess Prog)** Dipyridamole cap 75 mg (Agremol) Aggrenox cap (D200+A25 mg) Integrilin inj 0.75 mg/ml 100 ml Integrilin inj 2 mg/ml 10 ml Cardiprin ASA tab 100 mg Ticlopidine tab 250 mg (Viladil) non-ED 26.00 ง 29.00 ง 88.00 ง 0.00 non-ED 5.30 non-ED 33.00 ง 9,801.00 ง 3,271.00 non-ED 2.00 ง 3.00 X X X / X X / / X / / X X / / / / / / / /NED / / X /NED /NED / / /NED / - - Actilyse inj 2 mg (Small dose) Actilyse inj 50 mg Streptase inj 1,500,000 IU Streptase inj 750,000 IU Metalyse inj 8000 U (40 mg) ง ง ก ก non-ED 1,170.00 21,753.00 6,902.00 4,241.00 49,260.00 / / / / X / / / / / / / / / /NED - - Kogenate FS Inj 250 IU Kogenate FS Inj 500 IU Novoseven inj 1.2 mg Alphanate inj 250 IU/5 ml Hemofil M Inj 250 IU Hemofil M inj 500 IU Feiba Tim 500 IU/vial Profinine inj 500 IU 5 ml Fibingluraas Prefilled Syringes Transamin cap 250 mg Transamin inj 50 mg/ml 5 ml non-ED non-ED non-ED จ(1) จ(1) จ(1) non-ED จ(1) non-ED non-ED non-ED 6,420.00 12,775.00 29,486.00 2,768.00 2,768.00 6,629.00 16,181.00 6,888.00 7,982.00 4.10 33.00 X X X / / / X / X X X X X / / / / / / X / / X X /NED / / / /NED / /NED /NED /NED X X F - D - Ezetrol tab 10 mg non-ED 52.00 X / /NED - - Cholestyramine pwdr 4 g (Resincolestiramina) Questran Light pwdr 4 g ข ข 24.00 34.00 / X / X / / - - Bezalip Retard tab 400 mg Bezalip tab 200 mg Fenofibrate cap 160 mg (Febril) Fenofibrate cap 300 mg (Lexemine) Lipanthyl cap 100 mg Supralip tab 160 mg = Supralip NT tab 145 mg Gemfibrozil cap 300 mg (Hidil) Lopid cap 300 mg Gemfibrozil tab 600 mg (Free-PCU) Gemfibrozil tab 600 mg (Hidil) Lopid OD tab 900 mg Lopid tab 600 mg non-ED non-ED ค ค ค non-ED ก ก ก ก non-ED ก 19.50 7.80 11.00 9.00 5.30 27.50 2.00 8.80 0.00 1.50 23.20 15.50 X X / / / X / X /HIV / X X / / / / / X / X X / X X /NED /NED / / / /NED / / X / /NED / - - 2.10 Fibrinolytic drugs Alteplase Streptokinase Tenecteplase 2.11 Haemostatics Coagulation factor VIII Factor 7 Factor 8 Factor 8 inhibitor Factor 9 lyophilized human fibrinogen Tranexamic acid 2.12 Lipid-regulating drugs 2.12.1 Azetidinone Ezetimibe 2.12.2 Bile acid sequestrant Colestyramine (Cholestyramine) 2.12.3 Fibric acid Bezafibrate Fenofibrate Gemfibrozil X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 10 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง 2.12.4 HMG-CoA reductase inhibitor Atorvastatin calcium Fluvastatin Pitavastatin calcium Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Lipitor tab 10 mg Lipitor tab 20 mg Lipitor tab 40 mg Lipitor tab 80 mg Lescol XL tab 80 mg Livalo tab 2 mg Mevalotin Protect tab 20 mg Mevalotin Protect tab 40 mg Crestor tab 10 mg Crestor tab 20 mg Simvastatin tab 10 mg (Bestatin) Simvastatin tab 20 mg (Bestatin) Simvastatin tab 40 mg (Bestatin) Simvastatin Tab.10 mg.[Free-PCU] Zocor tab 20 mg Zocor tab 40 mg Zocor tab 80 mg non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ก ก ก ก non-ED 40.00 53.00 62.00 72.00 28.00 30.00 25.00 41.00 44.00 62.00 1.00 1.00 2.00 0.00 39.50 39.50 43.00 X X X X X X X X X X / / / /HIV X X X X X X X X X X X X X / / / X X X X /NED /NED /NED /NED /NED X /NED /NED /NED /NED / / / X / / /NED X - - Niaspan prolong release tab 500 mg Nicotinic acid tab 50 mg non-ED ก 20.50 0.50 X / / / /NED / - - Vytorin tab (E10+S10 mg) Vytorin tab (E10+S20 mg) non-ED non-ED 52.00 52.00 X X / / /NED /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED 53.00 85.00 42.00 327.00 X X X X / / / / /NED /NED /NED /NED - - hosp 100.00 / / / - - non-ED ก ข ข non-ED ก ก ก ก ก ก ก ก ก 10.50 41.00 3.00 3.50 13.00 422.00 82.00 164.00 21.00 7.00 14.00 10.00 0.50 1.00 X / / / X / / X / / X / / / / / / / / / / X / / X / / / /NED / / / /NED / / / / / / / / / - - 2.12.5 Nicotinic acid and derivative Nicotinic acid 2.12.6 Combination Ezetimibe + Simvastatin 2.13 Other drugs for cardiovascular system Amlodipine + Atorvastatin Magnesium chloride + Potassium chloride + Procaine Caduet tab (Am10 + At10 mg) Caduet tab (Am10 + At40 mg) Caduet tab (AM5+AT10mg) Cardioplegia inj 20 ml Cardioplegia inj 20 ml (ฝายเภสัชกรรม) 3 Respiratory system 3.1 Bronchodilators 3.1.1 Adrenoceptor agonists Bambuterol Procaterol hydrochloride Salbutamol + Guaifenesin Salbutamol sulfate Terbutaline Bambec tab 10 mg Meptin syr 5 mcg/ml 60 ml Meptin Mini tab 25 mcg Meptin tab 50 mcg Salmol expect syr 1 mg/5ml 60 ml Buvental easyhaler inhaler 200 mcg 200 doses Salbutamol inhaler 100 mcg 200 doses (Buto-Asma) Ventolin evohaler inhaler 100 mcg 200 doses Salbutamol respiratory sol 20 ml (Venteral) Salbutamol SDU nebule 0.1% 2.5 ml (Asmasal) Ventolin nebule 2.5 mg/2.5 ml Salmol syr 2 mg/5ml 60 ml Salbutamol tab 2 mg Terbutaline Tab 2.5 mg (Tolbin) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 11 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Terbutaline sulfate รายการยา Terbutaline inj 0.5 mg/ml 1ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก 11.00 / / / - - ก 306.00 / / / - - ก 19.00 ก 8.00 ก 177.00 non-ED 34.00 non-ED 1,956.00 non-ED 1,870.00 X / / X X X X / / / / / / / / /NED /NED /NED - - ก ก non-ED ก ก hosp 6.00 0.50 95.00 2.00 2.00 15.00 / / X / / / / / / / / / / / /NED / / / - - ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ค 671.00 380.00 220.00 577.00 232.00 279.00 544.00 768.00 535.00 535.00 58.00 46.00 1,232.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ค 1,473.00 / / / - - ค ค ค ค ค ค ค ค 849.00 56.00 835.00 1,045.00 1,826.00 946.00 1,665.00 682.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - 27.00 17.00 46.00 27.00 X / X / / / X / /NED / / / - - 3.1.2 Compound antimuscarinic bronchodilators Ipratropium bromide + Fenoterol hydrobromide Ipratropium bromide + Salbutamol Tiotropium Berodual inhaler (I0.02+F0.05 mg/dose) 200 doses Berodual Forte nebule (I0.5+F1.25 mg/4 ml) Inhalex Forte nebule (I0.5+F1.25 mg/4 ml) Inhalex respiratory sol (I0.25+F0.5 mg/ ml)20 ml Combivent UDV nebule (I0.5+S3 mg/4 ml) Spiriva Combo inhaler (30 doses + HandiHaler) Spiriva Refill cap (30 doses/Pack) 3.1.3 Theophylline Aminophylline Aminophylline inj 250 mg Aminophylline tab 100 mg Doxofylline Puroxan syr 100 mg/5ml 100 ml Theophylline Nuelin SR tab 200 mg Xanthium SR tab 200 mg Theophylline + Glyceryl guaiacolate Theophylline elixir 50 mg/5ml 60 ml 3.2 Corticosteroids Beclometasone dipropionate Budesonide Budesonide + Formoterol Fluticasone Fluticasone + Salmeterol Beclomet easyhaler inhaler 200 mcg 200 doses Clenil Forte inhaler 250 mcg 200 doses Clenil spray inhaler 50 mcg 200 doses Qvar inhaler 100 mcg 200 doses Budecort inh 100 mcg/dose 200 dose [Budesonide] Budecort inh 200 mcg/dose 200 dose [Budesonide] Giona easyhaler inhaler 200 mcg 200 doses Obucort Swinghaler Powder 200 mcg/dose 200 doses Pulmicort turbuhaler inhaler 100 mcg 200 doses Pulmicort turbuhaler inhaler 200 mcg 100 doses Pulmicort respule nebule 1 mg/2ml Pulmicort respule nebule 500 mcg/2ml Symbicort Forte turbuhaler inhaler (B320+F9 mcg) 60 doses Symbicort turbuhaler inhaler (B160+F4.5 mcg) 120 doses Symbicort turbuhaler inhaler (B80+F4.5 mcg) 60 doses Flixotide nebule 0.5 mg/2ml Seretide accuhaler inhaler (F100+S50 mcg) 60 doses Seretide accuhaler inhaler (F250+S50 mcg) 60 doses Seretide accuhaler inhaler (F500+S50 mcg) 60 doses Seretide evohaler inhaler (F125+S25 mcg) 120 doses Seretide evohaler inhaler (F250+S25 mcg) 120 doses Seretide evohaler inhaler (F50+S25 mcg) 120 doses 3.3 Leukotriene receptor antagonists Montelukast Singulair oral powder 4 mg Montelukast tab 10 mg [Montek] Singulair tab 10 mg Singulair chewable tab 5 mg non-ED ค ค ค X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 12 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง 3.4 Antihistamines Brompheniramine + Phenylephrine Dimetapp elixir (B2+P5 mg)/5ml 60 ml Expectorant No III syr (B2+P5 mg)/5ml 60 ml Carbinoxamine + Pseudoephedrine Rhinohist tab (C6+P60 mg) Cetirizine hydrochloride Zyrtec oral sol 5 mg/5ml 75 ml Cetirizine syr 5 mg/5ml 100 ml (Cettec) Cetirizine tab 10 mg (Fatec) Zyrtec tab 10 mg Chlorpheniramine + Consinut cap (C2+P30 mg) Pseudoephedrine Chlorpheniramine maleate Chlorpheniramine inj 10 mg/ml Chlorpheniramine syr 2 mg/5ml 60 ml Chlorpheniramine tab 4 mg Chlorpheniramine maleate + Expectorant No II syr (C0.5 mg)/5ml 300 ml Ammonium chloride + Sodium citrate Desloratadine Aerius syr 2.5 mg/5 ml 60 ml Aerius tab 5 mg Diphenhydramine hydrochloride Benadryl cap 25 mg Fexofenadine Fexofenadine tab 60 mg (Bosnum) Fexofenadine Tab 60 mg (Fenafex) Telfast tab 180 mg Telfast tab 60 mg Fexofenadine + Pseudoephedrine Telfast D Tab (F60+P120 mg) Hydroxyzine Hydroxyzine Syr 10 mg/5mL 50 mL [Taraxin] Atarax tab 10 mg Hydroxyzine tab 10 mg (Histan) Ketotifen Ketotifen syr 1 mg/5 ml (Keten) Ketotifen tab 1 mg (Sykofen) Levocetirizine Xyzal tab 5 mg Loratadine Clarityne syr 5 mg/5ml 100 ml Loratadine syr 5 mg/5ml 100 ml (Allersil) Clarityne tab 10 mg Loratadine tab 10 mg (Lorsedine) Loratadine + Pseudoephedrine Clarinase Repetab tab (L5+P120 mg) Triprolidine + Pseudoephedrine Nasolin syr (T1.25+P30 mg)/5ml 60 ml Nasolin tab (T2.5+P60 mg) non-ED hosp non-ED ก ก ก ก non-ED 25.00 15.00 1.50 102.00 21.00 1.00 11.00 1.00 X / X X / / X X / / / X / / X / /NED / /NED / / / / /NED - - ก ก ก hosp 3.00 8.00 0.50 22.00 / / / / / / / / / / / / - - non-ED non-ED ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ก non-ED non-ED non-ED ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED 248.00 31.00 2.00 2.50 1.50 24.00 8.80 15.40 10.00 1.50 0.50 17.00 1.50 20.50 146.00 49.00 15.70 1.50 12.10 11.00 2.50 X X / X X X X X / X / X X X X / X / X X X X / / / / / X / / X / / / / X / X / / / / /NED /NED / /NED /NED /NED /NED /NED / / / /NED /NED /NED / / / / /NED /NED /NED - - 17,716.00 / / / - - 22.00 8.00 1.50 1.80 2.80 14.00 / / / X X X / / / / / / / / / /NED /NED /NED - - 3.5 Pulmonary surfactants Phospholipids (ชนิด Poractant alfa หรือ Beractant) Survanta inj 200 mg ง 3.6 Cough preparations 3.6.1 Cough suppressants Ammonium chloride + Sodium citrate Expectorant No I syr 300 ml Expectorant No I syr 60 ml Codeine phosphate Codeine tab 15 mg Codeine phosphate + Guaifenesin Codepect cap (C10+G100 mg) Ropect cap (C10+G100 mg) Codeine phosphate + Codipront cap 30 mg ก ก ค non-ED non-ED non-ED X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 13 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Phenyltoloxamine Dextromethophan + Guaifenesin Dextromethorphan + Guaifenesin + Terpin hydrate Dextromethorphan hydrobromide Levodropropizine Tincture Camphor.Co + Antimony potassium tartrate + Glycyrrhiza liquid Tincture Camphor.Co + Antimony potassium tartrate + Glycyrrhiza liquid + Tincture Scillae รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Robitussin DM Syr (D10+G200)mg/5mL 60 mL Terco-D tab (D15+G100+T130 mg) non-ED non-ED 40.00 1.00 X X / / /NED /NED - - Dextromethorphan tab 15 mg (Icolid) Levopront syr 30 mg/5 ml 60 ml Tussis mixture 250 ml ก non-ED hosp 1.00 151.00 55.00 / X / / / / / /NED / - - Tussis mixture 60 ml Tussis:Scillae (1:1);60 ml.Mixt(Oral) hosp hosp 20.00 20.00 / / / / / / - - Tussis+Scillae (1:1) mixture 250 ml hosp 55.00 / / / - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก 3.00 3.00 5.00 8.00 149.00 7.30 10.00 1.00 35.00 X X X X X X X X / / / X X / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / - - ก ก ก ก ก ก 12.00 0.20 0.30 45.00 15.00 65.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 25.00 11.00 0.50 17.00 11.00 40.00 1.50 3.00 77.00 24.00 / X X X X X X X X X / / / / / X / X X X / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED X /NED X - - non-ED 11.00 X / /NED - - ก ก 14.00 1.00 / / / / / / - - 3.6.2 Expectorant and demulcent cough preparations Acetylcysteine Ambroxol Ammonium carbonate + Extract senegae + Ipecac mixture Acetyl-Cysteine granule 100 mg (Mysoven) Acetyl-Cysteine granule 200 mg (Mysoven) Fluimucil granule 100 mg Fluimucil granule 200 mg NAC long tab 600 mg (10 tab) Mucosolvan PL cap 75 mg Ambroxol syr 30 mg/5ml 60 ml (Ambrox) Ambroxol tab 30 mg (Ambrox) Ammon.et Senegae (1/2) mixture 300 ml Ammon.et Senegae (1/2) mixture 60 ml Ammon.et Senegae (1/3) mixture 1 ml Ammon.et Senegae (1/4) mixture 1 ml Ammon.et Senegae mixture 300 ml Ammon.et Senegae mixture 60 ml Ammonium carbonate + Senegae + Ammon.et Scillae mixture 250 ml Scillae + Camphor mixture Ammon.et Scillae mixture 60 ml Bromhexine Bromhexine syr 4 mg/5ml 60 ml (Dutross) Bromhexine tab 8 mg (Disol) Carbocysteine Carbocysteine syr 100 mg/5ml 60 ml (Cisteine) Carbocysteine syr 250 mg/5ml 60 ml (Mucomax) Flemex syr 250 mg/5 ml 60 ml Carbocysteine tab 375 mg (Throasil-CBS) Flemex tab 375 mg Carboxymethylcysteine lysine salt Fluifort Syr 90 mg/mL 40 mL Diphenhydramine + ammonium Benadryl Cough syr 60 ml chloride + sodium citrate Diphenhydramine syr 60 ml (Aracaf) 3.7 Systemic nasal decongestants Pseudoephedrine hydrochloride Pseudoephedrine syr 30 mg/5ml 60 ml Pseudoephedrine tab 60 mg (Sudomed) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 14 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง 3.8 Other respiratory preparations Ammonium carbonate + Strong Ammonia Spirit 120 ml ammonia sol Omalizumab Xolair inj 150 mg Tr.Benzoin + Eucalyptus + Menthol Benzoin Co. inhaler 60 ml ก 25.00 / / / - - non-ED 20,070.00 hosp 80.00 X / X / /NED / - D - ง ง ง ง ง non-ED non-ED non-ED ก ก non-ED ข ข ข ข ก ก ก ข non-ED ข ข ข ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED 1.00 1.00 2.00 3.00 5.00 1.50 2.00 1.50 30.00 10.00 2.00 1.00 1.50 2.50 4.00 5.00 0.50 0.50 2.00 6.00 10.00 1.50 0.50 0.50 0.50 6.80 2.50 22.60 23.00 / / / X X X X X / / X / / X X / / / / X / X / / / X X X X / / / X X / / / / / / / / X X / / / / / / X / / / / / X / / / / / / /NED /NED /NED / / /NED / / / / / / / / /NED / / / / / /NED /NED /NED /NED - - non-ED 2,886.00 non-ED 196.00 non-ED 196.00 non-ED 98.00 ก 5.00 ก 1.00 ก 0.50 ก 1.00 ง 3.00 X X X X / / / / / X X X X / / / / / /NED /NED /NED /NED / / / / / - D D D D - 4 Central nervous system 4.1 Hypnotics and anxiolytics Alprazolam Bromazepam Buspirone Chloral hydrate Clobazam Clonazepam Diazepam Dipotassium clorazepate Flunitrazepam Hydroxyzine Lorazepam Temazepam Tofisopam Zolpidem Alprazolam tab 0.25 mg (Siampraxol) Alprazolam tab 0.5 mg (Alnax) Alprazolam tab 1 mg (Anpress) Xanax tab 0.25 mg Xanax tab 0.5 mg Lexotan tab 1.5 mg Lexotan tab 3.0 mg Anxiolan tab 5 mg Chloral Hydrate syr 250 ml Chloral Hydrate syr 60 ml Frisium tab 5 mg Clonazepam tab 0.5 mg (Prenarpil) Clonazepam tab 2 mg (Prenarpil) Rivotril tab 0.5 mg Rivotril tab 2 mg Diazepam inj 10 mg/2ml (Zepam) Diazepam tab 2 mg (Divopan) Diazepam tab 5 mg (Divopan) Tranxene cap 5 mg Rohypnol tab 1 mg Hydroxyzine Syr 10 mg/5mL 50 mL [Taraxin] Atarax tab 10 mg Hydroxyzine tab 10 mg (Histan) Lorazepam tab 0.5 mg (Ora) Lorazepam tab 1 mg (Ora) Euhypnos cap 20 mg Grandaxin tab 50 mg Stilnox tab 10 mg Zolpidem tab 10 mg (Zopim) 4.2 Drugs used in psychoses and related disorders 4.2.1 Antipsychotic drugs Aripiprazole Chlorpromazine hydrochloride Clozapine Abilify Oral Solution 1mg/mL 150 mL Abilify tab 10 mg Abilify tab 15 mg Abilify tab 5 mg Chlorpromazine inj 50 mg/2 ml Chlorpromazine tab 100 mg (Matcine) Chlorpromazine tab 25 mg (Matcine) Chlorpromazine tab 50 mg (Matcine) Clozapine tab 100 mg (Clopaze) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 15 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Flupentixol (Flupenthixol) Flupentixol + Melitracen Fluphenazine Haloperidol Olanzapine Paliperidone Perphenazine Pimozide Quetiapine Fumarate Risperidone Thioridazine hydrochloride รายการยา Clozapine tab 25 mg (Clopaze) Fluanxol Depot inj 20 mg/1ml Fluanxol Depot inj 40 mg/2ml Fluanxol tab 3 mg Deanxit tab Fendec inj 25 mg Fendec inj 50 mg Haldol Decanoas inj 50 mg/ml Halodec inj 100 mg Halodec inj 50 mg Halolop inj 5 mg/ml 1 ml Halox oral sol 0.2% 15 ml Haloperidol tab 0.5 mg (H-Tab) Haloperidol tab 2 mg (H-Tab) Haloperidol tab 5 mg (H-Tab) Zyprexa tab 10 mg Zyprexa tab 5 mg Invega Extend Release Tab 3 mg Invega Extend Release Tab 6 mg Invega Extend Release Tab 9 mg Pernazine tab 2 mg Pernazine tab 4 mg Pernazine tab 8 mg Orap Forte tab 4 mg Orap tab 1 mg Pimozide tab 1 mg [Pizide] Pimozide tab 4 mg [Pizide] Seroquel tab 100 mg Seroquel tab 200 mg Seroquel tab 25 mg Seroquel XR Tab 300 mg Risperdal Consta inj 25 mg Risperdal Consta inj 37.5 mg Risperdal sol 1mg/ml 30 ml Risperdal tab 0.5 mg (Quicklet) Risperdal tab 1 mg (Quicklet) Risperdal tab 2 mg (Quicklet) Risperidone GPO Tab 1 mg Risperidone GPO tab 1 mg.**Only PCU** Risperidone GPO Tab 2 mg Risperidone GPO tab 2 mg.**Only PCU** Tidazine tab 10 mg Tidazine tab 100 mg Tidazine tab 25 mg Tidazine tab 50 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ง 1.80 ง 72.00 ง 118.00 ง 4.80 non-ED 4.00 ก 42.00 ก 71.00 ก 117.00 ก 145.00 ก 71.00 ก 10.00 ก 23.00 ก 0.50 ก 1.00 ก 1.00 non-ED 209.00 non-ED 113.00 non-ED 217.00 non-ED 252.00 non-ED 320.00 ก 0.50 ก 1.00 ก 1.00 ง 22.00 ง 7.80 ง 2.50 ง 6.50 non-ED 78.00 non-ED 117.00 non-ED 39.50 non-ED 159.00 non-ED 5,299.00 non-ED 7,888.00 ง 1,094.00 non-ED 25.50 non-ED 37.50 non-ED 69.00 non-ED 3.50 non-ED 3.50 non-ED 5.00 non-ED 5.00 ข 1.00 ข 2.50 ข 1.50 ข 1.50 X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน / / / / X / / X / / / / / / / X X X X X / / / / / / / X X X X X X X X X X X / X / / / / / / / / / / / / X / / / / / / / / / X X X / / / / / / / / / / / / X X X X X / X / X / / / / / / / / /NED / / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED / /NED /NED /NED /NED X /NED X / / / / F F F - เงื่อนไข การสั่ง D D D D D D D - หนาที่ 16 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Trifluoperazine Ziprasidone Zuclopenthixol รายการยา Triflazine tab 5 mg Zeldox cap 20 mg Zeldox cap 40 mg Zeldox cap 60 mg Clopixol Acuphase inj 100 mg Clopixol Acuphase inj 50 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก non-ED non-ED non-ED ง ง 1.00 92.00 92.00 117.00 146.00 131.00 / X X X / / / / / / / / / /NED /NED /NED / / - - ข ข ก ข ข ก ง ง ก ก ก ข ก ก 4.50 9.00 2.00 6.30 12.50 4.30 41.00 16.00 2.00 1.80 268.00 16.00 6.00 2.50 / / / X X X / / X / / / X / / / / X X X / / X / / / X / / / / / / / / / / / / / / / - - Amitriptyline tab 10 mg (Tripta) Amitriptyline tab 25 mg (Tripta) Amitryptyline Tab 10 mg (Polytanol) Amitryptyline Tab 25 mg (GPO Foil) Tryptanol tab 25 mg Clomipramine tab 10 mg (Inaryl) Clomipramine tab 25 mg (Inaryl) Pristiq Tab 50 mg ก ก ก ก ก ค ค non-ED 0.50 1.00 1.00 1.00 2.50 1.50 2.50 65.00 / / / / X / / X / / / / X / / X / / / / / / / /NED F D Sinequan cap 25 mg Cymbalta Cap 30 mg [Duloxetine] Cymbalta Cap 60 mg [Duloxetine] Lexapro tab 10 mg Fluoxetin cap 20 mg [Oxetine] Fluoxetine tab 20 mg (Fulox) Prozac Dispersible tab 20 mg Faverin tab 100 mg Faverin tab 50 mg Fluvoxin tab 100 mg Fluvoxin tab 50 mg Imipramine tab 25 mg (Sermonil) Mianserin tab 10 mg (Servin) Mianserin tab 30 mg (Servin) Tolvon tab 10 mg non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ข ข ข 5.30 62.00 62.00 52.50 1.50 1.50 51.50 38.00 21.00 10.00 10.00 1.00 2.80 5.80 6.30 X X X X / / X X X X X / / / X / X X / / / X X X / / / / / X /NED /NED /NED /NED / / /NED /NED /NED /NED /NED / / / / F F - D D - 4.2.2 Antimanic drugs Carbamazepine Lamotrigine Lithium carbonate Sodium valproate Carbamazepine CR tab 200 mg (Zeptol) Carbamazepine CR tab 400 mg (Zeptol) Carbamazepine tab 200 mg (Panitol) Tegretol CR tab 200 mg Tegretol CR tab 400 mg Tegretol tab 200 mg Lamictal tab 100 mg Lamictal tab 25 mg Licarb cap 300 mg Lithium carbonate cap 300 mg (Lit) Depakine sol 200 mg/ml 60 ml Depakine Chrono tab 500 mg Depakine tab 200 mg Sodium Valproate Tab 200 mg (Encorate) 4.3 Antidepressant drugs Amitriptyline hydrochloride Clomipramine hydrochloride Desvenlafaxine succinate monohydrate Doxepin hydrochloride Duloxetine Hydrochloride Escitalopram Fluoxetine hydrochloride Fluvoxamine maleate Imipramine hydrochloride Mianserin hydrochloride X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 17 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Mirtazapine Moclobemide Nortriptyline hydrochloride Paroxetine Sertraline Tianeptine Trazodone hydrochloride Venlafaxine รายการยา Tolvon tab 30 mg Remeron tab 15 mg Remeron tab 30 mg Aurorix tab 150 mg Ortrip tab 10 mg [Nortriptyline] Ortrip tab 25 mg [Nortriptyline] Seroxat tab 20 mg Sertraline GPO Tab 50 mg Sertraline GPO tab 50 mg **Only PCU** Sertraline Tab 50 mg [Serlift] Zoloft tab 50 mg Stablon tab 12.5 mg Desirel tab 50 mg Trazodel filmed tab 50 mg Efexor XR cap 150 mg Efexor XR cap 37.5 mg Efexor XR cap 75 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ข non-ED non-ED non-ED ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค ค non-ED non-ED non-ED 13.00 36.00 64.00 21.00 1.00 1.50 55.00 6.50 2.50 7.00 47.00 17.50 4.00 2.00 106.00 56.00 60.00 X X X X / / X X / X X X X / X X X X / / / / / / / X / X / X / / / / / /NED /NED /NED / / /NED /NED X /NED /NED /NED / / /NED /NED /NED - D - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค 140.00 134.00 134.00 134.00 134.00 97.00 121.00 6.00 X X X X X X X / X X X X X / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / - D D D D D D D D non-ED 1,214.00 non-ED 897.00 ก 10.00 ก 1.00 ก 4.30 non-ED 575.00 ก 5.00 ก 0.50 ง 9.00 ง 10.00 ง 688.00 ง 5.00 ง 8.00 non-ED 442.00 non-ED 2,481.00 non-ED 2.00 non-ED 700.00 non-ED 436.00 X X / / X X / / / / X / / X X X X X / / / / X / / / / / X / / X X / / / /NED /NED / / / /NED / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED F - D - 4.4 Central nervous system stimulants Atomoxetine Methylphenidate Strattera cap 10 mg Strattera cap 18 mg Strattera cap 25 mg Strattera cap 40 mg Strattera cap 60 mg Concerta tab 18 mg Concerta tab 36 mg Ritalin tab 10 mg 4.5 Drugs used in nausea and vertigo 4.5.1 Drugs used in nausea and vomiting Aprepitant Domperidone Granisetron Metoclopramide Ondansetron Palonosetron Prochlorperazine Ramosetron Emend cap 125 mg Emend cap 80 mg Domperidone susp 5 mg/5ml 30 ml (Ninlium) Domperidone tab 10 mg (Mirax-M) Motilium-M tab 10 mg Kytril inj 1 mg/1ml Nausil inj 10 mg/2ml Metoclopramide tab 10 mg (Maril) Ondansetron inj 4 mg/2ml (Onsia) Ondansetron inj 8 mg/4ml (Onsia) Zofran inj 8 mg/4 ml Ondansetron tab 4 mg (Onsia) Ondansetron tab 8 mg (Dantron) Zofran Zydis tab 8 mg Aloxi inj 0.25 mg/5 ml Stemetil tab 5 mg Nasea inj 0.3 mg Nasea tab 0.1 mg 4.5.2 Drugs used in vestibular disorders X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 18 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Almitrine bismesylate + Raubasine Duxaril tab (A30+R10 mg) Betahistine hydrochloride Serc tab 16 mg Serc tab 24 mg Betahistine mesilate Betahistine tab 6 mg (Betahis 6) Merislon tab 12 mg Merislon tab 6 mg Cinnarizine Cinnarizine tab 25 mg (Siarizine) Dimenhydrinate Dimenhydrina inj 50 mg/ml [Dimeno] Dimenhydrinate tab 50 mg Flunarizine hydrochloride Flunarizine cap 5 mg (Simoyiam) Nicergoline Sermion tab 10 mg Sermion tab 30 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED ค ค ค non-ED ก ก non-ED non-ED non-ED 13.50 8.30 13.00 1.50 4.30 3.00 0.50 4.00 0.50 1.50 7.80 21.50 X X X / / X X / / X X X / / / / / X / / / / / / /NED /NED /NED / / / /NED / / /NED /NED /NED - - non-ED ก non-ED ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก 4.00 29.00 6.00 33.00 13.00 10.00 10.00 30.00 20.00 0.50 0.50 1.00 1.00 0.50 29.00 1.00 1.50 X X X X / / X / X / / X / / / / / / X / X / / X / X / / X / / / / / /NED / /NED / / / / / / / / / / / / / / - - ก ก ก ก ก ข non-ED ข ค ก ก ง ง ง 0.50 1.00 1.00 1.00 2.50 0.50 1.50 4.00 3.00 1.00 1.50 16.00 6.00 2.50 / / / / X / X / / / / / X / / / / / X / / / / / / / X / / / / / / / /NED / / / / / / / - - 4.6 Analgesics and antipyretics Acetaminophen (Paracetamol) Aspirin Ibuprofen Paracetamol inj 300 mg/2ml (Paramol) Tempra drop 60 mg/0.6ml 15 ml Paracetamol Suppository 125 mg (Poro) Calpol susp 120 mg/5ml 55 ml Kit-syr drop 60 mg/0.6ml 15 ml Paracetamol syr 120 mg/5ml 60 ml (GPO) Sara syr 120 mg/5ml 60 ml Tempra forte syr 250 mg/5ml 60 ml Tempra syr 120 mg/5ml 60 ml Paracetamol tab 325 mg Paracetamol tab 500 mg (Paracap) Tylenol tab 500 mg Aspent enteric coated tab 300 mg Aspirin tab 325 mg Ibuprofen susp 100 mg/5ml 60 ml (Nurofen) Ibuprofen tab 200 mg (Heidi) Ibuprofen tab 400 mg (Heidi) 4.7 Analgesics 4.7.3 Antimigraine drugs 4.7.3.2 Drugs used in the prophylaxis of migraine Amitriptyline hydrochloride Cyproheptadine hydrochloride Flunarizine hydrochloride Metoprolol tartrate Pizotifen malate Propranolol hydrochloride Sodium valproate Amitriptyline tab 10 mg (Tripta) Amitriptyline tab 25 mg (Tripta) Amitryptyline Tab 10 mg (Polytanol) Amitryptyline Tab 25 mg (GPO Foil) Tryptanol tab 25 mg Cyproheptadine tab 4 mg (Cyheptine) Flunarizine cap 5 mg (Simoyiam) Metoprolol tab 100 mg Mosegor tab 0.5 mg Propranolol tab 10 mg (Betalol) Propranolol tab 40 mg (Betalol) Depakine Chrono tab 500 mg Depakine tab 200 mg Sodium Valproate Tab 200 mg (Encorate) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 19 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Topiramate รายการยา Topamax tab 100 mg Topamax tab 25 mg Topamax tab 50 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ง ง ง 45.00 17.00 29.00 / / / / / / / / / - - ค non-ED non-ED ค ค ค ค ค ค ค ค ค ค ค ค hosp ค ค ค ค ค ค non-ED ค ค ค ค ค 1.50 3.00 5.30 175.00 31.00 255.00 289.00 515.00 60.00 1.50 96.00 30.00 58.00 35.00 6.00 16.00 21.00 21.00 37.00 54.00 35.00 6.00 18.00 1.50 12.00 11.00 41.00 24.50 / X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / X / X / X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / X / X / / /NED /NED / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / - - ก ก ก ก ก ข ข ก ข ข ก ง ง 0.50 1.00 1.00 1.00 2.50 4.50 9.00 2.00 6.30 12.50 4.30 8.00 18.00 / / / / X / / / X X X / / / / / / X / / / X X X / / / / / / / / / / / / / / / - - 4.7.1 Opioid analgesics Codeine phosphate Codeine tab 15 mg Codeine phosphate + Paracetamol Tylenol with Codeine tab (C15+P300 mg) Tylenol with Codeine tab (C30+P300 mg) Fentanyl Fentanyl inj 0.05 mg/ml 10 ml Fentanyl inj 0.05 mg/ml 2 ml Fentanyl TTS 12.5 mcg/hr [Durogesic] Fentanyl TTS patch 25 mcg/H (Durogesic) Fentanyl TTS patch 50 mcg/H (Durogesic) Methadone hydrochloride Methadone sry 1 mg/mL 250 mL Methadone tab 5 mg Morphine sulfate Kapanol tab 100 mg Kapanol tab 20 mg Kapanol tab 50 mg Morphine inj 1 mg/ml in normal saline 10 ml Morphine inj 10 mg/ml Morphine syr 2 mg/ml 60 ml Morphine tab 10 mg (Morphine Retard) Morphine tab 10 mg (MST) Morphine tab 30 mg (Morphine Retard) Morphine tab 60 mg (Morphine Retard) Pethidine hydrochloride Pethidine inj 10 mg/ml in normal saline 5 ml Pethidine inj 50 mg/ml Tramadol + Paracetamol Ultracet tab (T37.5+P325 mg) Tramadol hydrochloride Tramadol cap 50 mg (Matradol) Tramal cap 50 mg Tramadol inj 50 mg/ml (Analab) Tramal inj 50 mg/ml Tramal Retard tab 100 mg 4.7.2 Drugs for neuropathic pain Amitriptyline hydrochloride Carbamazepine Gabapentin Amitriptyline tab 10 mg (Tripta) Amitriptyline tab 25 mg (Tripta) Amitryptyline Tab 10 mg (Polytanol) Amitryptyline Tab 25 mg (GPO Foil) Tryptanol tab 25 mg Carbamazepine CR tab 200 mg (Zeptol) Carbamazepine CR tab 400 mg (Zeptol) Carbamazepine tab 200 mg (Panitol) Tegretol CR tab 200 mg Tegretol CR tab 400 mg Tegretol tab 200 mg Gabapentin Sandoz cap 100 mg Gabapentin Sandoz cap 300 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 20 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Nortriptyline hydrochloride Pregabalin รายการยา Neurontin cap 100 mg Neurontin cap 300 mg Neurontin tab 600 mg Ortrip tab 10 mg [Nortriptyline] Ortrip tab 25 mg [Nortriptyline] Lyrica cap 150 mg Lyrica Cap 25 mg Lyrica cap 75 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ง ง ง ก ก non-ED non-ED non-ED 16.50 33.00 62.50 1.00 1.50 86.50 23.00 57.50 X X X / / X X X X X X / / / / / / / / / / /NED /NED /NED - D D D Paracetamol tab 325 mg Paracetamol tab 500 mg (Paracap) Tylenol tab 500 mg Aspent enteric coated tab 300 mg Aspirin tab 325 mg Neuramizone tab ก ก ก ก ก non-ED 0.50 0.50 1.00 1.00 0.50 1.50 / / X / / X / / X / / / / / / / / /NED - - Avamigran tab (E1+C100 mg) Ibuprofen tab 200 mg (Heidi) Ibuprofen tab 400 mg (Heidi) Imigran tab 50 mg Zomig tab 2.5 mg ค ก ก non-ED non-ED 3.50 1.00 1.50 167.00 189.00 / / / X X / / / / / / / / /NED /NED - - Tegretol syr 2% 250 ml ก 229.00 Carbamazepine CR tab 200 mg (Zeptol) ข 4.50 Carbamazepine CR tab 400 mg (Zeptol) ข 9.00 Carbamazepine tab 200 mg (Panitol) ก 2.00 Tegretol CR tab 200 mg ข 6.30 Tegretol CR tab 400 mg ข 12.50 Tegretol tab 200 mg ก 4.30 Frisium tab 5 mg non-ED 2.00 Clonazepam tab 0.5 mg (Prenarpil) ข 1.00 Clonazepam tab 2 mg (Prenarpil) ข 1.50 Rivotril tab 0.5 mg ข 2.50 Rivotril tab 2 mg ข 4.00 Lamictal tab 100 mg ง 41.00 Lamictal tab 25 mg ง 16.00 Keppra Oral Solution 300 mL non-ED 2,835.00 Keppra tab 250 mg ง 30.00 Keppra tab 500 mg ง 54.00 Magnesium sulfate inj 20% 20 ml hosp 36.00 Magnesium sulfate inj 40 mg/ml in D5W 1000 ml hosp 370.00 Magnesium sulfate inj 50% 2 ml (Mg2+ 8.1 mEq/2ml) ก 8.00 Magnesium sulfate inj 50% 20 ml ก 40.00 Mogadon tab 5 mg ง 3.80 Trileptal tab 300 mg non-ED 21.50 / / / / X X X X / / X X / / X / / / / / / / X / / / / X X X / / / X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / /NED / / / / / / / /NED - D - 4.7.3 Antimigraine drugs 4.7.3.1 Drugs for acute migraine attack Acetaminophen (Paracetamol) Aspirin Belladonna + Ergotamine + Phenobarbital Ergotamine tartrate + Caffeine Ibuprofen Sumatriptan Zolmitriptan 4.8 Antiepileptics 4.8.1 Drugs used in the control of epilepsy Carbamazepine Clobazam Clonazepam Lamotrigine Levetiracetam Magnesium sulfate Nitrazepam Oxcarbazepine X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 21 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Phenobarbital Phenytoin (as base) Phenytoin sodium Sodium valproate Topiramate Vigabatrin รายการยา Trileptal tab 600 mg Phenobarb tab 30 mg (Gr 1/2) Phenobarb tab 60 mg (Gr 1) Dilantin Infatab tab 50 mg Dilantin cap 100 mg Depakine sol 200 mg/ml 60 ml Depakine Chrono tab 500 mg Depakine tab 200 mg Sodium Valproate Tab 200 mg (Encorate) Topamax tab 100 mg Topamax tab 25 mg Topamax tab 50 mg Sabril tab 500 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED ก ก ก ก ก ข ก ก ง ง ง ง 39.50 0.50 0.50 1.50 3.00 268.00 16.00 6.00 2.50 45.00 17.00 29.00 37.50 X / / / / / / X / / / / / / / / / / / / X / / / / / /NED / / / / / / / / / / / / - - ก non-ED ง ง ง ก ก ค 5.00 945.00 71.00 36.00 50.00 159.00 376.00 586.00 / X / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / F - - 1.00 0.50 0.50 1.50 9.50 11,400.00 12,420.00 5.50 12.50 1.00 1.50 2.50 4.00 0.50 0.50 47.50 9.80 / / / / X / / / X / / X X / / / / / / / / X X X / X / / X X / / / / / / / / / X X / / / / / / / / / / F F - D D - 11.00 14.50 9.50 53.00 / X / X / X / / / / / /NED - - 4.8.2 Drugs used in status epilepticus Diazepam Fosphenytoin Midazolam hydrochloride Phenobarbital sodium Phenytoin sodium Sodium valproate Diazepam inj 10 mg/2ml (Zepam) Cereneu inj 50 mg PE/ml 10 ml Dormicum inj 15 mg/3 ml Dormicum inj 5 mg/ml 1 ml Midazolam inj 15 mg/3 ml (Hexal) Gardenal inj 200 mg Dilantin inj 250 mg/5ml Depakine inj 400 mg 4.9 Drugs used in movement disorders Atenolol Baclofen Botulinum toxin type A Bromocriptine mesilate Clonazepam Diazepam Entacapone Levodopa + Benserazide hydrochloride (Co-beneldopa) Levodopa + Carbidopa + Entacapone Atenolol tab 100 mg (Prenolol) Atenolol tab 25 mg (Prenolol) Atenolol tab 50 mg (Prenolol) Baclofen tab 10 mg (Fenisal) Lioresal tab 10 mg Botox inj 100 unit Dysport inj 500 unit Bromocriptine tab 2.5 mg (Bromergon) Parlodel tab 2.5 mg Clonazepam tab 0.5 mg (Prenarpil) Clonazepam tab 2 mg (Prenarpil) Rivotril tab 0.5 mg Rivotril tab 2 mg Diazepam tab 2 mg (Divopan) Diazepam tab 5 mg (Divopan) Comtan tab 200 mg Madopar HBS cap (L100+B25 mg) Madopar Dispersible tab (L100+B25 mg) Madopar tab (L200+B50 mg) Vopar tab (L200+B50 mg) Stalevo tab (L100+C25+E200 mg) ก ก ก ข ข จ(2) จ(2) ค ค ข ข ข ข ก ก ง ข ข ก ก non-ED X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 22 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Stalevo tab (L150+C37.5+E200 mg) Levodopa + Carbidopa monohydrate Sinemet tab (L100+C25 mg) (Co-careldopa) Sinemet tab (L250+C25 mg) Piracetam Piracetam cap 400 mg (Embol) Nootropil inj 3 g Nootropil tab 800 mg Piribedil Trivastal Retard tab 50 mg Pramipexole Sifrol tab 0.25 mg Sifrol tab 1 mg Propranolol hydrochloride Propranolol tab 10 mg (Betalol) Propranolol tab 40 mg (Betalol) Riluzole Rilutek tab 50 mg Selegiline hydrochloride Selegiline tab 5 mg (Sefmex) Trihexyphenidyl hydrochloride Benzhexol tab 2 mg Benzhexol tab 5 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED ก 55.00 4.00 X / / / /NED / - - ก non-ED non-ED non-ED ง non-ED non-ED ก ก non-ED non-ED ก ก 5.00 3.50 137.00 17.00 19.50 34.50 117.00 1.00 1.50 428.00 3.00 1.00 1.00 / X X X / X X / / X X / / / / / / / / / / / / / / / / /NED /NED /NED / /NED /NED / / /NED /NED / / - D - non-ED 35.00 ข 2.80 ง 60.00 ค 1.50 non-ED 505.00 non-ED 935.00 non-ED 640.00 non-ED 677.00 non-ED 722.00 non-ED 1,173.00 non-ED 1,173.00 X / / / X X X X X X X / / / / X X X X X / / /NED / / / X X X X X /NED /NED Ind X X X X X Ind Ind - Atractil cap 75 mg Xenical cap 120 mg Reductil cap 10 mg Reductil cap 15 mg non-ED non-ED non-ED non-ED 16.50 40.50 65.00 86.00 X X X X X X X X X X X X X X X X - Aricept tab 10 mg Aricept tab 5 mg Reminyl cap 16 mg (Prolonged-Release) Reminyl cap 8 mg (Prolonged-Release) Tanakan tab Ebixa tab 10 mg Exelon cap 1.5 mg Exelon cap 3 mg Exelon cap 4.5 mg Exelon cap 6 mg Exelon Patch 10 (9.5 mg per 24 hrs) Exelon Patch 5 (4.6 mg per 24 hrs) non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 203.00 151.00 174.00 113.00 7.80 100.00 80.50 80.50 80.50 80.50 173.00 173.00 X X X X X X X X X X X X / / / / X / / / / / X X /NED /NED /NED /NED X /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED X F F D D D D D D D D D D D 4.10 Drugs used in substance dependence Bupropion Clonidine hydrochloride Methadone hydrochloride Nicotine Varenicline Tartrate Quomem tab 150 mg Clonidine tab 0.15 mg [Hypodine] Methadone sry 1 mg/mL 250 mL Methadone tab 5 mg Nicorette Chewing Gum 2 mg 105's Nicorette Chewing Gum 4 mg 105's Nicotinell TTS Patch 10 7's Nicotinell TTS Patch 20 7's Nicotinell TTS Patch 30 7's Champix Tab Maintenance pack 1 mg 14 Day Champix Tab Starter pack 0.5 mg + 1 mg 14 day 4.11 Drugs used in the treatment of obesity Diethylpropion Orlistat Sibutramine 4.12 Drugs for dementia Donepezil Galantamine hydrobromide Ginkgo Biloba extract Memantine Rivastigmine X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 23 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Exelon sol 2 mg/ml 50 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED 1,877.00 เงื่อนไข การสั่ง X / /NED - D 5 Infections 5.1 Antibacterial drugs 5.1.1 Penicillins Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate (Co-amoxiclav) Amoxicillin trihydrate Amoxicillin trihydrate + Potassium clavulanate (Co-amoxiclav) Ampicillin sodium Ampicillin sodium + Sulbactam sodium Cavumox inj 1.2 g (A1000+C200 mg) ค 73.00 / / / - - Augmentin SR Tab (A1000+C62.5 mg) Amoxycillin cap 250 mg (Moximo) Amoxycillin cap 500 mg (Moximo) Amoxycillin syr 125 mg/5ml (Siamox) Amoxycillin syr 125 mg/5ml 60 mL (Moxcillin) Amoxycillin syr 250 mg/5ml (Siamox) Amoxycillin syr 250 mg/5ml 60 mL (Moxcillin) Augmentin syr 228 mg/5ml 70 ml (A200+C28.5 mg) non-ED ก ก ก ก ก ก ค 25.00 1.50 2.50 18.00 13.00 26.00 21.00 319.00 X / / / / / / X X / / / / / / X /NED / / / / / / / - - Augmentin syr 457 mg/5ml 70 ml (A400+C57 mg) Cavumox ES syr 600 mg/5ml 70 ml Cavumox syr 156 mg/5ml 60 ml (A125+C31.25 mg) Cavumox syr 457 mg/5ml 70 ml (A400+C57 mg) Ranclav susp 228 mg/5ml 70 ml (A200+C28.5 mg) Augmentin tab 1 g (A875+C125 mg) Augmentin tab 375 mg (A250+C125 mg) Augmentin tab 625 mg (A500+C125mg) Cavumox tab 1 g (A875+C125 mg) Cavumox tab 375 mg (A250+C125 mg) Cavumox tab 625 mg (A500+C125 mg) Curam solutab 1 g (A875+C125 mg) Ampicillin inj 1 g (Ampin) Unasyn Susp 250 mg/5ml.60 cc ค non-ED non-ED ค ค ค ค ค ค ค ค non-ED ก non-ED 536.00 319.00 67.00 170.00 104.00 48.00 26.00 32.00 14.00 10.00 12.00 16.00 9.00 380.00 X X X / / X X X / / / X / X X X / / / X X X / / / / / / / /NED /NED / / / / / / / / /NED / /NED - - Sulbaccin Inj 1.5 g (A1+S0.5 g) Sulbaccin Inj 3 g (A2+S1 g) Unasyn inj 1.5 g (A1+S0.5 g) Unasyn inj 3 g (A2+S1 g) Unasyn Tab 375 mg Unasyn tab 750 mg (A440+S294 mg) Penidure LA inj 1.2 MU ค ค ค ค non-ED non-ED ก 56.00 109.00 183.00 331.00 21.50 39.50 46.00 / / X X X X / / / X X / / / / / / / /NED /NED / - - ก ก non-ED ก ก ก ก ก 7.00 14.00 22.00 9.00 2.00 3.00 26.00 1.00 / / X / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / - - Benzathine benzylpenicillin (Penicillin G benzathine) Benzylpenicillin (Penicillin G sodium) Penicillin G sodium inj 1 MU (Sodipen) Penicillin G sodium inj 5 MU (Sodipen) Cloxacillin sodium Cloxacillin syr 125 mg/5ml 60 ml Cloxacillin inj 1 g (Cloxin) Dicloxacillin sodium Dicloxacillin cap 250 mg (Dicloson) Dicloxacillin cap 500 mg (Dimocin) Dorox dry syrup 62.5 mg/5ml,60ml Phenoxymethylpenicillin potassium Penicillin V tab 125 mg (Pener) (Penicillin V) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 24 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Piperacillin sodium + Tazobactam sodium รายการยา Penicillin V tab 250 mg (Pener) Tazocin inj 4.5 g (P4+T0.5 g) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ง 1.50 459.00 / / / / / / - F non-ED non-ED non-ED ก ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ง ง non-ED ง 38.50 175.00 30.00 2.00 3.00 12.00 17.00 14.00 19.00 30.00 175.00 282.00 24.00 31.00 209.00 490.00 25.00 260.00 247.00 35.00 X X X / / X / / X X X X X X X X / / X / / X / / / X / / / X / X / / / X / / / / /NED /NED /NED / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / /NED / - - ง 69.00 ง 516.00 ง 865.00 ค 31.00 ค 23.00 ง 110.00 ค 29.00 non-ED 185.00 non-ED 402.00 ค 28.00 ค 18.00 ค 544.00 ค 31.00 ค 28.00 ข 445.00 ข 10.00 ข 18.00 ข 38.50 ข 66.50 non-ED 47.00 non-ED 1,462.00 / X X / / / / X X / / X / / / / / X X X X / X X / / / / / / / / X / / / / / X X / / / / / / / / / /NED /NED / / / / / / / / / / /NED /NED - F 5.1.2 Cephalosporins, cephamycins, and other beta-lactams Cefaclor Distaclor cap 500 mg Distaclor susp 125 mg/5ml 60 ml Distaclor MR tab 375 mg Cefalexin (Cephalexin) Cephalexin cap 250 mg (Sialexin) Cephalexin cap 500 mg (Sialexin) Keflex cap 500 mg Cephalexin syr 250 mg/5ml 60 ml [Toflex] Cefazolin sodium Cefazolin inj 1 g (Zefa) Cefdinir Cefdinir cap 100 mg (Samnir) Omnicef cap 100 mg Cefdinir susp 125 mg/5mL 30 mL [Samnir] Omnicef syr 125 mg/5ml 30 ml Cefditoren Meiact fine granule oral powder 50 mg Meiact tab 100 mg Cefepime Cefepime IV Inj 1 g (Sefpime) Maxipime inj 1 g Cefixime Cefspan cap 100 mg Cefspan susp 100 mg/5ml 30 ml Cefminox Sodium Meicelin inj 1 g Cefoperazone sodium + Sulbactam Bacticep Inj 1 g (C0.5+S0.5 g) sodium (Sulperazone sodium) Bacticep Inj 1.5 g (C1+S0.5 g) Sulperazone inj 1 g (C0.5+S0.5 g) Sulperazone inj 1.5 g (C1+S0.5 g) Cefotaxime sodium Cefotaxime inj 1 g (Claraxim) Cefotaxime inj 500 mg (Claraxim) Cefoxitin sodium Cefoxitin inj 1 g (Cefoxin) Ceftazidime Ceftazidime inj 1 g [Zeftam] Ceftibuten Cedax cap 400 mg Cedax oral susp 36 mg/ml 30 ml Ceftriaxone sodium Ceftriaxone IV inj 500 mg (Cef-3 IV) Cef-zone inj. 1 g. (Ceftriaxone) Rocephin IV inj 1 g Ceftriaxone IM Inj 1 g (Ceftrex-IM) Ceftriaxone IM inj 500 mg (Cef-3) Cefuroxime axetil Zinnat susp 250 mg/5ml 50 ml Cefuroxime tab 250 mg (Magnaspor) Cefuroxime tab 500 mg (Furoxime) Zinnat tab 250 mg Zinnat tab 500 mg Cefuroxime sodium Cefuroxime inj 750 mg (Furoxime) Doripenem Doribax Inj 500 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 25 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Ertapenem sodium Imipenem + Cilastatin sodium Meropenem รายการยา Invanz inj 1 g (IM/IV) Tienam IV inj (I500+C500 mg) Meronem inj 1 g Meronem inj 500 mg Meropenem Inj 1 g [Penem M.H.] Meropenem Inj 500 mg [Penem M.H.] ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED 1,650.00 ง 691.00 ง 1,473.00 ง 915.00 ง 298.00 ง 175.00 เงื่อนไข การสั่ง X / X X / / / / X X / / /NED / / / / / - F F F F F 1.50 / / / - - non-ED 17.00 non-ED 2,650.00 X X / / /NED /NED - D+F 5.1.3 Tetracyclines Doxycycline hyclate (Doxycycline hydrochloride) Oxytetracycline Tigecycline Doxycycline cap 100 mg (Doxy) Oxylim inj 500 mg/10ml Tygacil inj 50 mg ก 5.1.4 Aminoglycosides Amikacin sulfate Gentamicin sulfate Neomycin sulfate Netilmicin sulfate Amikacin inj 250 mg/2ml (Siamik) Amikacin inj 500 mg (Siamik) Gentamicin inj 80 mg/2 ml (GPO) Gentamicin Solution 2 mg/ml 4 ml Myneocin tab 350 mg Netilmicin inj 100 mg/ml 1.5 ml [Nelin] Netilmicin inj 50 mg/ml 2 ml [Nelin] Netromycin inj 150 mg ข ข ก hosp ก ง ง ง 20.00 24.00 10.00 33.00 4.50 221.00 145.00 384.00 / / / / / / / X / / / / / / / X / / / / / / / / - - ง ง ง ง non-ED ง non-ED hosp ง ง non-ED ง ง ก non-ED non-ED ค ก ก ก ก 9.50 13.00 68.00 210.00 675.00 319.00 399.00 100.00 9.00 10.00 68.00 37.00 58.00 19.00 3.00 3.00 83.00 2.00 1.50 10.00 14.00 / / X / X / X / / / X X X / X X / / / X X / / X / / / / / / / / X X / / / / / / X X / / / / /NED / /NED / / / /NED / / / /NED /NED / / / / / - - hosp ง ง ง 100.00 40.00 66.00 2.00 / X X / / X X / / / / / - - 5.1.5 Macrolides Azithromycin Clarithromycin Erythromycin estolate Erythromycin stearate Midecamycin acetate Roxithromycin Azithromycin Cap 250 mg (Azithro) Azithromycin cap 250 mg [Floctil] Zithromax cap 250 mg Zithromax syr 200 mg/5ml 15 ml Zithromax inj 500 mg Klacid susp 125 mg/5ml 60 ml Klacid IV inj 500 mg Clarithromycin Desensitize suspension set Clarithromycin tab 250 mg (Clacina) Clarithromycin tab 500 mg (Clarith) Klacid MR tab 500 mg Klacid tab 250 mg Klacid tab 500 mg Tomcin dry syrup 125mg/5ml,60ml. Erythromycin stearate tab 250 mg (Malocin) Midecamycin cap 200 mg Miotin syr 200 mg/5ml 60 ml Roxithromycin tab 100 mg (Rothricin) Roxithromycin tab 150 mg (Roxtrocin) Rulid tab 100 mg Rulid tab 150 mg 5.1.6 Quinolones Ciprofloxacin hydrochloride Ciprofloxacin Dezensitize suspension set Ciprobay tab 250 mg Ciprobay tab 500 mg Ciprofloxacin tab 250 mg (Cifran) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 26 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Ciprofloxacin lactate Levofloxacin Moxifloxacin Norfloxacin Ofloxacin รายการยา Ciprofloxacin tab 500 mg (Ciproxyl) Ciprobay inj 400 mg/200ml Ciprofloxacin inj 400 mg/200ml (Cifloxin) Ciprofloxacin USP Inj 200mg/100mL 100 mL Cravit IV inj 250 mg/50ml Cravit IV inj 500 mg/100ml Levofloxacin inj 250 mg/50 mL (Lefloxin) Levofloxacin inj 500 mg/100 mL (Lefloxin) Levofloxacin Inj 750 mg/150 mL (Lefloxin) Cravit tab 100 mg Cravit tab 250 mg Cravit tab 500 mg Lefloxin tab 100 mg Lefloxin tab 500 mg Avelox inj 400 mg/250 ml Avelox tab 400 mg Norfloxacin tab 100 mg (Norxacin) Norfloxacin tab 200 mg (Norxacin) Norfloxacin tab 400 mg (Noxinor) Ofloxacin tab 100 mg (Ofloxin) Ofloxacin tab 200 mg (Ofloxin) Tarivid tab 100 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ง 2.00 ง 1,069.00 ง 95.00 ง 40.00 ง 380.00 ง 749.00 ง 232.00 ง 369.00 ง 602.00 non-ED 27.00 non-ED 49.00 non-ED 98.00 non-ED 15.00 non-ED 45.00 non-ED 934.00 non-ED 134.00 ก 1.50 ก 1.50 ก 2.00 ข 2.00 ข 3.00 ข 17.00 / X / / X X / / / X X X X X X X / / / / / X / X / / X X / / / X X X / / / / / / / / / X / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / / - - ค ข ข ข ข ข ข ข ง non-ED ง ง non-ED ข non-ED non-ED ก ก ก ก ข ง non-ED / / / X / / / X / X / / X / X X / X / / / / X / / / X / / / X / X / / X / / / / X / / / / / / / / / / / / / / /NED / / X / /NED /NED / / / / / / /NED X - D+F D+F D+F D - 5.1.7 Some other antibacterials Chloramphenicol sodium succinate Chloramphenicol inj 1 g (Synchlolim_SC) Clindamycin Clindamycin cap 150 mg (Clinott-P) Clindamycin cap 300 mg (Clinott-P) Dalacin C cap 300 mg Clindamycin inj 300 mg/2ml (Clinott-P) Clindamycin inj 300 mg/2ml (Rosil) Clindamycin inj 600 mg/4ml (Clinott-P) Dalacin C inj 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Colistate inj 150 mg Daptomycin Cubicin Inj 500 mg Fosfomycin sodium Fosmicin inj 1 g Fosmicin inj 2 g Fosfomycin Trometamol Monurol sachet 3 g Lincomycin hydrochloride Linco M inj 300 mg/ml 2 ml Linezolid Zyvox inj 600 mg Zyvox tab Metronidazole Flagyl-S susp 200 mg/5ml 100 ml Flagyl tab 400 mg Metronidazole tab 200 mg (Metrolex) Metronidazole tab 400 mg (Metrazole) Nitrofurantoin Nitrofurantoin 100 mg Sodium fusidate Fucidin tab 250 mg Teicoplanin Targocid inj 200 mg 12.00 3.00 4.50 19.00 23.00 29.00 28.00 331.00 218.00 7,005.00 147.00 256.00 479.00 23.00 1,826.00 1,630.00 196.00 7.50 1.00 1.50 1.00 56.00 1,179.00 X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 27 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Vancomycin hydrochloride รายการยา Vancomycin inj 500 mg (Edicin) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ง 96.00 / / / - - ก ก 1.00 33.00 / / / / / / - - hosp ก 100.00 17.00 / / / / / / - - ก 1.50 / / / - - ก 1.00 / / / - - 20.00 24.00 67.50 100.00 1.80 31.50 103.00 0.50 9.00 8.00 / / / / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED - - 7.80 / / / - - 5.1.8 Sulphonamides and trimethoprim Sulfadiazine Sulfamethoxazole + Trimethoprim (Co-trimoxazole) Sulfadiazine tab 500 mg Co-trimoxazole inj (S400+T80 mg)/5ml (Bacin) Bactrim Desensitization sol (oral) Co-Trimoxazole syr (S200+T40 mg)/5ml 50 ml (Metrim) Co-Trimoxazole Forte tab (S800+T160 mg) (Spectrim forte) Co-Trimoxazole tab (S400+T80 mg) [Spectrim] 5.1.9 Antituberculous drugs Amikacin sulfate Cycloserine Ethambutol hydrochloride Ethionamide Isoniazid Isoniazid + Rifampicin Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide + Ethambutol hydrochloride Ofloxacin Para-aminosalicylic acid (PAS) Pyrazinamide Rifampicin Streptomycin sulfate Amikacin inj 250 mg/2ml (Siamik) Amikacin inj 500 mg (Siamik) Proserine cap 250 mg Ethambutol Desensitization susp (oral) Ethambutol tab 400 mg Ethionamide tab 250 mg Isoniazid Desensitization susp (oral) Isoniazid tab 100 mg Rifinah cap (I150+R300 mg) Rifater tab (I80+R120+P250 mg) Rimstar 4FDC tab (I75+R150+P400+E275 mg) ค ค ค hosp ก ค hosp ก ข non-ED ข Ofloxacin tab 100 mg (Ofloxin) Ofloxacin tab 200 mg (Ofloxin) Tarivid tab 100 mg P.A.S. Sodium tab 1 g (enteric coated) Pyrazinamide Desensitization susp (oral) Pyrazinamide susp 100 mg/mL 25 mL Pyrazinamide tab 500 mg Rifampicin cap 300 mg (Ripin) Rifampicin susp 20 mg/mL 45 mL Rifampicin Desensitizatin syr Rimactane syr 100 mg/5ml 100 ml Rifampicin tab 450 mg (Ripin) Rifampicin tab 600 mg (Free) Rifampicin tab 600 mg (Ripin) Streptomycin inj 1 g ค ค ค ค hosp hosp ก ก ก hosp ก ก ก ก ก 2.00 3.00 17.00 1.50 100.00 25.00 2.30 2.50 20.00 100.00 407.00 3.50 0.00 4.30 10.00 / / X / / / / / / / / / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - Clofazimine tab 50 mg (Lamcoin) Dapsone Desensitization sol Dapsone tab 100 mg (Dopsan) DDS tab 100 mg (Dopsan) ก hosp ก ก 0.00 100.00 1.50 0.00 / / / / / / / / / / / / - - 5.1.10 Antileprotic drugs Clofazimine Dapsone 5.2 Antifungal drugs X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 28 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Amphotericin B Amphotericin B Inj 50 mg (Adpho) Amphotericin B inj 50 mg (Ampholin) Fungizone inj 50 mg Amphotericin B (Liposomal) Ambisome inj 50 mg Amphotericin B Colloidal Dispersion Amphocil inj 100 mg Amphocil inj 50 mg Anidulafungin Eraxis inj 100 mg Caspofungin acetate Cancidas inj 50 mg Cancidas inj 70 mg Fluconazole Fluconazole cap 100 mg (Flucozole) Fluconazole cap 200 mg (Fludizol) Fluconazole inj 2 mg/ml 50 ml (Flucozole) Griseofulvin Griseofulvin tab 125 mg (Grifulvin) Griseofulvin tab 500 mg (Grevin) Itraconazole Itraconazole Sinensix cap 100 mg Sporal cap 100 mg Sporal sol 10 mg/1ml 150 ml Ketoconazole Ketoconazole tab 200 mg (Ketazon) Nizoral tab 200 mg Micafungin Mycamine Inj 50 mg Nystatin Nystatin Oral Suspension 12mL (Nyst) Posaconazole Noxafil susp 40 mg/mL 105 mL Saturated solution of potassium S.S.KI oral sol 60 ml (K+, I- 3.603 mEq/ml) iodide (SSKI) Voriconazole Vfend inj 200 mg Vfend tab 200 mg Vfend tab 50 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ค ค ค จ(2) non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ค ก ก ค ค ง ก ก non-ED ก non-ED ก 130.00 144.00 474.00 8,860.00 12,050.00 6,111.00 7,360.00 8,888.00 8,888.00 3.00 4.00 204.00 1.50 3.00 23.00 44.50 2,627.00 3.00 18.50 3,004.00 23.00 19,717.00 100.00 / / X / X X X X X / / / / / / X / / X X / X / / / X X X X X / / / / / / / / X / / X X / X / / / / X /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / / / / / / /NED / X / F X - D D+F D+F D+F D+F D+F D D+F - non-ED 6,511.00 non-ED 1,826.00 non-ED 503.00 X X X / / / /NED /NED /NED - D+F D+F D+F ก 4.00 ก 6.00 ก 9.00 ก 37.00 ก 127.00 ค 528.00 non-ED 309.00 non-ED 458.00 non-ED 151.00 ง 185.00 ง 1,486.00 ง 308.00 ง 1,736.00 ง 97.00 ง 10.00 non-ED 16.00 ง 0.00 / / / X X / X X X / / / / X / X /HIV / / / X X / / / / / / / / X / / X / / / / / / /NED /NED /NED / / / / / / /NED X - D D - 5.3 Antiviral drugs 5.3.1 Non-antiretrovirals Aciclovir (Acyclovir) Acyclovir tab 200 mg (Vilerm) Acyclovir tab 400 mg (Vilerm) Acyclovir tab 800 mg (Vilerm) Zovirax tab 200 mg Zovirax tab 800 mg Aciclovir sodium (Acyclovir sodium) Acyclovir inj 500 mg/20ml Entecavir Baraclude tab 0.5 mg Baraclude tab 1 mg Famciclovir Famvir tab 250 mg Ganciclovir sodium Cymevene inj 20 mg Cymevene inj 250 mg Cymevene inj 40 mg Cymevene inj 500 mg Lamivudine (3TC) Epivir tab 150 mg Lamivudine tab 150 mg (Lamivir) Lamivudine tab 300 mg (Lamivir) Lamivudine Tab 300 mg [Lamivir] (PCU) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 29 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Oseltamivir phosphate Telbivudine Valacyclovir Zanamivir รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Lamivudine Tab. 150 mg(Lamivir)(SOC+PCU) Zeffix tab 100 mg Oseltamivir Cap 30 mg (GPO A Flu) Oseltamivir Cap 45 mg (GPO A Flu) Oseltamivir Cap 75 mg (GPO A Flu) Tamiflu cap 75 mg Sebivo tab 600 mg Valtrex tab 500 mg Relanza dry powder inhaler 5 mg/dose Zanamivir solution for nebulization 10 mg ง ง จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) non-ED non-ED non-ED non-ED 0.00 93.00 16.00 19.00 31.00 94.00 159.00 94.00 529.00 100.00 /HIV / / / / / X X X X /HIV / / / / / / / / / X / / / / / /NED /NED /NED /NED - D D D D D D D Ziagenavir tab 300 mg Atazanavir [Reyataz tab.300 mg]-PCU***** Reyataz cap 200 mg Reyataz tab 300 mg Prezista tab 300 mg Videx EC cap 250 mg Videx EC cap 400 mg Didanosine powder 167mg (Divir) (PCU) Didanosine powder 115mg (Divir) (PCU) Didanosine chew buf tab 125 mg (SOC) Didanosine chew buf tab 200 mg (SOC+PCU) Didanosine chewable Tab 125 mg (Divir) Didanosine chewable Tab 200 mg (Divir) Efavirenz Tab. 600 mg.(Stocrin)(SOC+PCU) Stocrin tab 200 mg Stocrin tab 50 mg Stocrin tab 600 mg Truvada Tab (E200+T300) non-ED จ(1) จ(1) จ(1) non-ED non-ED non-ED จ(1) จ(1) non-ED non-ED non-ED non-ED จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) non-ED 157.00 0.00 195.00 344.00 117.00 81.00 128.00 0.00 0.00 0.00 0.00 15.00 20.00 0.00 16.00 7.00 28.00 80.00 X /HIV X X X X X /HIV /HIV X /HIV X X /HIV X X X X / X X X X / / X X /HIV /HIV X X /HIV X X X X /NED X / / /NED /NED /NED X X X X /NED /NED X / / / /NED F D D D D D D D Intelence Tab 100 mg Crixivan cap 200 mg Crixivan cap 400 mg Indinavir Cap. 200 mg(Crixivan)(SOC+PCU) Indinavir Cap. 400 mg(Crixivan)(SOC+PCU) Lamivudine syr 10 mg/ml 60 ml (Lamivir) Epivir tab 150 mg Lamivudine tab 150 mg (Lamivir) Lamivudine tab 300 mg (Lamivir) Lamivudine Tab. 150 mg(Lamivir)(SOC+PCU) Zeffix tab 100 mg GPO-VIR S30 tab (N200+L150+S30 mg) non-ED จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) non-ED จ(1) จ(1) จ(1) 99.00 7.00 14.00 0.00 0.00 63.00 97.00 10.00 16.00 0.00 93.00 19.00 X X X /HIV /HIV / X / X /HIV / X X X X /HIV /HIV / X / / /HIV / X /NED / / X X / / / /NED X / / F - D D D - จ(1) จ(1) จ(1) 23.00 0.00 0.00 X /HIV /HIV X /HIV /HIV / X X - - 5.3.2 Antiretrovirals Abacavir Atazanavir Darunavir Didanosine (ddI) Efavirenz Emtricitabine+Tenofovir Disoproxil Fumarate Etravirine Indinavir sulfate Lamivudine (3TC) Lamivudine + Stavudine + Nevirapine GPO-VIR S40 tab (N200+L150+S40 mg) Gpo-Vir S40 Tab.(SOC+PCU) Gpo-Virs30 Tab. (SOC+PCU) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 30 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Lopinavir + Ritonavir Lopinavir 200mg+Ritonavir50 tabOnly_PCU Aluvia tab (L100+R25 mg) Nelfinavir mesilate Nelfinavir [PCU] Tab. 250 mg.[Nafavir] Nelfinavir tab 250 mg (Nafavir) Nevirapine mesilate Nevirapine tab 200 mg (Neravir) Nevirapine Tab. 200 mg(Neravir)(SOC+PCU) Viramune tab 200 mg Raltegravir Potassium Isentress Tab 400 mg Ritonavir Norvir cap 100 mg Ritonavir Cap. 100 mg.(Norvir)(SOC+PCU) Saquinavir Saquinavir Cap. 200 mg(PCU) Invirase FCT tab 500 mg Stavudine (d4T) Stavudine cap 15 mg (Stavir) Stavudine cap 20 mg (Stavir) Stavudine cap 30 mg (Stavir) Stavudine Cap. 15 mg(Stavir)(PCU) Stavudine Cap. 20mg (Stavir)(SOC+PCU) Stavudine Cap. 30 mg (Stavir)(SOC+PCU) Stavudine Cap. 40 mg(Stavir)(SOC+PCU) Stavudine Cap. 60 mg(Stavir)(PCU) Tenofovir Tenofovir tab 300 mg(SOC+PCU) Viread tab 300 mg Zidovudine (AZT) Retrovir cap 250 mg Zidovudine cap 100 mg (SOC+PCU) Zidovudine cap 100 mg (TO-VIR) Zidovudine Cap 250 mg (TO-VIR) Zidovudine cap 300 mg (Antivir) Zidovudine Cap. 250 mg(SOC) Zidovudine Cap. 300 mg(SOC+PCU) Zidovudine syr 50 mg/5ml 60 ml (Antivir) Zidovudine + Lamivudine (AZT+3TC) AZT+Lamivudine tab (Zilarvir) (SOC+PCU) Combid tab 300 mg (Z300+L150 mg) Zilarvir tab (Z300+L150 mg) Zidovudine + Lamivudine + GPO-VIR Z250 tab (N200+L150+Z250 mg) Nevirapine GPO-Vir Z250 Tab. (N200+L150+Z250)(PCU) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) non-ED จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) จ(1) เงื่อนไข การสั่ง 0.00 26.50 0.00 20.00 13.00 0.00 29.00 283.00 46.00 0.00 0.00 80.00 3.00 3.50 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 45.00 58.00 0.00 6.50 17.00 18.00 0.00 0.00 61.00 0.00 122.00 23.00 24.00 /HIV X /HIV X X /HIV X X X /HIV /HIV X X X X /HIV /HIV /HIV /HIV /HIV /HIV X X /HIV X X X X /HIV X /HIV X X X X X X X X /HIV X X X /HIV X X X X X X /HIV /HIV /HIV X /HIV X X /HIV X X X /HIV /HIV X /HIV X X X X / X / / X / /NED / X X / / / / X X X X X X / / X / / / X X / X / / / F - D D D D D D - 0.00 /HIV X X - - 5.4 Antiprotozoal drugs 5.4.1 Antimalarials Artesunate Chloroquine phosphate Mefloquine hydrochloride Primaquine phosphate Quinine Artesunate inj 60 mg Artesunate tab 50 mg Chloroquine tab 250 mg (Nitaquin) Mefloquin tab 250 mg (Mephaquin) Primaquin tab 15 mg Quinine inj 600 mg/2ml ค ค ก ค ก ก 115.00 12.00 1.00 26.00 1.50 8.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก 19.00 / / / - - 5.4.2 Other antiprotozoal drugs Metronidazole Metronidazole inj 500 mg/100ml 100 ml (Metrogyl) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 31 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Flagyl-S susp 200 mg/5ml 100 ml Flagyl tab 400 mg Metronidazole tab 200 mg (Metrolex) Metronidazole tab 400 mg (Metrazole) Pentamidine isetionate (Pentamidine Pentacarinat inj 300 mg isethionate) Pyrimethamine Pyrimethamine tab 25 mg (A-bin) Tinidazole Fasigyn tab 500 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ก ก ก ก ง เงื่อนไข การสั่ง 196.00 7.50 1.00 1.50 1,724.00 / X / / / / X / / / / / / / / - - ก non-ED 1.00 14.00 / X / X / /NED - - ก ก ก ข ก ก ก ก 15.00 4.00 0.30 97.00 7.00 1.50 21.50 10.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - non-ED 1,710.00 X / /NED - - non-ED 1,383.00 hosp 50.00 ก 72.00 ก 60.00 ก 90.00 hosp 50.00 hosp 50.00 non-ED 18.00 ก 40.00 non-ED 140.00 non-ED 80.00 ก 82.00 ก 35.00 ก 65.00 ก 12.00 ก 25.00 ก 15.00 ก 24.00 non-ED 2.00 non-ED 614.00 non-ED 95.00 ก 1.00 ก 8.00 ก 91.00 non-ED 100.00 ก 20.00 X / / / / / / X / X X / / / / / / / X X X / / / X / / / / / / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / /NED / /NED X / / / / / / / /NED /NED /NED / / / /NED / X - - 5.5 Anthelmintics Albendazole Diethylcarbamazine citrate Ivermectin Mebendazole Niclosamide Praziquantel Zeben susp 200 mg/5ml 10 ml Albendazole tab 200 mg (Albatel) DEC tab 300 mg [Diethylcarbamazine] Vermectin Tab 6 mg Mebendazole syr 100 mg/5ml 30 ml Mebendazole tab 100 mg (Meben) Yomesan tab 500 mg Praziquantel tab 600 mg (Opticide) 5.6 Antiseptics Basic Bicarbonate Concentrate for Hemodialysis Proxitane-HD sol (Peroxan-M) 5 L Proxitane-ST sol (Peroxan-D) 5 L Borax + Formalin + Phenol Cleansing Forcep sol (Ext) 1 L Chlorhexidine gluconate Hibitane 0.5% Solution (Ext) 1000 ml Hibitane 0.5%Tincture** 300 ml Chlorhexidine 0.5% in Alcohol (Pump) sol 280 ml Chlorhexidine 2% in Alcohol 120 ml สีเขม (ฟา) Chlorhexidine 2% in Alcohol 120 ml สีออน (เขียว) Chlorhexidine scrub sol 4% 60 ml Hibitane 0.5% Solution (Ext) 300 ml Chlorhexidine scrub sol 4% 500 ml Ethyl alcohol Siriraj Hand Clean 280 ml (Pump) Alcohol 70% sol 1000 ml Alcohol 70% sol 250 ml Alcohol 70% sol 500 ml Alcohol 70% sol 60 ml Gentian violet Gentian Violet Paint 1% 100 ml Gentian Violet Paint 1% 30 ml Hydrogen peroxide Hydrogen peroxide sol 450 ml Povidone iodine Betadine oint 10% 1 g Betadine Scrub 4500 ml Betadine Scrub 500 ml Povidone Iodine sol 1 ml Povidone Iodine sol 30 ml (Germidine) Povidone Iodine sol 500 ml (Betadine) Povidone-iodine Betadine oint 10% 50 g Tincture of iodine (Iodine in alcohol) Iodine Tincture 1% 100 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 32 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Iodine Tincture 2.5% 60 ml ก 25.00 / / / - - Novomix 30 Flexpen 3 ml non-ED 489.00 X / /NED - - non-ED ง 282.00 288.00 X / / / /NED / - - ก 154.00 / / / - - ก 112.00 ก 112.00 ก 368.00 ก 159.00 ก 349.00 ก 152.00 ง 282.00 non-ED 688.00 non-ED 2,297.00 non-ED 749.00 non-ED 288.00 ก 154.00 / / / / / / / X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED / - - 6 Endocrine system 6.1 Drugs used in diabetes 6.1.1 Insulins Biphasic insulin aspart (Insulin aspart + Insulin lispro protamine) Novomix 30 inj Penfill 3 ml Biphasic insulin lispro (Insulin lispro Humalog MIX 25 inj Cartridge 3 ml + Insulin lispro protamine) Biphasic isophane insulin (Soluble Gensulin M30 inj 10 ml insulin + Isophane insulin) Gensulin M30 inj Cartridge 3 ml Gensulin M50 inj Cartridge 3 ml Humulin 70/30 inj 10 ml Humulin 70/30 inj Cartridge 3 ml Mixtard 30 HM inj 10 ml Mixtard 30 HM inj Penfill 3 ml Insulin aspart Novorapid inj Penfill 3 ml Insulin detemir Levemir Flexpen 100 unit/ml 3 ml Insulin glargine Lantus inj 1000 IU/10ml Lantus optiset penfill (100 iu/ml) Insulin lispro Humalog inj Cartridge 3 ml Isophane insulin (NPH; Isophane Gensulin N inj 10 ml protamine insulin) Gensulin N inj Cartridge 3 ml Humulin-N inj 10 ml Humulin-N inj Cartridge 3 ml Insulatard HM inj 10 ml Insulatard HM inj Penfill 3 ml Soluble insulin (Neutral insulin; Actrapid HM inj 10 ml insulin injection) Gensulin R inj 10 ml Humulin-R inj 10 ml Actrapid HM inj Penfill 3 ml Gensulin R inj Cartridge 3 ml ก ก ก ก ก ก 112.00 368.00 159.00 349.00 152.00 363.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก ก ก ก 154.00 368.00 120.00 92.00 / / / / / / / / / / / / - - ค ค non-ED non-ED 7.00 4.50 6.30 8.30 / / X X / / / / / / /NED /NED - - ก ก non-ED ก non-ED ก 2.50 0.50 8.30 8.30 5.00 1.50 X / X X X / X / X X / / / / /NED / /NED / - - 6.1.2 Oral antidiabetic drugs 6.1.2.1 Alpha glucosidase inhibitors Acarbose Voglibose Glucobay tab 100 mg Glucobay tab 50 mg Basen tab 0.2 mg Basen tab 0.3 mg 6.1.2.2 Sulfonamides, urea derivatives Glibenclamide Gliclazide Daonil tab 5 mg Glibenclamide tab 5 mg (Diabenol) Diamicron MR tab 30 mg Diamicron tab 80 mg Gliclazide tab 30 mg [Beclazide MR] Gliclazide tab 80 mg (Dianid) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 33 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Glimepiride Glipizide Gliquidone รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Amaryl tab 2 mg Glipizide tab 5 mg (Glizide) Minidiab tab 5 mg Glurenor tab 30 mg non-ED ก ก non-ED 14.50 1.00 4.00 4.50 X / X X / / X / /NED / / /NED - - Glucovance tab 500/2.5 mg Glucovance tab 500/5 mg Glucophage tab 500 mg Glucophage tab 850 mg Glucophage XR Tab 750 mg Metformin tab 500 mg (Miformin) Metformin tab 850 mg (Miformin) Avandamet tab (M500 + R4 mg) non-ED non-ED ก ก non-ED ก ก non-ED 8.00 8.00 2.00 3.00 9.00 1.00 1.00 49.00 X X X X X / / X X X X X / / / / /NED /NED / / /NED / / /NED Ind - - ง ง ง ง non-ED non-ED 41.50 82.50 8.00 12.00 60.00 94.00 X X / / X X X X / / / / / / / / /NED /NED - - ง ง ง non-ED non-ED 8.50 11.50 17.50 58.50 28.50 / / / X X / / / X X / / / /NED /NED F F D D ก 1.50 X X / - - ก ก non-ED 1.00 1.50 1.00 / / X / / / / / /NED - - Lugol oral sol 60 ml ก 40.00 / / / - - Propylthiouracil tab 50 mg (Propyl) S.S.KI oral sol 60 ml (K+, I- 3.603 mEq/ml) ก ก 1.00 100.00 / / / / / / - - Methimazole tab 5 mg Tapazole tab 5 mg ก ก 1.50 2.00 / X / X / / - - ก ก ข ก non-ED 6.00 0.50 6.50 58.00 14.50 / / / / X / / / / / / / / / /NED - D - 6.1.2.3 Biguanides Metformin + Glibenclamide Metformin hydrochloride Metformin hydrochloride + Rosiglitazone maleate 6.1.2.4 Thiazolidinediones Pioglitazone hydrochloride Rosiglitazone maleate Actos tab 15 mg Actos tab 30 mg Pioglitazone tab 15 mg [Utmos] Pioglitazone tab 30 mg [Utmos] Avandia tab 4 mg Avandia tab 8 mg 6.1.2.5 Other oral blood glucose lowering drugs Repaglinide Sitagliptin Phosphate Vildagliptin Novonorm tab 0.5 mg Novonorm tab 1 mg Novonorm tab 2 mg Januvia tab 100 mg Galvus tab 50 mg 6.2 Thyroid and antithyroid drugs 6.2.1 Thyroid hormones Levothyroxine sodium (L-thyroxine sodium) Thyroid Extract Eltroxin tab 0.1 mg Thyroxin tab 0.1 mg (Thyrosit) Thyroxin tab 50 mcg (Euthyrox) Thyroid tab 60 mg 6.2.2 Antithyroid drugs Lugol 's solution (Aqueous iodine oral solution, Strong iodine solution) Propylthiouracil Saturated solution of potassium iodide (SSKI) Thiamazole (Methimazole) 6.3 Corticosteroids Dexamethasone Fludrocortisone acetate Hydrocortisone Dexamethasone inj 5 mg/ml (Dexamo) Dexamethasone tab 0.5 mg (Dexasone) Florinef tab 0.1 mg Solucortef Plain inj 100 mg Cortef tab 10 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 34 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Methylprednisolone Prednisolone Triamcinolone รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Solu-Medrol inj 1 g Solu-Medrol inj 125 mg Prednisolone tab 5 mg Simacort tab 4 mg ค 1,954.00 ค 264.00 ก 1.00 non-ED 2.00 / / / X / / / / / / / /NED - - Remifemin tab 20 mg Premarin tab 0.3 mg Premarin tab 0.625 mg Duphaston tab 10 mg Femoston conti tab (28 tab) Femoston tab (28 tab) Activelle tab (28 tab) Divigel gel 0.1% 1 g Estrofem tab 1 mg (28 tab) Estrofem tab 2 mg (28 tab) Oestrogel 0.06% gel 80 g Climara-50 TTS patch 3.8 mg/patch Progynova tab 1 mg (28 tab) Progynova tab 2 mg (28 tab) Vagifem vaginal suppository 25 mcg Climen tab (28 tab) Indivina 1/2.5 mg.(E/M) Tab 28's non-ED ข ข non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ข ข non-ED non-ED non-ED 11.50 11.00 12.00 21.00 695.00 695.00 343.00 9.00 146.00 177.00 218.00 84.00 162.00 175.00 30.00 304.00 306.00 X / / X X X X X X X X X / / X X X X / / X / / / / X X / / / / / / / X / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / /NED /NED /NED X Ind Ind Ind - - Cyclo-Progynova tab (21 tab) Gynoflor Vaginal Tab (E0.03+L100) Box 6 tab Angeliq tab (E1+D2) (28 tab) Proluton Depot inj 250 mg Farlutal tab 500 mg Provera tab 10 mg Provera tab 2.5 mg Provera tab 5 mg Norethisterone tab 5 mg (Steron) Primolut-N tab 5 mg Utrogestan cap 100 mg Crinone vagina gel 8% 5 g Cyclogest vaginal tab 400 mg Livial tab 2.5 mg (28 tab) non-ED non-ED non-ED ข ก ก ก ก ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED 139.00 218.00 896.00 93.00 117.00 11.00 4.50 5.80 3.00 4.50 12.00 167.00 61.00 829.00 X X X X / / / / / X X X X X / / / X /CA / / / / X X X X / /NED /NED /NED / / / / / / / /NED X X /NED Ind Ind Ind X X - D - Androcur tab 50 mg Metesto sublingual tab 25 mg Testoviron Depot inj 250 mg ง non-ED ค 59.50 7.50 131.00 / X / / / / / /NED / - - Andriol cap 40 mg Nebido Inj 1,000 mg/4 mL non-ED 15.00 non-ED 5,887.00 X X / X /NED X X - 6.4 Sex hormones 6.4.1 Female sex hormones Cimicifuga racemosa extract Conjugated estrogens Dydrogesterone Estradiol + Dydrogesterone Estradiol + Norethisterone Estradiol hemihydrate Estradiol valerate Estradiol Valerate + Cyproterone Estradiol Valerate + Medroxyprogesterone acetate Estradiol Valerate + Norgestrel Estriol + Lactobacillus acidophilus Ethinylestradiol + Drospirenone Hydroxyprogesterone caproate Medroxyprogesterone acetate Norethisterone Progesterone Tibolone 6.4.2 Male sex hormones and antagonists Cyproterone acetate Methyltestosterone Testosterone enantate (Testosterone enanthate) Testosterone undecanoate 6.5 Hypothalamic and pituitary hormones 6.5.1 Hypothalamic and anterior pituitary hormones X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 35 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Chrorionic gonadotrophin (Human Chorionic Gonadotrophin; HCG) Growth Hormone (Somatropin) Tetracosactide (Cosyntropin) Thyrotropin alfa รายการยา Pregnyl inj 1,500 IU Pregnyl inj 5,000 IU Ovidrel inj 250 mcg (6500 IU) Saizen inj 8 mg Eutropin inj 4 IU (1.2 mg/0.5ml) Genotropin inj 16 IU (5.3 mg) Humatrope inj 18 IU Norditropin Simplexx inj 10 mg/1.5ml Norditropin Simplexx inj 5 mg/1.5ml Cortrosyn inj 0.25 mg/ml Thyrogen Inj 1.1 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ง เงื่อนไข การสั่ง 220.00 / / / Ind - 626.00 1,491.00 9,842.00 1,185.00 7,158.00 8,433.00 6,976.00 13,479.00 573.00 40,020.00 / / X X X X X X / X / / X X X X X X X X / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED / /NED Ind Ind F D D D D D D D ง 3.00 ง 297.00 ง 1,362.00 ง 1,362.00 ง 78.00 ง 154.00 non-ED 2,180.00 / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / /NED - - non-ED non-ED ง non-ED non-ED non-ED ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 52.50 356.00 248.00 3,357.00 2,415.00 165.00 930.00 1,838.00 67.00 399.00 59.00 91.00 19,923.00 17,128.00 13,714.00 X X / X X X / X X X X X X X X / / / / / X / / / / / / / X / /NED /NED / /NED /NED /NED / /NED /NED /NED /NED /NED /NED X /NED F X - D D D D D D D D D D D D 5.50 12.50 / X / X / / - - non-ED 1,909.00 non-ED 57.50 non-ED 12.50 non-ED 7.00 non-ED 13.00 non-ED 4,312.00 X X X X X X X X X / / X X X X /NED /NED X X X X X - ง ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ง non-ED 6.5.2 Posterior pituitary hormones and antagonists Chlorpropamide Desmopressin acetate Diabenese tab 250 mg Minirin inj 4 mcg/ml 1 ml Minirin Intranasal spray 2.5 ml Minirin Intranasal sol 2.5 ml Minirin tab 0.1 mg Minirin tab 0.2 mg Vasopressin Analouge (Terlipressin) Glypressin inj 1 mg 6.6 Drugs affecting bone metabolism Alendronate Alendronate + Cholecalciferol Calcitonin-salmon Clodronate Disodium pamidronate Ibandronate Raloxifene Risedronate Strontium ranelate Teriparatide Zoledronic Acid Fosamax tab 10 mg Fosamax Plus Tab 70 mg Miacalcic inj 50 IU/ml 1ml Miacalcic nasal spray 200 IU 14 puffs Tonocalcin nasal spray 200 IU 28 puffs Bonefos Tab 800 mg Pamidronate inj 30 mg/10ml (Pamisol) Bonviva tab 150 mg Celvista tab 60 mg Actonel tab 35 mg Actonel tab 5 mg Protaxos granule 2 g Forteo inj prefill-pen Aclasta Inj 5 mg/100 mL Zometa inj 4 mg 6.7 Other endocrine drugs 6.7.1 Bromocriptine and other dopaminergic drugs Bromocriptine mesilate Bromocriptine tab 2.5 mg (Bromergon) Parlodel tab 2.5 mg ค ค 6.7.2 Drugs affecting gonadotrophins Cetrorelix Clomiphene Citrate Danazol Follitropin Alfa Cetrotide inj 0.25 mg Clomid tab 50 mg Clomiphene tab 50 mg (Ovamit) Danazol cap 100 mg (Vabon) Danazol cap 200 mg (Vabon) Gonal-F inj 300 IU/0.5 ml prefill-pen X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 36 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Follitropin Beta Ganirelix Goserelin acetate Leuprorelin acetate Menotrophin (hMG) Triptorelin acetate รายการยา Gonal-F inj 450 IU/0.75 mL prefill-pen Gonal-F inj 75 IU Puregon 300 iu cartridge Puregon inj 100 IU Puregon inj 50 IU Orgalutran inj prefilled syringe Zoladex LA inj 10.8 mg Enantone L.P. inj 11.25 mg Enantone L.P. inj 3.75 mg IVF-M INJ 75 IU [MENOTROPHIN,HMG] Diphereline Inj 0.1 mg 1 ml Diphereline P.R. inj 11.25 mg Diphereline P.R. inj 3.75 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED จ(2) non-ED non-ED non-ED non-ED 6,240.00 1,069.00 4,829.00 1,575.00 802.00 1,625.00 24,151.00 19,780.00 7,005.00 672.00 931.00 17,111.00 6,181.00 X X X X X X X X / X X X X X X X X X X / / / X X / / X X X X X X /NED /NED / X /NED /NED /NED X X X X X X F X - D D - non-ED 17.00 X / /NED - D 6.7.3 Drugs for treatment of hypoglycemia Diazoxide Proglicem tab 25 mg 7 Obstetrics, gynaecology and urinary-tract disorders 7.1 Drugs used in obstetrics 7.1.1 Prostaglandins, prostaglandins antagonists and oxytocics Alprostadil Indomethacin sodium Methylergometrine maleate Oxytocin Sulprostone Prostin VR inj 0.5 mg/ml Liometacen inj 50 mg Expogen Inj 0.2 mg/ ml 1 ml Oxytocin inj 10 IU/ml Nalador inj 500 mcg ง ง ก ก ง 4,450.00 134.00 7.00 15.00 700.00 / / / / / / / / / / / / / / / - - Salbutamol tab 2 mg Terbutaline inj 0.5 mg/ml 1ml ก ก 0.50 11.00 / / / / / / - - Canesten vaginal tab 100 mg (6 tabs) Clotrimazole vaginal tab 100 mg (Candinas) (6 tab) Clotrimazole vaginal tab 200 mg (Fungicon) (3 tab) Premarin cream 14 g tube Gynecon vaginal tab ก ก ก ข non-ED 110.00 10.00 23.00 220.00 4.00 X / / / X X / / / / / / / / /NED - - Zalain vaginal tab 500 mg Sodium bicarbonate sol 2.5% 1 L non-ED hosp 183.00 26.00 X / / / /NED / - - Cerazette Tab 0.075 mg 28's Diane-35 tab (E35+C2) (21 tab) non-ED non-ED 269.00 147.00 X X X / X /NED X Ind - Marvelon tab (E30+D150) (21 tab) Mercilon tab (E20+D150) (21 tab) Yasmin tab (E0.03+D3) (21 tab) Yaz tab (E0.02+D3) (28 tab) Gynera tab (E30+G75) (21 tab) Meliane tab (E20+G75) (21 tab) Minidoz tab (E15+G60) (24+4 tab) Microgynon 30 ED tab (E30+L150) (28 tab) Nordett tab (E30+L150) (21 tab) non-ED ข non-ED non-ED non-ED ข non-ED ก ก 53.00 119.00 239.00 442.00 39.00 92.00 120.00 28.00 28.00 X / X X X / X / / / / / / / / / / / /NED / /NED /NED /NED / /NED / / Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind - 7.1.2 Myometrial relaxants Salbutamol sulfate Terbutaline sulfate 7.2 Treatment of vaginal and vulval conditions Clotrimazole Conjugated estrogens Nystatin + di-iodohydroxyquin + benzalkonium Sertaconazole Sodium bicarbonate 7.3 Contraceptives Desogestrel Ethinylestradiol + Cyproterone Acetate Ethinylestradiol + Desogestrel Ethinylestradiol + Drospirenone Ethinylestradiol + Gestodene Ethinylestradiol + Levonorgestrel X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 37 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Levonorgestrel Levonorgestrel (Intra Uterine System) Lynestrenol Medroxyprogesterone acetate รายการยา Postinor tab (2 tab) Mirena set Exluton tab 0.5 mg (28 tabs) Depo-Progesta inj 50 mg/ml 3 ml (Enaf) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ก 21.00 non-ED 5,475.00 เงื่อนไข การสั่ง / X / X / /NED Ind - ข ก 96.00 15.00 X / X / X / X - - ค ค ค non-ED ค ค non-ED ง ง non-ED 33.00 15.00 18.00 26.50 1.50 1.80 58.00 10.50 56.50 26.50 / X X X / / X / X X / X X / / / X / X / / / / /NED / / /NED / / /NED Ind Ind - - non-ED non-ED non-ED non-ED ค non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค 8.00 5.50 7.80 4.00 8.80 62.00 55.00 59.00 52.50 62.00 20.50 X X X X / X X X X X / / / / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED / /NED /NED /NED /NED /NED / - - non-ED 4.00 X / /NED - - ก ก non-ED ก 47.00 16.00 614.00 20.00 / / X / / / / / / / /NED / - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 196.00 165.00 534.00 423.00 472.00 447.00 X X X X X X X X X X X X /NED /NED /NED /NED X X Ind Ind Ind Ind X X - non-ED non-ED 36.00 28.00 X X / X /NED /NED - - 7.4 Drugs for genito-urinary disorders 7.4.1 Drugs for benign prostatic hyperplasia Alfuzosin hydrochloride Doxazosin mesilate Dutasteride Finasteride Lipidosterolic extract Xatral XL tab 10 mg Cardura tab 2 mg Cardura tab 4 mg Cardura XL tab 4 mg Doxazosin tab 2 mg (Cozasin) Doxazosin tab 4 mg (Cozasin) Avodart cap 0.5 mg [Dutasteride] Finasteride tab 5 mg (Harifin) Proscar tab 5 mg Tadenan cap 50 mg 7.4.2 Drugs for urinary frequency, enuresis, and incontinence Bethanechol Flavoxate Oxybutynin hydrochloride Solifenacin succinate Tolterodine Trospium chloride Bethanechol tab 10 mg (Ucholine) Bethanechol tab 5 mg (Ucholine) Urispas tab 200 mg Uroxate tab 100 mg Diutropan tab 5 mg Lyrinel tab 10 mg Lyrinel tab 5 mg Vesicare tab 10 mg (film coated) Vesicare tab 5 mg (film coated) Detrusitol SR cap 4 mg Spasmo-Lyt tab 20 mg 7.4.3 Drugs used in alkalinisation of urine Anethol + Borneol + Camphene + Cineole + Fenchone + Pinene Potassium citrate Rowatinex cap Pot.Cit. mixture 1 L (K+ 0.62 mEq/ml) Pot.Cit. mixture 300 ml (K+ 0.62 mEq/ml) Sodium citrate + Potassium citrate Uralyt-U pwdr 280 g Sodium citrate+Citric acid Shohl’s oral sol 300 ml (Na+ 1 mEq/ml) 7.4.4 Drugs used in erectile dysfunction Sildenafil Tadalafil Vardenafil Sildenafil Tab 100 mg [Elonza] Sildenafil Tab 50 mg [Elonza] Viagra tab 100 mg Viagra tab 50 mg Cialis tab 20 mg Levitra tab 20 mg 7.4.5 Other drugs for genito-urinary disorders Essential amino acid + Histidine Ketoanalogues(nitrogen-free essential amino acid) + Essential amino acid Amiyu granule Ketosteril tab 600 mg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 38 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Lipidosterolic extract of serenoa repens Pipemidic acid Sabal extract รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Tonar Tab Permixon cap 160 mg non-ED non-ED 16.00 21.00 X X / / /NED /NED - - Sametto Cap 320 mg Urotractin cap 400 mg Urogutt cap 160 mg non-ED non-ED non-ED 18.00 17.00 19.00 X X X / / / /NED /NED /NED - - Hexalen cap 50 mg Busulfex inj 60 mg/10 ml Leukeran tab 2 mg Alkylosan inj 200 mg Endoxan inj 1 g Endoxan inj 1 mg Endoxan inj 200 mg Endoxan tab 50 mg Dacarbazine inj 200 mg (Dacarba) Dacarbazine Medac inj 100 mg Dacarbazine Medac inj 500 mg Holoxan inj 1 g Alkeran inj 50 mg Alkeran tab 2 mg non-ED non-ED ค ค ค ค ค ค non-ED non-ED non-ED ง non-ED ค 241.00 14,038.00 17.50 69.00 367.00 0.38 96.00 9.80 535.00 1,944.00 8,418.00 1,302.00 6,652.00 24.00 X X / / X X X / X X X / X / /CA /CA /CA /CA X X X / /CA /CA /CA /CA / /CA /NED /NED / / / / / / /NED /NED /NED / /NED / - D D D D D D D D D D D Bleocin inj 15 mg Cosmegen inj 0.5 mg/ml Adriblastina R.D. inj 10 mg Adriblastina R.D. inj 50 mg Caelyx Lyposome inj 20 mg Doxo Lyposome inj 2 mg/ml 10 ml (Lipo-dox) Doxorubicin inj 1 mg Doxorubicin inj 10 mg Doxorubicin inj 50 mg Pharmorubicin CS inj 1 mg Pharmorubicin CS Inj 200 mg Zavedos cap 10 mg Zavedos cap 5 mg Zavedos inj 10 mg Zavedos inj 5 mg Mitomycin C inj 10 mg Mitomycin C inj 10 mg (Masu) Mitomycin C inj 2 mg Mitomycin C inj 2 mg (Masu) Mitomycin C inj 20 mg Mitoxantrone inj 10 mg Mitoxantrone inj 20 mg ค ค ค ค non-ED non-ED ค ค ค non-ED non-ED non-ED non-ED ง ง ง ง ง ง ง ง ง 924.00 234.00 452.00 1,165.00 27,397.00 18,224.00 7.50 133.00 369.00 52.00 10,316.00 5,122.00 3,051.00 5,822.00 3,101.00 1,019.00 685.00 330.00 180.00 1,549.00 3,165.00 5,412.00 / / X X X X / / / X X X X / / / / / / / / / /CA /CA X X X /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA / / / / /NED /NED / / / /NED /NED /NED /NED / / / / / / / / / - D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D 8 Malignant disease and immunosuppression 8.1 Cytotoxic drugs 8.1.1 Alkylating drugs Altretamine Busulfan Chlorambucil Cyclophosphamide Dacarbazine Ifosfamide Melphalan 8.1.2 Cytotoxic antibiotics Bleomycin Dactinomycin Doxorubicin hydrochloride Epirubicin Idarubicin hydrochloride Mitomycin Mitoxantrone hydrochloride 8.1.3 Antimetabolites X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 39 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Capecitabine Cytarabine Fludarabine Fluorouracil Gemcitabine hydrochloride Mercaptopurine (6-MP) Methotrexate Pemetrexed Tegafur + Uracil Thioguanine (6-TG) Topotecan รายการยา Xeloda tab 500 mg Cytarabine Inj 1,000 mg/40 mL (Alexan) Cytarabine Inj 100 mg/5 mL (Alexan) Cytarine inj 1 mg Cytarine inj 100 mg Cytarine inj 1000 mg Cytosar CS 2 g Cytosar inj 1 mg Cytosar inj 100 mg Cytosar inj 500 mg Fludara inj 50 mg Fludara tab 10 mg 5-Fluorouracil Ebewe Inj 250 mg/5mL 5-Fluorouracil Ebewe Inj 5 g/100mL 5-Fluorouracil Ebewe Inj 500 mg/10mL 5-FU inj 1 mg 5-FU inj sol 250 mg/5ml (Kyowa) 5-FU inj sol 500 mg/10ml (Kyowa) Gemcitabine Inj 1 g (Gemita) Gemcitabine Inj 1 g [Gramagen] Gemcitabine Inj 1 mg [Gramagen] Gemcitabine Inj 200 mg (Gemita) Gemcitabine Inj 200 mg [Gramagen] Gemzar inj 1 g Gemzar inj 1 mg Gemzar inj 200 mg Mercaptopurine tab 50 mg (Empurine) Puri-Nethol tab 50 mg Methotrexate inj 1 mg Methotrexate inj 50 mg/2ml Methotrexate-Ebewe inj 1,000 mg Methotrexate-Ebewe inj 50 mg/5ml Methotrexate tab 2.5 mg (Ebewe) Alimta inj 100 mg Alimta inj 500 mg UFT (BMS) cap (T100+U224 mg) UFUR cap (T100+U224 mg) Lanvis tab 40 mg Hycamtin Cap 1 mg **Only donation** ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก ง ค ค ค ค ค ค ค ค ค non-ED non-ED ค ค ค ค ค ค ง ง ง non-ED ง ง ง ง ค ค ค ค ค ค ค non-ED non-ED non-ED non-ED ง non-ED เงื่อนไข การสั่ง 170.00 816.00 137.00 1.60 183.00 934.00 2,963.00 1.60 245.00 1,079.00 6,064.00 1,650.00 55.00 492.00 67.00 0.20 29.00 47.00 3,148.00 3,121.00 3.20 686.00 651.00 11,015.00 11.50 2,380.00 29.00 38.50 4.00 139.00 1,097.00 85.00 5.00 10,348.00 42,433.00 117.00 96.00 83.00 0.00 / / / / / / X X X X X X / / / / / / / / / / / X / X / X / / / / / X X X X / X /CA /CA /CA /CA /CA /CA X X X X /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA X /CA X /CA X /CA /CA /CA /CA /CA X X X /CA /CA X / / / / / / / / / / /NED /NED / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED /NED /NED /NED / X X D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D - 169.00 3.00 193.00 395.00 108.00 173.00 / / / / / / /CA /CA /CA /CA /CA /CA / / / / / / - D D D D D D 8.1.4 Vinca alkaloids and etoposide Etoposide Vinblastine sulfate Vincristine sulfate Etoposide cap 25 mg (Lastet) Etoposide inj 1 mg Etoposide inj 100 mg/5ml (Fytosid) Vinblastine inj pwdr 10 mg Vincristine inj sol 1 mg/1ml (V.C.S) Vincristine inj sol 2 mg/2ml (V.C.S) ค ค ค ค ค ค X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 40 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Vinorelbine รายการยา Navelbine inj 10 mg/ 1 ml Navelbine inj 50 mg/5 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 3,275.00 non-ED 12,920.00 X X /CA /CA /NED /NED - D D MabCampath inj 30 mg Arsenic trioxide sol 0.1% 10 ml Leunase inj 10,000 IU Vidaza Subcutaneous Inj 100 mg Avastin inj 100 mg/4 ml Velcade inj 3.5 mg Carboplatin inj 1 mg Carboplatin inj sol 150 mg Carboplatin inj sol 150 mg [Neoplatin] Carboplatin inj sol 450 mg Carboplatin inj sol 450 mg [Neoplatin] Paraplatin inj 1 mg Paraplatin inj sol 150 mg Paraplatin inj sol 450 mg Erbitux inj 2 mg/ml 50 ml Cisplatin inj 1 mg Cisplatin inj sol 50 mg Sprycel Tab 20 mg Sprycel Tab 50 mg Sprycel Tab 70 mg Docetaxel GPO Inj 20 mg (PCU) Docetaxel GPO Inj 80 mg (PCU) Docetaxel Sandoz Inj 20 mg Docetaxel Sandoz Inj 80 mg Taxotere inj 20 mg Taxotere inj 20 mg **Only PCU** Taxotere inj 80 mg Taxotere inj 80 mg **Only PCU** Tarceva tab 100 mg Tarceva tab 150 mg Iressa tab 250 mg Iressa tab 250 mg **Only donation** Hydrea cap 500 mg Zevalin inj 1.6 mg/ml 2 ml non-ED hosp ค non-ED non-ED non-ED ง ง ง ง ง ง ง ง non-ED ค ค non-ED non-ED non-ED จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) non-ED non-ED non-ED non-ED ง non-ED X / / X X X / / / / / X X X X / / X X X / / X X X / X / X X X X / X X / /CA X /CA X /CA /CA /CA /CA /CA X X X X /CA /CA X X X X X /CA /CA /CA X /CA X /CA /CA /CA X /CA X X / / /NED /NED /NED / / / / / / / / /NED / / /NED /NED /NED X X / / / X / X /NED /NED /NED X / X X F+OP F+OP F+OP F+OP F+OP X X X X D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D Glivec tab 100 mg Glivec Tab 100 mg **Only Donation* Glivec tab 400 mg Campto inj 1 mg Campto inj 100 mg Campto inj 40 mg Irinotel inj 1 mg Irinotel inj 100 mg จ(2) จ(2) จ(2) non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED X X X X X X X X X X X X X X /CA /CA / X / /NED /NED /NED /NED /NED X - D D D D D D D D 8.1.5 Other antineoplastic drugs Alemtuzumab Arsenic trioxide Asparaginase (Crisantapase) Azacitidine Bevacizumab Bortezomib Carboplatin Cetuximab Cisplatin Dasatinib Docetaxel Erlotinib HCl Gefitinib Hydroxycarbamide (Hydroxyurea) Ibritumomab Imatinib Irinotecan 24,970.00 53.00 865.00 24,778.00 21,602.00 66,562.00 2.00 375.00 390.00 895.00 433.00 25.00 3,300.00 8,787.00 15,833.00 5.00 244.00 1,130.00 2,603.00 3,620.00 671.00 1,757.22 1,088.00 4,180.00 8,653.00 7,757.00 31,252.00 28,145.00 2,541.00 3,086.00 2,463.00 0.00 32.50 782,766.0 0 1,065.00 0.00 4,094.00 153.00 14,640.00 6,706.00 134.00 5,042.00 X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 41 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Ixabepilone Lapatinib Ditosylate Monohdrate Nilotinib Oxaliplatin Paclitaxel Sorafenib Sunitinib malate Temozolomide Thalidomide Topotecan Tretinoin รายการยา Irinotel inj 40 mg Ixempra Inj 15 mg Tykerb tab 250 mg Tasigna Cap 200 mg Tasigna Cap 200 mg (PCU) Eloxatin inj 1 mg Eloxatin inj 200 mg/40ml (soln) Oxalip inj 1 mg Oxalip inj 5 mg/ml 10 ml Anzatax inj 1 mg Anzatax inj 300 mg/50 ml Intaxel inj 1 mg Intaxel inj 100 mg Intaxel inj 30 mg Taxol inj 1 mg Taxol inj 100 mg Taxol inj 30 mg Nexavar tab 200 mg Sutent cap 12.5 mg Sutent tab 12.5 mg.Only Donation****** Temodal cap 100 mg Temodal cap 20 mg Thalidomide cap 50 mg Hycamtin Cap 0.25 mg **Only donation** Hycamtin inj 4 mg Topotecan inj 2.5 mg (Topotel) Topotecan inj 4 mg (Topotel) Vesanoid cap 10 mg (trans form) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ง ง ง ง ง ง ง ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 2,054.00 21,247.00 327.00 1,700.00 0.00 295.00 59,369.00 180.00 9,961.00 14.00 4,153.00 60.00 5,892.00 1,926.00 144.00 13,294.00 4,510.00 1,733.00 1,744.00 0.00 7,275.00 1,528.00 688.00 0.00 15,214.00 7,394.00 11,425.00 115.00 X X X X / X X X X / / / / / X X X X X X X X X X X X X X /CA X X X X X X /CA /CA /CA /CA /CA /CA /CA X X X X X X X X X X X /CA /CA /CA /NED /NED /NED /NED X /NED /NED /NED /NED / / / / / / / / /NED /NED X /NED /NED /NED X /NED /NED /NED /NED F+OP F+OP F+OP F+OP F+OP X X - D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D ง 15,903.00 X X / - - Thymoglobuline inj 5 mg/ml 5 ml Azathioprine PCH tab 50 mg Imuran tab 50 mg Simulect inj 20 mg Immucyst inj 81 mg Sandimmum Neoral cap 100 mg Sandimmum Neoral cap 25 mg Sandimmum Neoral inj 50 mg/ml 1 ml Sandimmum Neoral oral sol 100 mg/ml 50 ml Zenapax inj 25 mg/5ml ง ค ค ง ง ค ค ค ค non-ED 10,070.00 15.00 35.00 68,261.00 3,902.00 176.00 44.00 141.00 8,447.00 18,550.00 X / X X / X X X X X X / X X / X X X X X / / / / / / / / / /NED - - Dexamethasone inj 5 mg/ml (Dexamo) Dexamethasone tab 0.5 mg (Dexasone) Certican tab 0.25 mg Certican tab 0.5 mg ก ก non-ED non-ED 6.00 0.50 93.00 186.00 / / X X / / X X / / /NED /NED - - 8.2 Drugs affecting the immune response Antithymocyte immunoglobulin, rabbit (ATG) Azathioprine Basiliximab BCG (Bacillus Calmette-Guerin) Ciclosporin (Cyclosporin) Daclizumab (Dacliximab, Humanised Anti-Tac antibody) Dexamethasone Everolimus ATG Fresenius inj 20 mg/ml 5 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 42 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Immunoglobulin (IVIG, human immunoglobulin) Interferon beta-1a Interferon beta-1b Methylprednisolone Mycophenolate mofetil Mycophenolate sodium Prednisolone Rituximab Sirolimus Tacrolimus Trastuzumab รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Flebogamma inj 10 g 200 ml สํารอง จ(2) 24,261.00 X / / F D Flebogamma inj 2.5 g 50 ml สํารอง Gammaraas inj 2.5 g 50 ml Gammaraas inj 5 g 100 ml สํารอง Human immunoglobulin inj 2.5 g 50 mL [IVIG pH4] (PCU) LIV Gamma Inj 5 g 100 mL (PCU) Octagam inj 10 g สํารอง Octagam inj 2.5 g สํารอง Octagam inj 5 g สํารอง Pentaglobin inj 5 g 100 mL Rebif inj 12 mIU (44 mcg) Rebif inj 6 mIU (22 mcg) Betaferon inj 250 mcg Solu-Medrol inj 1 g Solu-Medrol inj 125 mg Cellcept cap 250 mg Cellcept Tab 500 mg Myfortic tab 180 mg Myfortic tab 360 mg Prednisolone tab 5 mg Mabthera inj 100 mg/10 ml Mabthera inj 500 mg/50 ml Rapamune tab 1 mg Prograf cap 0.5 mg Prograf cap 1 mg Herceptin inj 1 mg Herceptin inj 150 mg Herceptin inj 440 mg/20 ml จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) 6,111.00 4,092.00 8,123.00 4,863.00 X X X / / / / X / / / X F F F F D D D D จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) จ(2) non-ED non-ED non-ED ค ค ง non-ED non-ED non-ED ก non-ED non-ED ง ง ง non-ED non-ED non-ED 7,121.00 28,309.00 8,006.00 14,185.00 20,961.00 5,340.00 3,293.00 3,068.00 1,954.00 264.00 63.00 129.00 57.00 106.00 1.00 17,255.00 69,157.00 331.00 65.00 134.00 221.00 31,469.00 89,480.00 / X X X X X X X / / X X X X / X X X X X X X X X / / / / / / / / / X X X X / X X X X X X X X X / / / / /NED /NED /NED / / / /NED /NED /NED / /NED /NED / / / /NED /NED /NED F F F F - D D D D D D D D D D D D non-ED 191.00 non-ED 140.00 non-ED 18,250.00 จ(2) 187.00 จ(2) 158.00 จ(2) 58.00 ง 107.00 ง 54.00 ค 56.50 ค 5.00 X X X X X / X / X / /CA /CA X X X / X /CA X / /NED /NED /NED / / / / / / / F+OP F F F Ind Ind - D D D D D D D D non-ED 128.00 non-ED 749.00 non-ED 289.00 non-ED 2,156.00 X X X X / / X X /NED /NED /NED /NED Ind D D D - 8.3 Sex hormones and hormone antagonists in malignant disease 8.3.1 Progestogens, anti-estrogens and enzyme inhibitors Anastrozole Exemestane Fulvestrant Letrozole Megestrol acetate Tamoxifen citrate Arimidex tab 1 mg Aromasin tab 25 mg Faslodex Inj 250 mg/5 mL Femara tab 2.5 mg Femara tab 2.5 mg (PCU) Letrozole Tab 2.5 mg (Trozet) Megace tab 160 mg Megestrol tab 160 mg (Megaplex) Nolvadex D tab 20 mg Tamoxifen Sandoz tab 20 mg 8.3.2 Prostate cancer and gonadorelin analogues Bicalutamide Buserelin Bicalutamide Tab 50 mg (Calumid) Casodex tab 150 mg Casodex tab 50 mg Suprefact E nasal spray 150 mcg/puff X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 43 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Flutamide Goserelin acetate Leuprorelin acetate Triptorelin acetate รายการยา Suprefact Depo Inj 6.6 mg Flutan tab 250 mg Fugerel tab 250 mg Zoladex LA inj 10.8 mg Enantone L.P. inj 11.25 mg Enantone L.P. inj 3.75 mg Diphereline Inj 0.1 mg 1 ml Diphereline P.R. inj 11.25 mg Diphereline P.R. inj 3.75 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED ง ง non-ED non-ED จ(2) non-ED non-ED non-ED เงื่อนไข การสั่ง 13,310.00 25.00 65.00 24,151.00 19,780.00 7,005.00 931.00 17,111.00 6,181.00 X / X X X / X X X X / X / / / X / / /NED / / /NED /NED / /NED /NED /NED F - D D D D - Agrylin cap 0.5 mg ATG Fresenius inj 20 mg/ml 5 ml non-ED 215.00 ง 15,903.00 X X / X /NED / - - Thymoglobuline inj 5 mg/ml 5 ml Exjade tab 250 mg Kelfer cap 250 mg Kelfer cap 500 mg Deferiprone Tab 500 mg (GPO-L-One) Desferal inj 500 mg/7.5 ml ง 10,070.00 non-ED 591.00 non-ED 19.00 จ(1) 37.00 จ(1) 5.00 ค 251.00 X X X X / / X X X X / / / /NED /NED / / / F F - D D - non-ED จ(2) non-ED จ(2) จ(2) non-ED จ(2) จ(2) non-ED จ(2) จ(2) จ(2) non-ED จ(2) จ(2) non-ED จ(2) non-ED 3,592.00 811.00 6,888.00 1,179.00 1,473.00 12,420.00 356.00 283.00 1,251.00 317.00 350.00 366.00 3,239.00 688.00 1,026.00 9,595.00 1,633.00 11,102.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X /NED / /NED / / /NED / / /NED / / / /NED / / /NED / /NED F D non-ED 6,338.00 non-ED 8,355.00 non-ED 290.00 ค 233.00 ก 0.50 ข 23.00 X X X / / / X X X / / / /NED /NED X / / / F F X - D D - 9 Nutrition and blood 9.1 Whole blood, blood products and drugs used in some blood disorders 9.1.2 Drugs used in hypoplastic, haemolytic and renal anaemias Anagrelide hydrochloride Antithymocyte immunoglobulin, rabbit (ATG) Deferasirox Deferiprone Deferoxamine mesilate (Desferrioxamine mesilate) Epoetin alfa Eprex inj 10,000 IU prefilled syringe Eprex inj 2,000 IU prefilled syringe Eprex inj 20,000 IU prefilled syringe 0.5 ml Eprex inj 3,000 IU prefilled syringe Eprex inj 4,000 IU prefilled syringe Eprex inj 40,000 IU prefilled syringe Espogen Inj Prefilled Syringes 4,000 IU Hemax inj 1,000 IU prefilled syringe Hemax inj 10,000 IU prefilled syringe Hemax inj 2,000 IU prefilled syringe Hemax inj 3,000 IU prefilled syringe Hemax inj 4,000 IU prefilled syringe Epoetin beta Recormon inj 10,000 IU prefilled syringe Recormon inj 2,000 IU prefilled syringe Recormon inj 3,000 IU prefilled syringe Recormon inj 30,000 IU prefilled syringe Recormon inj 5,000 IU prefilled syringe Epoetin beta ,Methoxy poly-ethylene Mircera Inj 100 mcg prefilled syringe glycol Mircera Inj 50 mcg prefilled syringe Mircera Inj 75 mcg prefilled syringe Fe(OH)3 dextran complex Cosmofer inj 625 mg (Fe3+ 100 mg) Fe(OH)3 sucrose complex Encifer Inj 20 mg/ml 5 ml Folic acid Folic acid tab 5 mg Oxymetholone Oxymetholone tab 50 mg (Androlic) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 44 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง 9.1.3 Drugs used in bone marrow transplantation Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim Neutromax inj 300 mcg/ml Neupogen syringe inj 300 mcg/0.5ml Neupogen syringe inj 480 mcg/0.5ml Granocyte inj 100 mcg Granocyte inj 250 mcg Neulastim inj 6 mg, 0.6 ml. ง ง ง ง ง non-ED 1,077.00 1,271.00 2,415.00 1,304.00 2,062.00 12,773.00 / X / / / X / X / / / X / / / / / /NED F+OP - 26.00 456.00 43.00 37.00 43.00 38.00 38.00 43.00 37.00 31.00 35.00 41.00 35.00 33.00 31.00 41.00 35.00 33.00 31.00 31.00 31.00 31.00 33.00 20.00 41.00 35.00 21.00 33.00 52.00 21.00 33.00 31.00 31.00 25.00 35.00 14.00 8.00 72.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - 9.2 Fluids and electrolytes Calcium polystyrene sulfonate Kalimate granule 5 g Dextran with saline Dextran 40 NSS inf 500 ml (Thai Otsuka) Glucose with/without sodium chloride D10S 1000 ml (P) D10S 500 ml (P) D10S/2 1000 ml (P) D10S/2 500 ml (G) D10S/5 100 ml (G) D10W 1000 ml (P) D10W 500 ml (P) D5N/2 , 500 ml + จุก 2 ชอง ( Twin-cap) D5N/2 , 1000 ml + จุก 2 ชอง D5S 1000 ml (G) D5S 1000 ml (P) D5S 500 ml (G) D5S 500 ml (P) D5S/2 1000 ml (G) D5S/2 1000 ml (P) D5S/2 500 ml (G) D5S/2 500 ml (P) D5S/3 500 ml (P) D5S/4 500 ml (P) D5S/5 500 ml (P) D5W 100 ml (G) D5W 100 ml (Piggy Bag) D5W 1000 ml (G) D5W 1000 ml (P) D5W 100ml + จุก 2 ชอง D5W 200 ml (G) D5W 250 ml (in 500 ml) (P) D5W 50 ml (in 100 ml) (P) D5W 500 ml (G) D5W 500 ml (P) Viaflex Dextrose 5% 250ml.+ ชองเปด 2 ชอง Viaflex Dextrose 5% 50ml.+ ชองเปด 2 ชอง D50W 20 ml Dextrose 50% 50 ml (P) Glucose inj 50% 20 ml (ATC) D20S/2 500 ml (G) ข ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 45 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Glycerin + Fructose + Sodium chloride Glycine Haemo dialysis Human albumin Hydroxyethyl starch Modified Fluid Gelatin Normal saline for irrigation Peritoneal Dialysis (CAPD; Hypertonic) รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง D25S 500 ml (G) D25S/2 500 ml (G) D25W 500 ml (G) D50S 500 ml (G) D50S/2 500 ml (G) D50W 200 ml ในขวด 1,000 ml (G) D50W 350 ml in 1000 ml (P) D50W 500 ml (G) Glucose oral pwdr 50 g Glucose oral pwdr 75 g Glyceol inf 500 ml ก ก ก ก ก ก ก ก hosp hosp non-ED 72.00 72.00 72.00 93.00 93.00 87.00 83.00 93.00 10.00 15.00 525.00 / / / / / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED - - Glycine Tur inf 2000 ml Haemo-A 5000 ml Haemo-B 5500 ml Albumin 20% inf 50 ml (Albutein) Albumin 25% inf 50 ml (Buminate) Albumin 5% inf 250 ml (Albutein) Haes Steril 10% inf 500 ml Haes Steril 6% inf 500 ml (Voluven) Gelofusine 4% 500 ml NSS Irrigate sol 1000 ml (G) NSS Irrigate sol 1000 ml (P) (Safety Cap) Normal Saline Ext sol 300 ml NSS eye sol 0.9% (Klean & Kare) Andy11 sol 4.25% (Low Ca) 2000 ml (Fre.Mc) non-ED 100.00 non-ED 126.00 non-ED 74.00 non-ED 1,152.00 non-ED 1,344.00 non-ED 1,650.00 non-ED 642.00 non-ED 450.00 non-ED 213.00 ก 38.00 ก 35.00 hosp 12.00 ก 24.00 ค 214.00 X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / X X / / / / / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED / / / / / - - 214.00 214.00 143.00 154.00 196.00 / / / / / / / / / / / / / / / - - 196.00 / / / - - 196.00 / / / - - 873.00 / / / - - 234.00 234.00 214.00 214.00 45.00 234.00 264.00 / / / / / / X / / / / / / / / / / / / / /NED - - Andy12 sol 2.3% (Low Ca) 2000 ml (Fre.Mc) ค Andy3 sol 4.25% 2000 ml (Fre.Mc) ค CAPD-3 sol 4.25% 1000 ml (GHP) ค CAPD-3 sol 4.25% 2000 ml (GHP) ค Dianeal Low Calcium(2.5%mEq/L) Peritoneal Dialysis ค Solution with 1.5% Dextrose 2,000 ml. Dianeal Low Calcium(2.5%mEq/L) Peritoneal Dialysis ค Solution with 2.5% Dextrose 2,000 ml. Dianeal Low Calcium(2.5%mEq/L) Peritoneal Dialysis ค Solution with 4.25% Dextrose 2,000 ml. Dianeal PD-2 Peritoneal Dialysis Solution with 4.25% ค Dextrose 5,000 ml. Ultrabag sol 2.5% (Low Ca) 2000 ml (Baxter) ค Ultrabag sol 4.25% (Low Ca) 2000 ml (Baxter) ค Peritoneal Dialysis (CAPD; Isotonic) Andy10 sol 1.5% (Low Ca) 2000 ml (Fre.Mc) ค Andy2 sol 1.5% 2000 ml (Fre.Mc) ค PTD sol 1000 ml (V&V) ค Ultrabag sol 1.5% (Low Ca) 2000 ml (Baxter) ค Polygeline Haemaccel inf 500 ml non-ED X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 46 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Potassium acetate Potassium chloride (KCl) รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก Potassium acetate inj 3 mEq/ml 20 ml ก KCl Elixir 1 L (K+, Cl- 1.34 mEq/ml) ก KCl Elixir 120 ml (K+, Cl- 1.34 mEq/ml) ก KCl Elixir 300 ml (K+, Cl- 1.34 mEq/ml) ก KCl Elixir 60 ml (K+, Cl- 1.34 mEq/ml) ก KCl inj 10 ml (K+, Cl- 2 mEq/ml) (Plastic) ก Addi-K tab (K+ 10 mEq/tab) non-ED Potassium Chloride Tab 500 mg non-ED Potassium citrate Pot.Cit. mixture 1 L (K+ 0.62 mEq/ml) ก Pot.Cit. mixture 300 ml (K+ 0.62 mEq/ml) ก Sodium acetate Sodium Acetate inj 3 mEq/ml 20 ml ก Sodium acetate intravenous infusion Acetar inf 1000 ml ก compound Acetar inf 2000 ml ก Acetar inf 500 ml ก Sodium bicarbonate Sodium Bicarb. inj 7.5% 10 ml (Na+, HCO3- 9 ก mEq/10ml) Sodium Bicarb. inj 7.5% 50 ml (Na+, HCO3- 45 ก mEq/50ml) Sodamint tab 300 mg (Na+ 3.57 mEq/ tab) (Arcmint) ก Sodium chloride NaCl 0.45% 1000 ml (P) ก NaCl 0.45% 500 ml (P) ก NSS 100 ml (Piggy Bag) ก NSS 1000 ml (G) ก NSS 1000 ml (P) ก NSS 100ml + จุก 2 ชอง ก NSS 250 ml (in 500 ml) (P) ก NSS 3000 ml (P) ก NSS 500 ml (G) ก NSS 500 ml (P) ก NSS inj 100 ml (G) ก NSS inj 50 ml in 100 ml (P) ก NSS1000ml. + จุก 2 ชอง ก Viaflex NSS 250ml.+ ชองเปด 2 ชอง ก Viaflex NSS 50ml.+ ชองเปด 2 ชอง ก NSS inj 20 ml (P) ก NSS Inj 5 ml (Plastic) ก NaCl 20% 20 ml ก NaCl 3% 500 ml ก Sodium Chloride tab 300 mg ก Sodium lactate intravenous infusion LRS 1000 ml (P) ก compound (Ringer - Lactate solution for injection) LRS 500 ml (P) ก Sodium polystyrene sulfonate Resonium-A pwdr 1 g non-ED Sterile water for injection (SWI) SWI 100 ml (G) ก เงื่อนไข การสั่ง 45.00 63.00 13.00 21.00 9.00 9.00 3.00 1.00 47.00 16.00 41.00 58.00 / / / / / / X X / / / / / / / / / / X X / / / / / / / / / / X X / / / / X X - - 91.00 42.00 10.00 / / / / / / / / / - - 24.00 / / / - - 0.50 35.00 31.00 20.00 41.00 35.00 21.00 52.00 98.00 33.00 31.00 22.00 21.00 35.00 29.00 25.00 9.00 7.00 34.00 41.00 1.00 48.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - 37.00 6.00 22.00 / X / / / / / /NED / - - X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 47 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Sterile water for irrigation รายการยา SWI 1000 ml (G) SWI 1000 ml (P) SWI 50 ml (in 100 ml) (P) SWI 500 ml (G) Water for Inj 10 ml (Plastic) SWI 50 ml (in 500 ml) (G) SWI Irrigate sol 1000 ml (P) (Safety Cap) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ก ก ก ก ก ก 41.00 35.00 21.00 33.00 6.00 29.00 35.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - Vitalipid N (Adult) inj 10 ml Vitalipid N (Infant) inj 10 ml Folic acid tab 5 mg Methycobal Tab 500 mcg Vitacap cap Multivim drop 15 ml Multivit syr 60 ml Nutroplex syr 120 ml Bionutrin tab Centrum tab ICaps AREDS tab Multivitamin tab Revicon tab Vitalux Plus TR tab Bio-Quinone Q10 cap 30 mg Decaquinon tab 10mg Vit. A cap 25,000 IU Vit. B1 inj 100 mg/1 ml Vit. B1 tab 100 mg Vit.B12 inj 1,000 mcg/ml Mecze tab 500 mcg Vit. B2 tab 10 mg Alinamin-F tab 50 mg Besix tab 100 mg Vit. B6 tab 10 mg Nevramin tab non-ED non-ED ก ก non-ED ก ก non-ED non-ED non-ED non-ED ก non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ก ก ก ก non-ED ก non-ED non-ED 106.00 116.00 0.50 5.00 2.50 21.00 19.00 20.00 1.00 4.30 3.50 1.00 1.50 14.00 22.00 9.50 1.00 2.00 1.00 4.00 1.80 0.50 2.00 1.00 0.50 3.00 X X / X X / / X X X X / X X X X / / / / X / X / X X / / / X X / / X X X X / X X X X / / / / X / X / X X /NED /NED / X X / / X X X X / X X X X / / / / X / X / X X X X X X X X X X X X X X X X D D - Nevramin inj non-ED 12.00 X X X X - Vitamin C inj 500 mg/2ml Vitamin C tab 100 mg Vitamin C tab 500 mg (Silom) Vit. D2 cap 20,000 IU Vit. D2 susp 2000 U/mL 30 mL Alpha D3 cap 0.25 mcg ข ก non-ED ก hosp ค 3.00 0.50 1.50 1.50 20.00 4.30 / / X / / / / / X / / / / / X / / / X Ind Ind - ค ค 22.60 10.50 / / / / / / Ind Ind - 9.3 Vitamins Fat soluble vitamins Folic acid Mecobalamin Multivitamins Ubiquinone (coenzyme Q10) Vitamin A Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B2 Vitamin B2 + Fursultiamine Vitamin B6 Vitamin B6 + Vitamin B12 + Fursultiamine Vitamin B6 + Vitamin B12 + Fursultiamine + Mepivacaine Vitamin C Vitamin D2 (Ergocalciferol) Vitamin D3 (Alfacalcidol, 1 alphahydroxyvitamin D3) One Alpha cap 1 mcg Bon-One tab 0.5 mcg X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 48 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Vitamin D3 (Calcitriol, 1,25 alphahydroxyvitamin D3) Vitamin E รายการยา Calcitriol cap 0.25 mcg (Calcit SG) Vit. E cap 100 IU (Natural) Vit. E cap 400 IU (Natural) Vit. E drop 15 ml (dl-?-Tocopheryl acetate 52 U/ml) Vitamin K1 (Phytomenadione) Konakion MM inj 10 mg/ml Vit. K1 inj 10 mg Vitamin K2 (Menatetronone) Glakay cap 15 mg Vitamins B + Vitamin C Biotaplex-BC tab Vitamins B + Vitamin C + Vitamin E B-Coze tab + Zinc + Folic + Pantothenic + Niacin Z-Bec tab Vitamins B complex ประกอบดวย Metaplex inj 1 ml Vitamin B1, B2, B6 และ Niacin Vitamins B complex ประกอบดวย Princi-B-Forte tab Vitamin B1, B6, B12 Re-B-Forte tab Sambee tab Vitabion tab Vitamins B complex มีวิตามินอยาง Vit. B.Co tab นอย 7 ชนิด Water soluble vitamins Soluvit-N inj ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 5.30 X X X Ind - non-ED non-ED ค ก ก non-ED non-ED non-ED 1.50 3.50 35.00 25.00 15.00 14.00 1.50 2.50 X X / X / X X X X X / X / X X X X X / / / X X X X X X X X D - non-ED ข 3.00 6.00 X / X / X / X - - non-ED 4.30 X X X X - non-ED non-ED non-ED ก 2.50 1.00 1.80 1.00 X X X / X X X / X X X / X X X - - non-ED 95.00 X / /NED - - non-ED 1,697.00 ค 310.00 X / X / /NED / IP - - 9.4 Intravenous nutrition Alanyl-L-Glutamine Amino acid solution for newborns 1) มีกรดอะมิโนจําเปนทั้ง 9 ชนิด 2) ไมมี sugar alcohol Amino acid solution ชนิด high branch chain amino acid (35-45% ของ total Amino acid) Amino acid solution ชนิด high essential amino acid (> 60% ของ total amino acid) Dipeptiven inj 100 ml Vaminolact inj 100 ml Aminosteril N-Hepa inj 500 ml ค 274.00 / / / - - Kidmin inj 200 ml ค 212.00 / / / - - ค non-ED ค ค ค ค ค ค non-ED 336.00 386.00 550.00 294.00 200.00 294.00 326.00 197.00 357.00 / X / / / / / / X / X / / / / / / X / /NED / / / / / / X IP X - ค non-ED ค 205.00 529.00 570.00 / X / / / / / /NED / - D Nephrosteril inf 7% 500 ml Amino acids + Glucose + Electrolyte Amiparen 5 + GE-1 inf Amino acids with/without minerals Aminoplasmal 15% Inf 500 mL Aminosol-10 inf 500 ml Aminosol-5 inf 500 ml Aminoven 10% inf 500 ml Amiparen-10 inf 500 ml Amiparen-5 inf 500 ml Complete water soluble and fat Cernevit inj soluble vitamins preparation(Fat soluble 4 ชนิด Water soluble 9 ชนิด) OMV I inj Electrolyte balance Esafosfina inj 5 g Fat emulsion ประกอบดวย long ClinOleic 20% 250 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 49 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง chain triglycerides และ phospholipids ซึ่งมีหรือไมมี MCT Glucose + Electrolyte Multiple trace minerals solution อยางนอยตองประกอบดวย Zn และ Cu Total parenteral nutrition Intralipid inf 20% 100 ml Intralipid inf 20% แบง 1 ml Lipofundin MCT/LCT inf 10% 500 ml Lipofundin MCT/LCT inf 20% 250 ml Lipofundin-N inf 20% 250 ml Lipofundin-N inf 20% 500 ml GE-1 inf 600 ml GE-2 inf 600 ml Addamel-N inj 10 ml ค ค ค ค ค ค non-ED ค ค 310.00 2.50 479.00 417.00 399.00 552.00 128.00 143.00 309.00 / / / / / / X / X / / / / / / X / X / / / / / / /NED / / IP - - Peditrace inj 10 ml Trace element inj 10 ml Kabiven central 1900 Kcal inf 2053 ml Kabiven central 900 Kcal 1026 mL Kabiven peripheral 1000 Kcal inf 1440 ml Kabiven peripheral 1400 Kcal inf 1920 ml Nutriflex Lipid Peri Inf 1250 mL 955 Kcal Nutriflex Lipid VR Inf 1250 mL 1475 Kcal Oliclinomel N4-550E inf 1500 ml Oliclinomel N4-550E inf 2000 ml Oliclinomel N7-1000E inf 1,500 ml Oliclinomel N7-1000E inf 2000 ml ค ค non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 232.00 36.00 1,872.00 1,020.00 1,094.00 1,513.00 1,238.00 1,666.00 1,650.00 2,121.00 2,262.00 2,533.00 / / X X X X X X X X X X / / X X X X X X X X X X / / /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED IP IP IP IP IP IP IP IP IP IP D D D D D D D D D D ก ก ก non-ED 35.00 1.00 0.50 85.00 / / / X / / / X / / / X X - non-ED non-ED 49.00 6.00 X X X X X X X X - ก ก ก ก non-ED 1.50 0.50 1.00 1.00 1.50 / / / / X / / / / X / / / / X X - non-ED ก non-ED non-ED 1.50 9.00 0.50 229.00 X / X X X / X X X / X X X X X - non-ED ค 156.00 36.00 X / X / X / X - - 9.5 Minerals Aluminium hydroxide Alum gel susp 300 ml Actal tab 216 mg Aluminium hydroxide tab 500 mg Calcium + Vitamin C + Vitamin B6 + C.D.R. tab (10 tab) Vitamin D Kal-Cee tab (10 tab) Calcium + Vitamin D + Magnesium Caltrate Plus tab + Zinc + Copper + Manganese + Boron Calcium carbonate Chalkcap cap 350 mg Caltab tab 600 mg Caltab-1500 tab (film-coated) Chalkcap tab 1000 mg Calcium carbonate + Calcium Dolomite-Bonemeal tab phosphate + Magnesium hydroxide Calcium carbonate + Vitamin D2 Oskept tab Calcium gluconate Calcium gluconate inj 10 ml (Ca2+ 0.45 mEq/ml) Calcium lactate Calcium lactate tab 300 mg (Calion) Calcium lactate-gluconate + Calcium Calcium Sandoz Forte tab (20 tab) carbonate Kal-forte tab Copper sulfate solution Copper sulfate inj 100 mcg/ml 10 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 50 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Dipotassium hydrogen phosphate Ferrous fumarate Ferrous fumarate + Folic acid + Vitamin B1 + Vitamin B2 + Vitamin B12 + Vitamin C + Niacin Ferrous fumarate + Folic acid + Vitamin B6 Ferrous fumarate+Folic acid+Vitamin A+Vitamin D+Vitamin E+Vitamin C+Vitamin B+Calcium lactate+Iodine Ferrous fumarate+Folic+Vitamin A+Vitamin D+Vitamin E+Vitamin C+Vitamin B+Calcium lactate+Iodine+Zinc Ferrous sulfate Lanthanum carbonate Magnesium chelated Magnesium chloride Magnesium hydroxide Magnesium sulfate Sodium phosphate + Phosphoric acid Total Bone Substance (Ossein hydroxyapatite compound) Zinc chelated Zinc sulfate รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Dipotassium phosphate inj 20 ml (K+, HPO42- 1 mEq/ml) Ferrous fumarate tab FBC tab ค 68.00 / / / - - ข non-ED 0.50 0.50 / X / X / X X - Ferli-6 tab non-ED 0.50 X X X X - Calfermin C tab non-ED 1.00 X X X X - Obimin AZ tab non-ED 2.00 X X X X - Ferrous sulfate Elixir 60 ml (Fe2+ 136 mg/15 ml) ก Ferrous sulfate elixir drop 15 ml (Fe2+ 25 mg/ml) ก Ferrous sulfate tab 200 mg (Fe2+ 1.43 mEq/tab) ก Fosrenol Tab 500 mg non-ED Magnesium Chelated tab (Mg2+ 100 mg) non-ED 5% Magnesium chloride oral sol 100 ml (Mg2+ 0.49 hosp mEq/ml Cl- 0.406 mEq/ml) Milk of magnesia susp 240 ml [GPO] (Mg2+ 2.74 ก mEq/ml) Milk of magnesia tab (Mg2+ 10.29 mEq/ml) ก Magnesium sulfate inj 50% 2 ml (Mg2+ 8.1 mEq/2ml) ก Magnesium sulfate inj 50% 20 ml ก Acidic phosphate oral sol 1 L (Na+ 1.528 mEq/ml ค PO43- 3.202 mEq/ml) Acidic phosphate oral sol 60 ml (Na+ 1.528 mEq/ml ค PO43- 3.202 mEq/ml) Ossopan tab 200 mg non-ED 15.00 20.00 0.50 79.00 5.30 30.00 / / / X X / / / / X X / / / / /NED X / F X - D - 25.00 / / / - - 0.50 8.00 40.00 110.00 / / / / / / / / / / / / - - 10.00 / / / - - 4.50 X X X X - non-ED ค ค 3.50 1.60 36.00 X / / X / / X / / X - - non-ED non-ED 183.00 90.00 X X X X X X X X - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 292.00 219.00 42.00 184.00 196.00 165.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - Zinc Chelated tab (Equi.Zn 15 mg) Zinc sulfate cap 100 mg Zinc sulfate inj 10 ml 9.6 Enteral nutrition 9.6.1 Enteral nutrition for pediatric Complete and balanced nutrition Digestive problem and milk intolerance formula Pedisure pwdr 400 g Isomil pwdr 400 g Nutramigen pwdr 425 g Prosobee pwdr 400 g Human Milk Fortifier Enfamil Human Milk Fortifier Powder 0.71 g/Sachet Hypoallergic routine feeding formula Nan HA pwdr 400 g Lactose free formula Enfalac A+ Lactofree pwdr 400 g O-Lac pwdr 400 g X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 51 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Pregestimil Powder 450 g Similac Advance LF pwdr 375 g Nutrition infant (Digestion, Milk toler) Peptamen Junior 400 g Premature formula and low birth Enfalac Premature pwdr 400 g weight Similac Neosure LC pwdr 370 g ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED non-ED 516.00 78.00 545.00 276.00 X X X X X X X X X X X X X X X X - non-ED 171.00 X X X X - Glucerna Liquid 8 Oz Gen-Formula = Gen DM pwdr 2.5 Kg Glucerna SR pwdr 400 g Nutren Balance Powder 400 g Pan-Enteral pwdr 2.5 Kg non-ED 50.00 non-ED 1,297.00 non-ED 319.00 non-ED 319.00 non-ED 803.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - Pan-Enteral pwdr 400 g Peptamen pwdr 430 g Aminoleban pwdr 450 g M.C.T. Oil (Oral) 60 ml Nepro Liquid 8 Oz Ensure Liquid 8 Oz รสช็อคโกแลต Ensure Liquid 8 Oz รสวนิลา Isocal Liquid 8 Oz Jevity with Fiber 1 kcal/mL 500 mL Blendera pwdr 2 Kg Ensure pwdr 400 g รสช็อคโกแลต Ensure pwdr 400 g รสวนิลา Gen-Formula pwdr 400 g Isocal pwdr 425 g Isocal pwdr 850 g Nutren Fibre powder 400 g = 1725 Cal. Nutren Junior 400 g Nutren pwdr 400 g Prosure 250 ml Neo-Mune pwdr 400 g Oral Impact Powder 74 g non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 205.00 657.00 472.00 70.00 87.00 53.00 53.00 53.00 73.00 593.00 263.00 263.00 272.00 267.00 288.00 423.00 161.00 252.00 177.00 431.00 749.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X /NED X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - ก ก ก ก non-ED ก non-ED ก ก 1.00 0.50 45.00 1.00 16.50 4.80 6.30 29.00 1.00 / / / / X X X / / / / / / / X / / / / / / / /NED / /NED / / - - 9.6.2 Enteral nutrition for adult Diabetic formula Digestion and absorption problem formula Hepatic formula Medium Chain Triglyceride Renal formula Standard formula Stress formula 10 Musculoskeletal and joint diseases 10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout 10.1.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs 10.1.1.1 Classical non-steroidal anti-inflammatory drugs Aspirin Diclofenac sodium Diflunisal Ibuprofen Aspent enteric coated tab 300 mg Aspirin tab 325 mg Voltaren inj 75 mg/3ml Diclofenac tab 25 mg (Dosanac) Voltaren SR tab 75 mg Voltaren tab 25 mg Dolobid tab 250 mg Ibuprofen susp 100 mg/5ml 60 ml (Nurofen) Ibuprofen tab 200 mg (Heidi) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 52 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Indomethacin Ketorolac Tromethamine Loxoprofen Mefenamic Acid Naproxen Naproxen sodium Piroxicam Sulindac Tenoxicam รายการยา Ibuprofen tab 400 mg (Heidi) Indomethacin cap 25 mg (Indomed) Ketolac Inj 30 mg/mL 1 mL Loxonin tab 60 mg Ponstan cap 250 mg Naproxen tab 250 mg (Naproxen) Synflex tab 275 mg Feldene cap 10 mg Piroxicam cap 10 mg (Flamic) Feldene-D tab 20 mg Clinoril tab 200 mg Tenoxicam tab 20 mg (Sinoral) Tilcotil tab 20 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ก non-ED non-ED non-ED ก non-ED ข ข non-ED non-ED non-ED non-ED 1.50 0.50 196.00 8.00 2.00 1.50 10.00 8.30 1.50 15.50 8.50 2.00 17.00 / / X X X / X X / X X X X / / / / / / / X / / / / X / / /NED /NED /NED / /NED / / /NED /NED /NED /NED Ind - - non-ED non-ED 2.50 16.50 X X X X /NED /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 28.00 48.50 47.00 40.00 40.00 269.00 X X X X X X X X X X X X /NED /NED /NED /NED /NED /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 10.00 150.00 109.00 92.00 41.00 117.00 23.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - ค 15.00 ค 35.00 ข 1.00 ค 176.00 ค 44.00 ค 141.00 ค 8,447.00 non-ED 40.50 non-ED 7,211.00 non-ED 14,362.00 ข 17.50 non-ED 91.00 ค 4.00 ค 139.00 / X / X X X X X X X / X / / / X / X X X X / X X / / /CA /CA / / / / / / / /NED /NED /NED / /NED / / - D D D D 10.1.1.2 Cyclooxygenase-2 (COX-2) selective Inhibitors Meloxicam Meloxicam tab 7.5 mg (Melcam) Mobic tab 7.5 mg 10.1.1.3 Cyclooxygenase-2 (COX-2) specific Inhibitors Celecoxib Etoricoxib Parecoxib sodium Celebrex cap 200 mg Celebrex cap 400 mg Arcoxia tab 120 mg Arcoxia tab 60 mg Arcoxia tab 90 mg Dynastat inj 40 mg 10.1.1.4 Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs Diclofenac Indomethacin Ketoprofen Piroxicam Diclofenac gel 1% 30 g (Masaren) Voltaren gel 25 g Uniren 1% spray 60 ml Elmetacin spray 50 ml Flexen gel 30 g Feldene gel 25 g Flamic gel 25 g 10.1.2 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Azathioprine Chloroquine phosphate Ciclosporin (Cyclosporin) Diacerein Etanercept Hydroxychloroquine sulfate Leflunomide Methotrexate Azathioprine PCH tab 50 mg Imuran tab 50 mg Chloroquine tab 250 mg (Nitaquin) Sandimmum Neoral cap 100 mg Sandimmum Neoral cap 25 mg Sandimmum Neoral inj 50 mg/ml 1 ml Sandimmum Neoral oral sol 100 mg/ml 50 ml Artrodar cap 50 mg Enbrel inj 25 mg Enbrel inj 50 mg/ml Plaquenil tab 200 mg Arava tab 20 mg Methotrexate inj 1 mg Methotrexate inj 50 mg/2ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 53 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Penicillamine (D-Penicillamine) Sodium aurothiomalate Sulfasalazine รายการยา Methotrexate-Ebewe inj 1,000 mg Methotrexate-Ebewe inj 50 mg/5ml Methotrexate tab 2.5 mg (Ebewe) Cuprimine cap 250 mg Myocrisin inj 20 mg Salazopyrin-EN tab 500 mg ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ค ค ค ค ค ค 1,097.00 85.00 5.00 14.00 147.00 6.50 / / / / / / /CA /CA /CA / / / / / / / / / - D D - hosp ก ก ก ก ค ก ก 100.00 1.00 1.50 5.00 14.50 8.50 3.50 1.50 / / / X X / X / / / / X X / X / / / / / / / / / - - Depo-Medrol with lidocaine inj 40 mg/ml 1 ml non-ED 118.00 X / /NED - - Kanolone inj 10 mg/ml 5 ml Kanolone inj IA/ID 10 mg/ml 1 ml Kanolone-F inj 40 mg/ml 1 ml non-ED non-ED non-ED 70.00 15.00 58.00 X X X / / / /NED /NED /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 13.50 37.00 4.50 2,003.00 2,650.00 2,592.00 5,561.00 30,363.00 X X X X X X X X / / / X X X X X /NED /NED /NED X X X X /NED X X X X - D 25.00 294.00 11.00 / / / / / / / / / - - ข 1.50 ข 9.50 non-ED 3,920.00 ก 5.00 ก 0.50 ก 0.50 non-ED 8.30 non-ED 2.50 non-ED 1.00 ข 7.00 ข 4.50 / X X / / / X X X X / / X / / / / / X / X / / / /NED / / / /NED /NED /NED / / - - 10.1.3 Drugs for treatment of gout and hyperuricaemia Allopurinol Benzbromarone Colchicine Allopurinol desensitize sol Allopurinol tab 100 mg (Puride) Allopurinol tab 300 mg (Puride) Zyloric tab 100 mg Zyloric tab 300 mg Benarone tab 100 mg Colchicine tab 0.6 mg (Colchicine) Colchicine tab 0.6 mg (Colcitex) 10.1.4 Corticosteroids Methylprednisolone + Lidocaine hydrochloride Triamcinolone acetonide 10.1.5 Other drugs used in rheumatic diseases Glucosamine Glucosamine sulfate (Potassium) Hyaluronic acid sodium Hylan G-F 20 Infliximab Viartril-S cap 500 mg Viartril-S pwdr 1500 mg Glucosamine sulfate cap 500 mg (Flexsa) Adant dispo 25 mg/2.5 ml prefilled syringe Go-on 25 mg/2.5ml Hyalgan inj IA 1% 2 ml prefilled syringe Synvisc inj IA 8 mg/ml 2 ml prefilled syringe Remicade inj 100 mg 10.2 Drugs used in neuromuscular disorders 10.2.1 Drugs which enhance neuromuscular transmission Neostigmine methylsulfate Pyridostigmine bromide Neostigmine inj 2.5 mg/ml 1 ml (GPO) Prostigmine inj 12.5 mg/5ml Mestinon tab 60 mg ข ข ก 10.2.2 Skeletal muscle relaxants Baclofen Dantrolene Diazepam Eperisone hydrochloride Orphenadrine + Paracetamol Tizanidine hydrochloride Baclofen tab 10 mg (Fenisal) Lioresal tab 10 mg Dantrolene Inj 20 mg Diazepam inj 10 mg/2ml (Zepam) Diazepam tab 2 mg (Divopan) Diazepam tab 5 mg (Divopan) Myonal tab 50 mg Norgesic tab Nusic tab Sirdalud tab 2 mg Tizanidine tab 2 mg [Tizan] X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 54 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Tolperisone รายการยา Mydocalm tab 50 mg Tolperisone tab 50 mg (Biocalm) ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED 2.50 1.50 X X X / /NED /NED - - non-ED non-ED hosp hosp ก ก 51.00 28.00 83.00 75.00 25.00 25.00 X X / / / / / X / / / / /NED X / / / / X - - Amikacin Forte eye drops 20 mg/ml 5 ml Boric Acid eye sol 3% 1000 ml Cefazolin Forte eye drops 50 mg/ml 5 ml Ceftazidime Forte eye drops 50 mg/ml 5 ml Chloramphenicol ED 0.5% 10 ml (Silmycetin) Chloramphenicol eye oint 1% 5 g (Chlor-Oph) Clindamycin Forte eye drops 50 mg/ml 6 ml Fucithalmic eye gel 1% 5 g Zymar ED 0.3% 5 ml Gentamicin Forte eye drops Imipenem eye drops 5 mg/ml 5 ml Cravit ED 0.5% 5 ml Okacin ED 3 mg/ml 5 ml Vigamox Eye Drops 0.5% 5 mL Exocin 0.3% 5 ml. Terramycin eye oint 1% 3.5 g Poly Oph ED 10 ml hosp ก hosp hosp ก ก hosp ง non-ED hosp hosp non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ค 140.00 65.00 115.00 140.00 9.00 16.00 130.00 82.00 140.00 45.00 130.00 202.00 140.00 106.00 90.00 16.00 24.00 / / / / / / / / X / / X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / /NED /NED /NED /NED /NED / Ind - D - Silver Nitrate ED 1% 5 ml Tobramycin ED 0.3% 5 ml Tobrex eye oint 0.3% 3.5 g Vancomycin eye drops 14 mg/mL 5 mL Vancomycin Forte eye drops 50 mg/ml 5 ml hosp non-ED non-ED hosp hosp 37.00 59.00 90.00 210.00 210.00 / X X / / / / / / / / /NED /NED / / - - CD-Oph ED 5 ml ค 47.00 / / / - - Maxitrol eye oint 3.5 g ค 69.00 / / / - - Dex Oph eye/ear drop 4 ml ค 17.00 / / / - - non-ED non-ED 81.00 94.00 X X / / /NED /NED - - 10.3 Drugs for relief of soft-tissue inflammation 10.3.1 Rubifacients Capsicum Capsika gel tube 30 g Menthol Counter pain cool gel 30 g Menthol + Camphor + Eucalyptus oil Liniment-T 100 ml Liniment-T spray 50 mL Methyl salicylic acid + Menthol Analgesic cream 30 g Methyl salicylic acid + Menthol + Siriraj Balm oint 15 g Eucalyptus oil 11 Eye 11.1 Anti-infective eye preparations 11.1.1 Antibacterials and eye wash solution Amikacin sulfate Boric acid Cefazolin sodium Ceftazidime Chloramphenicol Clindamycin Fusidic acid Gatifloxacin Gentamicin sulfate Imipenem Levofloxacin Lomefloxacin Moxifloxacin Hydrochloride Ofloxacin Oxytetracycline + Polymyxin B Polymyxin B sulfate + Neomycin sulfate + Gramicidin Silver nitrate Tobramycin Vancomycin hydrochloride 11.1.2 Antibacterials with corticosteroids Chloramphenicol + Dexamethasone sodium phosphate + Tetrahydrozoline hydrochloride Neomycin + Polymyxin B + Dexamethasone Neomycin sulfate + Dexamethasone sodium phosphate Tobramycin + Dexamethasone Tobradex ED 5 ml Tobradex eye oint 3.5 g 11.1.3 Antifungals X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 55 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Amphotericin B Clotrimazole Fluconazole Ketoconazole Miconazole nitrate Natamycin รายการยา Amphotericin B ED 0.1% 10 ml Fungizone ED 0.1% 10 ml Fungizone eye gel 0.1% 5 g Amphotericin B eye oint 0.1% 5 g Fungizone eye oint 0.1% 5 g Clotrimazole ED 2% 7 ml Clotrimazole eye oint 1% 5 g Fluconazole ED 0.2% 7 ml Ketoconazole ED 7 ml Ketoconazole eye gel 5 g Ketoconazole eye oint 5 g Miconazole nitrate ED 1% 7 ml Natacyn ED 5% 15 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp ง 144.00 144.00 134.00 82.00 82.00 36.00 31.00 118.00 52.00 52.00 41.00 41.00 2,755.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ค 491.00 / / / - - ก 17.00 / / / - - ก ก non-ED non-ED ค ค non-ED non-ED hosp non-ED ค ค 13.00 104.00 310.00 97.00 50.00 53.00 111.00 300.00 154.00 319.00 74.00 145.00 / X X X / X X X / X / / / X / X / X / / / / / / / / /NED /NED / / /NED /NED / /NED / / F F F - - ค ค ค hosp ค ค 87.00 87.00 229.00 110.00 102.00 229.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - 3.00 189.00 413.00 115.00 / / / / / / / / / / / / - - 384.00 458.00 231.00 / / X / / / / / /NED - - 11.1.4 Antivirals Aciclovir (Acyclovir) Zovirax eye oint 3% 4.5 g 11.2 Corticosteroids and other anti-inflammatory preparations Antazoline hydrochloride + Tetrahydrozoline hydrochloride Antazallerge Eye Drop 10 mL Hista-Oph ED 10 ml Spersallerg ED 10 ml Epinastine Hydrochloride Relestat eye drops 0.05% 5 ml Fluorometholone Flarex ED 0.1% 5 ml Flu-Oph ED 0.1% 5 ml FML ED 0.1% Fluorometholone + Tetryzoline Efemoline ED 5 ml Ketotifen Zaditen ED 0.025% 5 ml Methylprednisolone sodium succinate Solu-Medrol ED 1% in NSS 5 ml Olopatadine Patanol ED 0.1% 5 ml Prednisolone acetate Pred Forte ED 1% 5 ml Sodium cromoglicate (Cromolyn Vividrin ED 2% 10 ml sodium) 11.3 Mydriatics and cycloplegics Atropine sulfate Cyclopentolate hydrochloride Phenylephrine + Tropicamide Phenylephrine hydrochloride Tropicamide Isopto Atropine ED 0.5% 5 ml Isopto Atropine ED 1% 5 ml Cyclogyl ED 1% 15 ml 10%Phenylephrine/1%Mydriac . 1:3 (4 ml) Phenylephrine ED 10% 5 ml Mydriacyl ED 1% 15 ml 11.4 Drugs for treatment of glaucoma Acetazolamide Betaxolol hydrochloride Bimatoprost Brimonidine tartrate Brinzolamide Carteolol Acetazolamide tab 250 mg ก Betoptic-S ED 0.25% 5 ml ค Lumigan ED 0.03% 3 ml ง Alphagan ED 0.2% 5 ml (Preservative:Benzathonium ค Cl) Alphagan P ED 0.15% 5 ml ค Azopt ED 1% 5 ml ค Arteoptic 2% ED 5 ml non-ED X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 56 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Glycerol Latanoprost Pilocarpine Timolol + Bimatoprost Timolol + Dorzolamide Timolol + Latanoprost Timolol + Travoprost Timolol maleate Travoprost รายการยา Glycerine Pure sol 300 ml Xalatan ED 0.005% 2.5 ml Isopto Carpine ED 2% 15 ml Ganfort Eye Drop (B0.03 mg + T5 mg)/mL 3 mL Cosopt ED (T5+D20 mg)/ml 5 ml Xalacom ED (T5 mg+L50 mcg)/ml 2.5 ml Duotrav eye drops 2.5 ml (T40 mcg + Ti 5 mg)/ml Glauco Oph ED 0.5% 5 ml Timoptol ED 0.5% 5 ml Nyolol eye gel 0.1% 5 g Travatan ED 0.004% 2.5 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก non-ED ก non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก non-ED non-ED 60.00 565.00 86.00 497.00 626.00 626.00 571.00 32.00 150.00 202.00 579.00 / X / X X X X / X X X / / / X / / / / X / / / /NED / /NED /NED /NED /NED / / /NED /NED F F F F - - ก 65.00 / / / - - Brunac ED 5% 5 ml Vidisic eye gel 10 g Cellufresh ED 0.5% 0.4 ml (30 tube) ง ข non-ED 239.00 97.00 261.00 / / X / / / / / /NED - - Cellufresh MD ED 0.5% 15 ml non-ED 156.00 X / /NED - - Endura Eye Drop 0.4 mL (30's) Tear Naturale Free ED 0.3% (32 tube) Genteal ED 0.3% 10 ml Lac-Oph ED 0.5% 10 ml Natear ED 0.3% 10 ml Genteal eye gel 0.3% 10 g Tear Naturale II ED 0.3% 15 ml non-ED ง ก ก ก non-ED non-ED 380.00 246.00 159.00 18.00 82.00 183.00 127.00 X / X / / X X X / X / / / X /NED / / / / /NED /NED F - - Iodine eye ED sol 2% 10 ml Systane ED 15 ml ง non-ED 47.00 220.00 / X / / / /NED - - Hypo tear Plus SDU eye drops 5% 0.4 ml (20's) Vislube ED 0.18% 0.3 ml (20 Tube) Duratear eye oint 3.5 g ง non-ED ค 149.00 429.00 100.00 / X / / / / / /NED / - - ค 114.00 non-ED 1,002.00 ค 177.00 ค 211.00 ค 246.00 ค 200.00 hosp 40.00 hosp 41.00 ค 65.00 non-ED 171.00 / X / / / / / / / X / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / / /NED - - 11.5 Local anaesthetics Tetracaine hydrochloride Tetracaine ED 0.5% 15 ml 11.6 Tear deficiency, ocular lubricants and astringents Acetylcysteine (N-acetylcysteine) Carbomer + Sorbitol + Cetrimide Carboxymethylcellulose (preservative free) Carboxymethylcellulose (with preservative) Glycerin + Polysorbate Hypromellose (preservative free) Hypromellose (with preservative) Hypromellose + Dextran 70 (with preservative) Iodine Polyethylene glycol + Propylene glycol Polyvidone Sodium hyaluronate White petrolatum + Mineral oil + Liquid lanolin anhydrous (preservative free) 11.7 Ocular diagnostic and peri-operative preparations Balance salt Carbachol Diclofenac sodium Fluorescein sodium Ketorolac trometamol BSS eye sol 15 ml BSS plus eye sol 500 ml Ocusol eye sol 500 ml Optosol eye sol 500 ml Miostat inj 1.5 ml Voltaren ED 0.1% 5 ml Fluorescein Sodium ED 2% 5 ml Fluorescein Sodium ED 5% 5 ml Fluorescein inj 10% 5 ml Acular ED 0.5% 5 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 57 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Perfluoro-n-octane Silicone oil (Polydimethylsiloxane) Sodium chondroitin sulfate + Sodium hyaluronate Sodium hyaluronate รายการยา Perfluoron Inj. 5 ml. Oxane 1300, Inj. 10 ml Duovisc eye sol Viscoat Solution 0.75 ml Amvisc Plus inj 0.8 ml Healon GV inj 0.85 ml IAL-F inj 1 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED 5,774.00 non-ED 5,946.00 ค 2,151.00 เงื่อนไข การสั่ง X X / / / / /NED /NED / - - 2,151.00 1,271.00 1,391.00 1,637.00 / / / / / / / / / / / / - - hosp 50.00 non-ED 1,000.00 hosp 47.00 hosp 108.00 non-ED 1,086.00 non-ED 117.00 non-ED 53,285.00 hosp 36.00 hosp 36.00 non-ED 114.00 / X / / X X X / / X / X / / / X X / / X / X / / /NED X /NED / / X X X F X D D - 535.00 749.00 46,906.00 X X / X X / / / / F D ค ค ค ค 11.8 Miscellaneous Autologous serum Bevacizumab Calcium EDTA Cyclosporine Pirenoxine Ranibizumab Sodium chloride Sodium dihydroazapentacene polysulfonate Tacrolimus Verteporfin Serum in BSS eye drop 20%( 5 ml) Bevacizumab inj 2.5 mg/0.1 ml Calcium EDTA ED 0.5% 5 ml Cyclosporin ED 0.5% 5 ml Restasis ED 0.05% 0.4 ml (32 tube) Catalin ED 15 ml Lucentis inj 10 mg/ml 0.3 ml Sodium Chloride ED 3% 7 ml Sodium Chloride ED 5% 7 ml Quinax ED 15 ml Prograf eye oint 0.05% 5 g Prograf eye oint 0.1% 5 g Visudyne inj 15 mg hosp hosp จ(2) 12 Ear, nose, oropharynx and oral cavity 12.1 Drugs acting on the ear Chloramphenicol Clotrimazole Dexamethasone + Framycetin sulfate + Gramicidin Ofloxacin Polymyxin B sulfate + Neomycin sulfate + Hydrocortisone + Furaltadone Sodium bicarbonate Sodium bicarbonate + Glycerine Chloramphenicol ear drop 1% 10 ml (Silmycetin) Candid ear drop 1% 15 ml Sofradex eye/ear drop (D0.5+F5+G0.05 mg) 8 ml ก non-ED ค 14.00 56.00 77.00 / X / / / / / /NED / - - Tarivid Otic Solution ear drop 3 mg/ml 5 ml S.M. OTO ear drop ง non-ED 174.00 55.00 / X / / / /NED - - ก hosp 12.00 20.00 / / / / / / - - ข ข ข non-ED ง hosp non-ED ง 274.00 198.00 295.00 700.00 516.00 200.00 811.00 454.00 / / X X / / X / / / X X / / / / / / / X / / /NED / X - - ก ก 12.00 14.00 / / / / / / - - Sodium bicarbonate ear drop 2.5% 10 ml Sodium bicarbonate in glycerine ear drop 2.5% 15 ml 12.2 Drugs acting on the nose 12.2.1 Drugs used in nasal allergy Beclometasone dipropionate Budesonide Fluticasone Furoate Fluticasone propionate Ipratropium Mometasone furonate Triamcinolone acetonide Beclomet Aqua nasal spray 100 mcg 200 doses Bunase nasal spray 100 mcg 150 doses Rhinocort Aqua nasal spray 64 mcg 120 doses Avamys nasal spray 27.50 mcg 120 doses Flixonase Aqua nasal spray 20 mcg 120 doses 0.03% Ipratropium nasal spray 15 ml Nasonex nasal spray 50 mcg 140 doses Nasacort Aqua nasal spray 55 mcg 120 doses 12.2.2 Topical nasal decongestants Ephedrine hydrochloride Ephedrine nasal drops 0.5% 15 ml Ephedrine nasal drops 1% 15 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 58 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Oxymetazoline hydrochloride รายการยา Ephedrine nasal drops 2% 15 ml Ephedrine nasal drops 3% 15 ml Iliadin nasal drops 0.025% Iliadin nasal drops 0.05% Oxymet nasal drops 0.025% Iliadin nasal spray 0.05% Oxymet nasal spray 0.05% ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ก ข ข ข ข ข 16.00 22.00 65.00 65.00 26.00 65.00 29.00 / / X X / X / / / X X / X / / / / / / / / - - Kamillosan-M spray 15 ml non-ED 171.00 X X X X - Kamistad oral gel 10 g (C200+L20+T1 mg) Chlorhexidine Mouth Wash (CMW) sol 0.12% 300 ml Lonna oral gel 1 g Lonna oral gel 5 g Triamcinolone Oral Paste 0.1% 5 g (Tramsilone) non-ED ก non-ED non-ED non-ED 104.00 20.00 5.25 22.00 12.00 X / X X X X / / / / X / /NED /NED /NED X - - ก ก ก 1.50 78.00 23.00 / / / / / / / / / - - hosp ก non-ED non-ED ก ก ก 0.00 45.00 60.00 79.00 30.00 0.50 1.50 / / X X X / X / / / / X / X / / /NED /NED / / / - - ก ก ก ก 80.00 5.00 20.00 25.00 / / / / / / / / / / / / - - non-ED 23.00 X X X X - non-ED non-ED non-ED non-ED 1.50 12.00 198.00 10.00 X X X X X X / X X X /NED X X X X - ก non-ED 20.00 10.00 / X / X / X X - non-ED 35.00 X X X X - 12.3 Drugs acting on the oropharynx and oral cavity 12.3.1 Drugs used in treatment of oral ulcer Chamomile + Chamazulene + Essential oil Chamomile + Lidocaine + Thymol Chlorhexidine gluconate Triamcinolone 12.3.2 Oropharyngeal antifungal drugs Clotrimazole Miconazole nitrate Nystatin Candinas Troche tab 10 mg Daktarin oral gel 2% 10 g Nystatin Oral Suspension 12mL (Nyst) 12.3.4 Drugs used in prevention and treatment of dental plaque and caries Chlorhexidine gluconate Fluoride gels Pilocarpine Hydrochloride Sodium fluoride Chlorhexidine mouth Care 1% 120 ml Chlorhexidine Mouth Care 2% 300 ML. Siriraj Fluoride gel 50 g Salagen tab 5 mg (Pilocarpine) Fluoride Mouth Wash sol 250 ml Sodium Fluoride Chewable tab 0.25 mg (GPO) Zymaflour tab 0.25 mg 12.3.5 Other dental preparations Artificial saliva (Saliva substitutes) Artificial Saliva sol 120 ml (Salivart) Epinephrine (Adrenaline) Adrenaline inj 1 mg/1ml Tincture of iodine (Iodine in alcohol) Iodine Tincture 1% 100 ml Iodine Tincture 2.5% 60 ml 12.3.6 Other oropharyngeal preparation Amylmetacresol + 2,4Throatsil (Honey and Lemon) lozenge (24 tab) Dichlorobemzyl alcohol Bacitracin + Neomycin + Amylocaine Mybacin lozenge Benzydamine Hydrochloride Difflam lozenge Difflam sol 0.15% 200 ml Cetylpyridinium chloride + Benzyl Cepacol Tab (pack 8 เม็ด) alcohol Chloroxylenol Special Mouth Wash (SMW) sol 300 ml Tyrotricin + Benzethonium + Tonsilon Lozenge Benzocaine 13 Skin 13.1 Anti-infective skin preparations 13.1.1 Antibacterial preparations Clindamycin Clindamycin 1% sol 15 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 59 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Erythromycin Erythromycin + Isotretinoin Fusidic acid Fusidic acid + Betamethasone Metronidazole Mupirocin Sodium fusidate Sulfadiazine silver (Silver sulfadiazine) รายการยา Eryacne gel 4% 1 g Isotrexin gel (A0.05%+E2%) 10 g Fucidin 2% cream tube 15 g Fucidin 2% cream tube 5 g Fucidin cream 2% 1 g Fusidic acid cream 5 g (Fusid) Fucicort cream 1 g Fucicort cream tube 15 g Fucicort cream tube 5 g Robaz gel 0.75% 1 g Bacidal oint 5 g Bactroban oint 2% 5 g Fucidin 2% oint tube 15 g Fucidin 2% oint tube 5 g Fucidin oint 2% 1 g Silver Zinc Sulfadiazine cream 1 g ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED ข ข ข ข non-ED non-ED non-ED non-ED ข ข ข ข ข ก 10.00 208.00 312.00 104.00 14.00 47.00 16.00 330.00 110.00 14.00 47.00 68.00 312.00 104.00 14.00 1.00 X X X X X / X X X X / X / / / / X X X X X / / / / X / X / / / / X X / / / / /NED /NED /NED X / / / / / / X X X - - ก 20.00 / / / - - hosp non-ED ก non-ED non-ED hosp non-ED 15.00 380.00 13.00 110.00 183.00 60.00 16.00 / X / X X / X / X / X X / / / X / X X / /NED X X X - - ก non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก non-ED non-ED 45.00 51.00 169.00 69.00 196.00 72.00 12.00 62.00 77.50 / X X X X X / X X / X X X / / / / / / /NED /NED X /NED /NED / /NED /NED Ind Ind X - - Benzyl Benzoate emulsion 25% 60 ml Onox Cream 1% 30 g (Lindane) ก ค 25.00 39.00 / / / / / / - - 5% Sulfur oint 1 g ก 0.50 / / / - - 245.00 9.00 327.00 / X X / / X / /NED /NED - - 13.1.2 Antifungal preparations Benzoic acid + Salicylic acid (Whitfield's ointment) Whitfield oint (tube 30 g) Whitfield spirit 60 ml Ciclopirox olamine Stieprox shampoo 150 ml Clotrimazole Canasone cream 10 g Mycoderm - C powder 75 g Mycoril spray 1% 25 ml Dimethyl sulfoxide + Triamcinolone DMSO 10% in TA 0.1% milky lotion 30 ml Econazole nitrate + Triamcinolone Ecosone cream 1% 5 g acetonide Ketoconazole Nizoral cream 5 g Kenalyn shampoo 150 ml Nizoral shampoo 100 ml Selenium sulfide Selsun Shampoo 2.5% 100 mL Sertaconazole Zalain cream 2% 20 g Zalain cream 2% tube 5 g Sodium thiosulfate Sodium Thiosulphate sol 20% 120 ml Terbinafine Lamisil Cream 5 g Lamisil tab 250 mg 13.1.3 Parasiticidal preparations Benzyl benzoate Lindane (Gamma benzene hexachloride) Sulfur (Sulphur) 13.1.4 Antiviral preparations Aciclovir sodium (Acyclovir sodium) Acyclovir Inj 250 mg (Vilerm) Acyclovir Acyclovir 5% cream 3 g (A.C.V.) Zovirax cream 5% 2 g tube ค non-ED non-ED 13.2 Emollient and barrier preparations X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 60 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Lanolin + Liquid paraffin Olive oil Urea White petrolatum Zinc oxide Zinc oxide + Talcum รายการยา Scar Softener oint 80 g Olive oil 10%Urea in Cream base (Siriraj Soft Care) (Tube 30 g) 10%Urea in Cream base (Siriraj Soft Care) 1 g 20%Urea in Cream base 1 g 3%Urea in Cream base 1 g 40%Urea in Cream base 1 g 5%Urea in Cream base 1 g Vaseline Light 10 g Tube Vaseline Light 100 g Box Vaseline oint 1 g Zinc Paste 1 g Alba lotion 300 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง hosp ก ก 35.00 0.60 25.00 / X / / X / / X / X - - ก ก ก ก ก ก ก ก ก hosp 1.50 1.50 0.70 1.20 1.40 30.00 40.00 0.30 0.40 20.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - Calamine lotion 120 ml Calamine lotion 300 ml Calamine lotion 60 ml ก ก ก 25.00 40.00 20.00 / / / / / / / / / - - Betapro cream 0.05% (Tube 15 g) Diprosone cream 0.05% (Tube 5 g) Diprosalic oint 0.05% (Tube 15 g) ก ก ค 22.00 38.00 182.00 / / / / / / / / / - - ก ก ก ก ข hosp 2.10 70.00 81.00 37.00 173.00 1.80 / / X X / / / / X X / / / / / / / / - - hosp hosp ก ก ก ก ก ก ง ค ข ข ก ง ง non-ED 2.00 2.40 2.00 27.00 12.00 8.00 188.00 76.00 203.00 62.00 31.00 65.00 15.00 175.00 52.00 316.00 / / / / / X X X / / / / / / / X / / / / / X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED - - 13.3 Topical antipruritics Calamine 13.4 Topical corticosteroids Betamethasone dipropionate Betamethasone dipropionate + Salicylic acid Betamethasone valerate Beta cream 1 g Beta cream 30 g Betnovate cream (Tube 15 g) Betnovate cream (Tube 5 g) Betnovate Scalp Application lotion 30 ml Betamethasone valerate + Salicylic 10%SA in Beta cream 1 g acid 3%SA in Beta cream 1 g 5%SA in Beta cream 1 g Clobetasol propionate Clobetasol cream 0.05% 1 g (Clobetate) Clobetasol cream 0.05% tube 15 g (Clobetate) Clobetasol cream 0.05% tube 5 g (Clobetate) Dermovate cream 1 g Dermovate cream tube 15 g Dermovate cream tube 5 g Dermovate Scalp Application lotion 30 ml Dermovate oint (Tube 5 g) Desoximetasone (Desoxymethasone) Esperson cream 0.25% (Tube 5 g) Topicorte cream 15 g Hydrocortisone acetate Hytisone cream 1% 5 g Mometasone furonate Elomet cream (Tube 15 g) Elomet cream (Tube 5 g) Elomet lotion 30 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 61 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Prednicarbate Prednisolone Triamcinolone acetonide รายการยา Dermatop cream 0.25% 5 g Prednisolone cream 0.5% (Tube 30 g) Prednisolone cream 0.5% 1 g Prednisolone external sol 1% 60 ml Triamcinolone cream 0.02% 1 g Triamcinolone cream 0.1% (Tube 30 g) Triamcinolone cream 0.1% (Tube 5 g) Triamcinolone cream 0.1% 1 g Triamcinolone lotion 0.1% 30 ml (Laver) Triamcinolone Milky lotion 0.1% 30 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED ก ก hosp ก ก ก ก ก ก เงื่อนไข การสั่ง 37.00 26.00 1.10 85.00 1.30 45.00 12.00 1.50 18.00 50.00 X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / / / / - - ง 25.00 ง 63.50 non-ED 688.00 ง 626.00 non-ED 626.00 non-ED 651.00 non-ED 150.00 ง 176.00 ง 44.00 ง 8,447.00 ก 1.00 ก 1.40 hosp 2.40 hosp 2.40 hosp 1.70 hosp 1.70 hosp 36.00 hosp 1.60 hosp 1.80 hosp 1.60 hosp 1.80 ข 5.00 ค 12.50 / / X / X X X X X X / / / / / / X / / / / / / / / / / / / X X X X / / / / / / X / / / / /CA / / / /NED / /NED /NED X / / / / / / / / / X / / / / / / X X - D D - non-ED hosp hosp ก hosp ก ก ก ก ก ข X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / / / / / - - 13.5 Other preparations for psoriasis (excluding topical corticosteroids) Acitretin Calcipotriol Calcipotriol + Betamethasone CCT (crude coal tar) Ciclosporin (Cyclosporin) LCD LCD + Betamethasone valerate LCD + Clobetasol LCD + Salicylic acid LCD + Triamcinolone Methotrexate Methoxsalen Neo-Tigason cap 10 mg Neo-Tigason cap 25 mg Daivonex cream 30 g Daivonex oint (Tube 30 g) Daivonex scalp sol 30 ml Daivobet oint 15 g Polytar Liquid Shampoo 1 % 150 ml Sandimmum Neoral cap 100 mg Sandimmum Neoral cap 25 mg Sandimmum Neoral oral sol 100 mg/ml 50 ml 3%LCD cream 1 g 5%LCD cream 1 g 3%LCD in Beta cream 1 g 5%LCD in Beta cream 1 g 3%LCD in Clobetasol cream 1 g 5%LCD in Clobetasol cream 1 g Tar shampoo 120 ml 3%LCD in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 3%LCD in 0.1%Triamcinolone cream 1 g 5%LCD in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 5%LCD in 0.1%Triamcinolone cream 1 g Methotrexate tab 2.5 mg (Ebewe) Meladinine tab 10 mg 13.6 Preparations for warts and calluses Imiquimod Salicylic acid Salicylic acid + Lactic acid Aldara cream 5% 250 mg 10%S.A. in Cream base 1 g 20%S.A. in Cream base 1 g 3%S.A. in Cream base 1 g 5%S.A. in Cream base 1 g 10%S.A. oint 1 g 20%S.A. oint 1 g 3%S.A. oint 1 g 40%S.A. oint 1 g 5%S.A. oint 1 g Duofilm ext sol 206.00 1.60 1.10 1.20 1.40 0.70 0.80 1.10 1.30 1.10 96.00 X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 62 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Silver nitrate Trichloroacetic acid รายการยา Silver Nitrate Stick Trichloro Acetic Acid sol 30% 60 ml Trichloro Acetic Acid sol 50% 60 ml Trichloro Acetic Acid sol 65% 60 ml Trichloro Acetic Acid sol 85% 60 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ก ก ก ก 300.00 123.00 185.00 226.00 288.00 / / / / / / / / / / / / / / / - - non-ED 112.00 X / /NED - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED hosp 346.00 290.00 80.00 90.00 70.00 70.00 80.00 60.00 60.00 12.00 29.00 5.00 5.00 5.50 15.00 X X X X X X X X X X X X X X / X / X X X X X X X X / X X X / X /NED X X X X X X X X /NED X X X / X X X X X X X X X X X X - - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED hosp non-ED non-ED non-ED hosp 134.00 232.00 548.00 47.00 233.00 247.00 77.00 0.60 113.00 74.00 453.00 872.00 1.10 128.00 53.00 13.00 20.00 X X X X X X X X X X X X / X X X / X X X X X X X X X X X X / / X / / X X X X X X X X X X X X / /NED X /NED / X X X X X X X X X X X X X - - non-ED 6,660.00 non-ED 12.00 non-ED 12.00 non-ED 18.00 X X X X X X X X X X X X X X X X - 13.7 Topical corticosteroids and anti-infective preparations Hydrocortisone + Fusidic Acid Fucidin H cream 5 g 13.8 Miscellaneous Adapalene Differin gel 0.1% 15 g Alkyl-Dimethylbenzylammonium Cl Frekaderm spray 250 ml Alpha hydroxy acid AHA 10 % cream 10 g AHA 15% cream 10 g AHA 5% cream 10 g AHA 10 % gel 10 g AHA 15 % gel 10 g AHA 5% gel 10 g Aluminium Chloride Aluminium Chloride 20 % Solution 30 ml Azelaic acid Skinoren 20% cream 1 g Benzalkonium chloride + Cetrimide Napilene cream 30 g Benzoyl peroxide Benzac AC 2.5% gel 1 g Benzac AC 5% gel 1 g Brevoxyl 4% cream 1 g Boric acid + Liquid phenol + Castellani Paint 30 ml Resorcinol Cleanser Acne Aid liquid 100 ml Cetaphil Cleansing lotion 250 ml Eucerin Acne Wash cleansing gel Eucerin Sebum Reducing Cleansing gel 30 ml Eucerin Shower Oil cream 150 ml Eucerin Wash lotion Perfume-free 200 ml Fascicare cream 50 g Lactacyd cleanser 1 ml Neutrogena Deep Clean Foaming Cleanser 100 g Physiogel liquid 100 ml Clindamycin + Benzoyl Peroxide Duac Once Daily Gel 10 g (C1%+B5%) Duac Once Daily Gel 25 g (C1%+B5%) Cream Base Cream base 1 g Dexpanthenol Bepanthen oint 5% 30 g Finasteride Propecia tab 1 mg Framycetin sulfate Sofra Tulle Glacial acetic acid + Aluminium Burow Ext sol 300 ml subacetate Hyaluronic acid Restylane Inj 20 mg/mL Hydroquinone Hydroquinone 2% cream (Tube 5 g) Hydroquinone 3% cream (Tube 5 g) Hydroquinone 4% cream (Tube 5 g) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 63 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ รายการยา Hydroquinone 5% cream (Tube 5 g) Isotretinoin Isotretinoin cap 10 mg (Acnotin) Isotretinoin cap 10 mg (Sortret) Isotretinoin cap 20 mg (Acnotin) Isotretinoin cap 20 mg (Sortret) Roaccutane cap 10 mg (Cis-Form) Roaccutane cap 20 mg (Cis-Form) Lubricate jelly K-Y Jelly gel 42 g Minoxidil Minoxidil 2% sol (ext) 50 ml Minoxidil 3% sol (ext) 50 ml Minoxidil 5% sol (ext) 50 ml Moisturizer Cetaphil moisturizer cream 1 g Cetaphil moisturizer cream tube 50 g Physiogel Al Cream 50 mL Physiogel cream 75 ml Body Care lotion 120 ml Eucerin Intensive F lotion 250 ml Eucerin Intensive lotion 250 ml Eucerin Soothing Lotion 12% Omega 250 mL Oilatum Emollient 150 ml P No 1 P No 1 lotion 60 ml P No 1 + 2%Sulphur P No 1+2%Sulphur lotion 60 ml Petrolatum refined Prevex gel 67% 60 g Pimecrolimus Elidel cream 1% 15 g Retinoic acid + Betamethasone 0.025%RA + 0.1%Beta cream (RB1:1) (Tube 5 g) Retinoic acid + Betamethasone + 0.025%RA + 0.05%Beta + 4%HQ cream (RBH) (Tube Hydroquinone 5 g) Retinoic acid + Hydroquinone 0.025%RA + 2%HQ cream (RH2) (Tube 5 g) 0.025%RA + 4%HQ cream (RH) (Tube 5 g) 0.05%RA + 4%HQ cream (5RH) (Tube 5 g) Salicylic acid + Clobetasol 10%SA in Clobetasol cream 1 g 20%SA in Clobetasol cream 1 g 3%SA in Clobetasol cream 1 g 5%SA in Clobetasol cream 1 g Salicylic acid + Triamcinolone 10%SA in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 10%SA in 0.1%Triamcinolone cream 1 g 3%SA in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 3%SA in 0.1%Triamcinolone cream 1 g 5%SA in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 5%SA in 0.1%Triamcinolone cream 1 g Sitosterol + Sesame oil + Beeswax Mebo cream 40 g Sulfur (Sulphur) + Calamine 5% Sulphur In Calamine 120 ml. Sulphur Harrogate Sulphur Soap 2.5% 50 g Harrogate Shampoo 150 mL Sunscreen Anthelios XL (Fragance free) lotion 50 ml (SPF 60) Eucerin Ultra Sun Protection Body & Face cream 10 ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED 18.00 16.00 11.00 26.00 21.00 36.00 61.00 90.00 200.00 280.00 400.00 12.00 500.00 804.00 417.00 70.00 242.00 174.00 706.00 228.00 25.00 25.00 153.00 786.00 32.00 50.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / X X X X X X X X X X X X X X X X X X X /NED /NED /NED /NED /NED /NED /NED X X X X X X X X X X X X X X X /NED X X X Ind Ind Ind Ind Ind Ind X X X X X X X X X X X X X X X X X D D D D D D - non-ED non-ED non-ED hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp hosp non-ED hosp non-ED non-ED non-ED non-ED 50.00 50.00 50.00 1.80 1.84 1.70 1.70 1.60 1.80 1.60 1.80 1.60 1.80 257.00 25.00 96.00 294.00 856.00 74.00 X X X / / / / / / / / / / X / X X X X X X X / / / / / / / / / / / / X X X X X X X / / / / / / / / / / /NED / X X X X X X X X X X X - X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 64 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Tacrolimus Tetrachlorodecaoxygen (TCDO) Tretinoin Urea + Betamethasone valerate Urea + Clobetasol Urea + Triamcinolone รายการยา ml (SPF 60) Minesol cream 50 ml (SPF 40) Spectraban Cream SPF60 20 g Spectraban Sensitive SPF30 cream 20 g Anthelios W lotion 100 ml (SPF 40) Eucerin Protective gel 75 ml (SPF 25) Anthelios XL fluid extreme lotion 50 ml (SPF 60) Dermanova kids lotion SPF 40 PA+++ 100 ml Sebamed Sun Lotion SPF20 45 ml Spectraban cream 1 g (SPF 60) Protopic oint 0.03% 10 g Protopic oint 0.1% 10 g Oxoferin sol 50 ml Retacnyl cream 0.05% 1 g Stieva-A cream 0.025% 1 g 10%Urea in Betamethasone cream 1 g 20%Urea in Betamethasone cream 1 g 5%Urea in Betamethasone cream 1 g 10%Urea in Clobet cream 1 g 20%Urea in Clobet cream 1 g 5%Urea in Clobet cream 1 g 10%Urea in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 10%Urea in 0.1%Triamcinolone cream 1 g 20%Urea in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 20%Urea in 0.1%Triamcinolone cream 1 g 5%Urea in 0.02%Triamcinolone cream 1 g 5%Urea in 0.1%Triamcinolone cream 1 g ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง non-ED 554.00 non-ED 153.00 non-ED 210.00 non-ED 714.00 non-ED 304.00 non-ED 1,057.00 non-ED 680.00 non-ED 92.00 non-ED 7.00 non-ED 1,187.00 non-ED 1,272.00 non-ED 458.00 non-ED 8.00 non-ED 6.00 hosp 2.50 hosp 2.10 hosp 2.40 hosp 1.80 hosp 1.90 hosp 1.70 hosp 1.60 hosp 1.80 hosp 1.90 hosp 2.10 hosp 1.60 hosp 1.80 X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / X X X X X X X X X X X / X X / / / / / / / / / / / / X X X X X X X X X /NED /NED /NED X X / / / / / / / / / / / / X X X X X X X X X X X - - ก 5,122.00 ก 4,769.00 ก 830.00 non-ED 15,509.00 / / / X / / / X / / / /NED - - non-ED 700.00 X X X X - non-ED 749.00 X X X X - ก 322.00 X X X X - ก non-ED 61.00 582.00 X X X X X X X X - non-ED 675.00 X X X X - 14 Immunological products and vaccines Anti-D immunoglobulin, human Anti-D inj 300 mcg (1500 IU) IM (Igamad) Anti-D inj 625 IU/mL 2 mL (Rhesonativ) BCG Vaccine (Freeกทม.) Megalotect inj 20 ml BCG (Bacillus Calmette-Guerin) Cytomegalo-Immunoglobulin (Human) Diphtheria-Tetanus Toxoid + Tetraxim Inj 0.5 mL pre-filled syringe Acellular Pertussis + Inactivated Poliomyelitis Vaccine Diphtheria-Tetanus vaccine Pentaxim inj (acellular) (DTPa)+IV polio vaccine+H. Influenza B Diphtheria-Tetanus vaccine ชนิด dT dT (Adult) Multiple Dose inj 5 ml (adult type) DT Anatoxal Inj (Adult) 0.5 ml (>2,20U) Diphtheria-Tetanus-Pertussis Boostrix inj 0.5 ml (Booster) vaccine (acellular) (dTPa) Diphtheria-Tetanus-Pertussis Adacel Polio Inj 0.5 mL vaccine (acellular) (dTPa) + Intravenous polio vaccine X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 65 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (acellular) (DTPa) + IV polio vaccine+H. Influenza B Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (acellular)+IV polio vaccine+Hepatitis B+H. Influenza B Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (whole cell) (DTPw) Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (whole cell) (DTPw) + Hemophilus Influenza Type B Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (whole cell) (DTPw) + Hepatitis B vaccine Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine (whole cell) (DTPw) + Hepatitis B vaccine + H.Influenza B Hemophilus Influenza Type B Hepatitis A vaccine (Inactivated) รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Boostrix Polio vaccine inj 0.5 ml Infanrix-IPV inj 0.5 ml Infanrix-IPV/Hib inj 0.5 ml non-ED non-ED non-ED 792.00 875.00 935.00 X X X X X X X X X X X X - Infanrix-Hexa inj 0.5 ml non-ED 1,256.00 X X X X - DTP (D.T.Coq.) inj 0.5 ml ก 47.00 X X X X - Act-Hib inj 0.5 ml non-ED 429.00 X X X X - Tritanrix-Hb inj 0.5 ml non-ED 241.00 X X X X - Quinvaxem Inj 0.5 mL non-ED 528.00 X X X X - non-ED non-ED non-ED non-ED ง ง ง ก ก ก ก non-ED non-ED 491.00 594.00 922.00 637.00 1,711.00 2,803.00 8,241.00 292.00 205.00 82.00 155.00 2,057.00 897.00 X X X X / / / X X X X X X X X X X / / / X X X X X X X X X X / / / X X X X X X X X X X X X X X X X - non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED ก ก ก 134.00 309.00 512.00 378.00 294.00 427.00 195.00 205.00 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X - ก 177.00 non-ED 1,047.00 ก 107.00 X X X X X X X X X X X X - Hiberix inj 0.5 ml Avaxim Pedriatric Inj 80 IU 0.5 mL Epaxal Inj 24 IU/0.5 ml Havrix 720 Junior inj 0.5 ml Hepatitis B immunoglobulin, human HBIG inj 200 IU/ml 2 ml Immuno HBS inj 180 IU/ml Immuno HBS inj 540 IU/3ml Hepatitis B vaccine H-B-Vax II inj 10 mcg/ml H-B-Vax II inj 5 mcg/0.5 ml Heberbiovac-HB inj 10 mcg/0.5ml Heberbiovac-Hb inj 20 mcg/ml HVP vaccine Cervarix Inj 0.5 mL pre-filled syringe Inactivated hepatitis A virus , Twinrix inj 1 ml recombinant hepatitis B surface antigen Influenza A (H1N1) vaccine Panenza Inj Influenza vaccine Agrippal inj 0.5 ml Fluad inj 0.5 ml Fluarix inj 0.5 ml (Influenza) Vaxigrip inj 0.5 ml Japanese encephalitis vaccine CD JEVAX inj 0.5 ml J.E.Vaccine inj 1 ml Measle-Mump-Rubella vaccine M-M-R inj (Priorix) (MMR) M-M-R inj 0.5 ml [Trimovax] Meningococal vaccine Menomune-A/C/Y/W-135 inj Poliomyelitis vaccine, live Oral Poliomyelitis Vaccine 0.1 ml/dose 1 ml (10 dose) attenuated (OPV) X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 66 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Polysaccharide Typhoid Vaccine Quadrivalent Recombinant HPV(6,11,16,18) Vaccine Rabies immunoglobulin, horse (ERIG) Rabies immunoglobulin, human (HRIG) รายการยา Typhim Inj 0.5 mL pre-filled syringe Gardasil Inj 0.5 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก non-ED 380.00 non-ED 2,444.00 เงื่อนไข การสั่ง X X X X X X X X - Rabies Antiserum inj 1000 IU/5 ml (Favirab) ก 848.00 / / / - - Rabies Antiserum inj 1000 IU/5 ml (TRCS) HRIG inj 300 IU/2 ml (BERIRAB P) ก ข 816.00 3,022.00 / / / / / / - - ข ก 1,381.00 336.00 / / / / / / - - ก non-ED non-ED 319.00 883.00 738.00 / X X / X X / X X X X - ก ข 95.00 470.00 / / / / / / - - ข 448.00 ก 23.00 non-ED 109.00 non-ED 811.00 non-ED 3,474.00 non-ED 762.00 / / X X X X / / X X X X / / /NED X X X X X X - non-ED ง ค ค ค 165.00 218.00 200.00 95.00 239.00 X / / / / / / / / / /NED / / / / - - ค ค 1,942.00 6,660.00 / / / / / / - - Tracrium inj 25 mg/2.5ml Tracrium inj 50 mg/5ml Nimbex Inj 2 mg/ml 5 ml Pavulon inj 4 mg/2ml Esmeron inj 50 mg/5ml Succinyl siccum inj 500 mg ค ค ค ค ค ค 84.00 149.00 178.00 53.00 226.00 328.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - Suxamethonium Inj 500 mg 10 mL Norcuron inj 10 mg Norcuron inj 4 mg ค ค ค 149.00 238.00 104.00 / / / / / / / / / - - non-ED 1,532.00 X X X X - Rabies (HRIG) inj 150 IU/ml 5 ml Rabies Vaccines ยกเวนชนิด human PCEC Rabies Vaccine inj (Rabipur) diploid cell vaccine (HDCV) TRCS-Verorab inj Rotavirus vaccine Rotarix oral vaccine Rotavirus vaccine, pentavalent, live, Rotateq oral soln 2 mL (pre-filled dosing tube) oral Tetanus antitoxin, horse Tetanus antitoxin Equine inj 1500 IU/ml . Tetanus antitoxin, human HumanTT IG Inj 250 IU/mL (Antitetanus immunoglobulin, human) Tetanus Gamma inj Tetanus toxoid (Tetanus vaccine) Tetanus Toxoid inj 0.5 ml (Bio-TT) Tuberculin tine Test PPD Tuberculin Skin Test inj 1.2 ml 10 dose Vaccine Pneumococcal Pneumo 23 inj 0.5 ml Prevnar inj Varicella vaccine Varilrix Inj 0.5 ml 15 Anaesthesia 15.1 General anaesthesia 15.1.1 Intravenous anaesthetics Etomidate Ketamine hydrochloride Propofol Thiopental Etomidate inj 20 mg/10 ml Ketalar inj (Calypsol) Fresosol inj 1% 50 ml Propofol inj 10 mg/ml 20 ml (Fresofol) Thiopental Inj. 1 G.(Pentothal) 15.1.2 Inhalational anaesthetics Isoflurane Sevoflurane Forane sol 250 ml Sevorane sol 250 ml 15.1.3 Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs) Atracurium besilate Cisatracurium besilate Pancuronium bromide Rocuronium bromide Suxamethonium chloride (Succinylcholine chloride) Vecuronium bromide 15.1.4 Sedative and analgesic peri-operative drugs Dexmedetomidine Precedex inj 100 mcg/ml 2 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 67 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Diazepam Fentanyl Midazolam hydrochloride Midazolam maleate Morphine sulfate Pethidine hydrochloride รายการยา Diazepam inj 10 mg/2ml (Zepam) Diazepam tab 2 mg (Divopan) Diazepam tab 5 mg (Divopan) Fentanyl inj 0.05 mg/ml 10 ml Fentanyl inj 0.05 mg/ml 2 ml Dormicum inj 15 mg/3 ml Dormicum inj 5 mg/ml 1 ml Midazolam inj 15 mg/3 ml (Hexal) Dormicum tab 15 mg Morphine inj 1 mg/ml in normal saline 10 ml Morphine inj 10 mg/ml Pethidine inj 10 mg/ml in normal saline 5 ml Pethidine inj 50 mg/ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง ก ก ก ค ค ง ง ง ง ค ค ค ค 5.00 0.50 0.50 175.00 31.00 71.00 36.00 50.00 8.80 35.00 6.00 35.00 6.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก ก ก 3.00 25.00 294.00 / / / / / / / / / - - ค 150.00 ข 105.00 ข 156.00 ข 550.00 ข 315.00 ข 680.00 ค 138.00 non-ED 85.00 hosp 3,588.00 hosp 180.00 hosp 1,487.00 non-ED 200.00 non-ED 117.00 ก 568.00 hosp 16.00 ก 183.00 ก 148.00 ก 24.00 ก 25.00 ก 41.00 ก 45.00 ก 35.00 ก 40.00 ก 79.00 ก 70.00 ก 343.00 ก 308.00 ก 423.00 / / / / / / / X / / / X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / X / X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /NED / / / /NED /NED / / / / / / / / / / / / / / / - - 15.1.5 Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used in anaesthesia Atropine sulfate Neostigmine methylsulfate Atropine inj 0.6 mg/ml Neostigmine inj 2.5 mg/ml 1 ml (GPO) Prostigmine inj 12.5 mg/5ml 15.2 Local anaesthesia Bupivacaine hydrochloride Marcaine Heavy inj 0.5% 4 ml Marcaine inj 0.5% 10 ml Marcaine inj 0.5% 20 ml Marcaine inj 0.625 mg/ml in NSS 280 ml Marcaine inj 1 mg/ml in NSS 100 ml Marcaine inj 1 mg/ml in NSS 250 ml Marcaine Isobaric Spinal inj 0.5% 4 ml Chalocaine Chalocaine jelly gel 2% 20 g Cocaine Cocaine sol 10% 50 ml Cocaine sol 4% 5 ml Cocaine sol 4% 50 ml Levobupivacaine Chirocaine 0.5% 10 ml (5 mg/ml) Lidocaine + Chlorhexidine Cathejell with Lidocaine 12.5 g (L2%+C0.05%) Lidocaine + Prilocaine Emla cream (Tube 30 g) Lidocaine + Zephiran + Glycerine X.Z.G. oral sol 1% 15 ml Lidocaine and Prilocaine Racser Cream 30 g Lidocaine hydrochloride (Lignocaine) Xylocaine jelly gel 2% 30 g Lidocaine inj 1% 20 ml (GPO) Lidocaine inj 2% 20 ml (GPO) Xylocaine inj 1% 20 ml (Astra) Xylocaine inj 2% 20 ml (Astra) Xylocaine inj 4% 5 ml Xylocaine inj 5% 10 ml Xylocaine sol 4% 20 ml 4%Xylocaine Nasal Spray 15 ml Xylocaine Viscous oral sol 2% 100 ml Xylocaine Inj 4% 500 ml Xylocaine spray 10% 50 ml X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 68 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Lidocaine hydrochloride + Epinephrine รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Lidocaine with adrenaline inj 1% 20 ml (M&H) ก 53.00 / / / - - Lidocaine with adrenaline inj 2% 20 ml (M&H) Xylocaine 1% with adrenaline inj 20 ml Xylocaine 2% with adrenaline inj 20 ml ก ก ก 54.00 60.00 61.00 / / / / / / / / / - - Fluimucil inj 300 mg/3 ml ก 35.00 Ethyol inj 500 mg non-ED 11,220.00 Anti-Snake Malayan Pit Viper inj (งูกะปะ) ก 775.00 Anti-Snake Venom Green Pit Viper inj (งูเขียวหางไหม) ก 775.00 Anti-Snake King Cobra inj (งูจงอาง) ก 775.00 Anti-Snake Malayan Krait inj (งูทับสมิงคลา) ก 775.00 Anti-Snake Venom Russel's Viper inj (งูแมวเซา) ก 721.00 Anti-Snake Banded Krait inj (งูสามเหลี่ยม) ก 775.00 Anti-Snake Venom Cobra inj (งูเหา) ก 775.00 Atropine inj 0.6 mg/ml ก 3.00 Bentonite susp 7% 1 L ก 60.00 Cogentin inj 2 mg/2ml ก 90.00 / X / / / / / / / / / / / /CA / / / / / / / / / / / /NED / / / / / / / / / / - D - 16 Antidotes Acetylcysteine (N-acetylcysteine) Amifostine Antivenom sera -งูกะปะ Antivenom sera -งูเขียวหางไหม Antivenom sera -งูจงอาง Antivenom sera -งูทับสมิงคลา Antivenom sera -งูแมวเซา Antivenom sera -งูสามเหลี่ยม Antivenom sera -งูเหา Atropine sulfate Bentonite magma Benzatropine mesilate (Benztropine mesylate) Calcium chloride Calcium Chloride inj 10% 250 ml Calcium Chloride inj 10% 500 ml Calcium folinate (leucovorin calcium) Leucovorin inj 1 mg Rescuvolin inj 50 mg/5ml Rescuvorin inj 300 mg/30 ml Rescuvorin pwdr inj 15 mg Calcium Folinate tab 15 mg (Folina) Calcium gluconate Calcium gluconate inj 10 ml (Ca2+ 0.45 mEq/ml) Charcoal (activated) Charcoal MU oral pwdr 50 g Cyclophosphamide Alkylosan inj 200 mg Endoxan inj 1 g Endoxan inj 200 mg Deferoxamine mesilate Desferal inj 500 mg/7.5 ml (Desferrioxamine mesilate) Diazepam Diazepam inj 10 mg/2ml (Zepam) Diphenhydramine hydrochloride Benadryl cap 25 mg Disodium EDTA Disodium Edta Eye Drops 0.05 5ml Edetate calcium disodium Calcium EDTA inj 2% 10 ml Calcium EDTA inj 20% 10 ml Flumazenil Anexate inj 0.5 mg/5ml Hemato Polyvalent snake antivenin Anti Snake Hemato Polyvalent Inj เซรุมแกพิษงู รวม ระบบโลหิต Macrogol (Polyethylene glycol, PEG) Colon prep oral pwdr Niflec pwdr Mesna Uromitexan inj 400 mg Methylene blue (Methylthioninium Methylene Blue cap 60 mg chloride) hosp hosp ง ง ง ง ง ก ก ค ค ค ค 154.00 175.00 5.00 183.00 872.00 183.00 15.50 9.00 63.00 69.00 367.00 96.00 251.00 / / / / / / / / / / X X / / / / / / / / / / /CA X X / / / / / / / / / / / / / / - D D D - ก ก hosp hosp hosp ง ก 5.00 2.00 47.00 52.00 62.00 632.00 1,161.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ก non-ED ง hosp 25.00 399.00 89.00 4.80 / X / / / / / / / /NED / / - - X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 69 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Naloxone hydrochloride Neuro Polyvalent snake antivenin Norepinephrine (Noradrenaline) Penicillamine (D-Penicillamine) Pralidoxime chloride (2-PAM) Protamine sulfate Sodium bicarbonate Sodium nitrite Sodium thiosulfate รายการยา Methylene Blue inj 1% 10 ml Methylene Blue inj 1% 2 ml Methylene Blue inj 5% 10 ml Methylene Blue inj 5% 2 ml Naloxone DBL inj 400 mcg/ml Anti Snake Neuro Polyvalent Inj เซรุมแกพิษงู รวม ระบบประสาท Levophed inj 4 mg/4ml Levophed inj 40 mcg/ml in NSS 2 ml Cuprimine cap 250 mg Pralidoxime inj 1 g Protamine Sulfate inj 5 ml Sodium Bicarb. inj 7.5% 50 ml (Na+, HCO3- 45 mEq/50ml) Sodium Nitrite inj 3% 10 ml Sodium Thiosulfate inj 25% 50 ml ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง hosp hosp hosp hosp ก ก 62.00 36.00 72.00 47.00 276.00 800.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ง ง ค ก ค ก 319.00 38.00 14.00 335.00 232.00 24.00 / / / / / / / / / / / / / / / / / / - - ค ค 50.00 103.00 / / / / / / - - Lipiodol Ultrafluid inj 10 ml Visipaque 320 mg/ml 100 ml [Iodixan] Visipaque 320 mgl/ml 50 ml Ultravist 370 inj 100 ml Ultravist 370 inj 50 ml Telebrix 35 inj 100 ml Telebrix 35 inj 50 ml Hexabrix 320 inj 100 ml non-ED non-ED non-ED ง ง non-ED non-ED non-ED 1,118.00 3,298.00 1,483.00 995.00 503.00 725.00 380.00 1,662.00 X X X / / X X X / / / / / / / / /NED /NED /NED / / /NED /NED /NED - - Hexabrix 320 inj 50 ml non-ED 823.00 X / /NED - - non-ED 952.00 X / /NED - - ง ง 995.00 503.00 / / / / / / - - non-ED 3,360.00 ง 614.00 ง 915.00 X / / X / / /NED / / F - - 17 Contrast media and Radiopharmaceuticals 17.1 X - ray contrast media, iodinated 17.1.1 Drugs used in urography and computed tomography Iodised oil Iodixanol Iopromide Meglumine ioxitalamate Meglumine ioxitalamate + Sodium ioxitalamate 17.1.2 Drugs used in angiography Iohexol Omnipaque inj 350 mgi/ml 50 ml 17.1.4 Drugs used in cardiovascular catheterization Iopromide Ultravist 370 inj 100 ml Ultravist 370 inj 50 ml 17.3 Magnetic resonance imaging contrast media (MRI diagnostic agents) Gadobutrol Meglumine gadopentetate Gadovist Inj 604.72 mg/mL 15 mL Magnevist inj 10 ml Magnevist inj 15 ml 18 Miscellaneous 18.1 กลุมยาอื่นๆ Acriflavine + Gentian violet + Brilliant green Alpha arbutin Amorphos Aescin Triple Dye sol 30 ml Arbutin cream 10 g (Alpha arbutin 4%) Reparil gel 20 g Reparil tab 20 mg Camphor + Spirit ammonia Wade mixture 250 ml Carbopol + propylineglycol + sodium Siriraj Conductor gel 500 g hydroxide hosp 14.00 / / / - - non-ED non-ED non-ED hosp hosp 130.00 89.00 3.50 30.00 150.00 X X X / / X / / / / X /NED /NED / / X - - X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 70 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553 ชื่อสามัญ Epinephrine (Adrenaline) Ethyl chloride Indocyanin Iodine + Potassium iodide + Glycerine Isosulfan Blue Mucopolysacharide polysulfate Probiotics Proctase + Pancreatin Serratiopeptidase Sodium chloride Sodium citrate Sorbitol รายการยา ราคาขาย สิทธิ์การเบิก เงื่อนไข บัญชียา (บาท) 30 บาท ปกส ทั่วไป การเบิก เงื่อนไข การสั่ง Epipen inj 0.3 mg (Autoinjector for IM) Epipen JR inj 0.15 mg (Autoinjector for IM) Ethyl chloride spray Diagnogreen inj 25 mg/10 ml Mandle Paint 30 ml non-ED 3,945.00 non-ED 3,945.00 non-ED 354.00 non-ED 1,118.00 hosp 29.00 X X X X / X X / / / X X /NED /NED / X X - - Isosulfan Blue inj 1% 5 ml Hirudoid cream 14 g TS 6 Probiotic Sachet 2,000 mg Proctase-P cap Danzen tab 5 mg Serratiopeptidase tab (Rodase) Normal saline solution nasal spray 15 ml Sodium citrate ext sol 0.3 M 1000 ml Sorbitol sol 20% 300 ml Sorbitol sol 70% 300 ml hosp non-ED non-ED non-ED non-ED non-ED hosp hosp hosp hosp / X X X X X / / / / / / X / X / / / / / / /NED X /NED /NED /NED / / / / X - - 256.00 59.00 25.00 1.80 3.00 1.00 42.00 40.00 16.00 30.00 X = เบิกไมไดทุกกรณี, / = เบิกได, /NED = เบิกไดเมือ่ มีหนังสืบรับรอง, Ind = มีขอบงใชเฉพาะ ,D = จํากัดชื่อแพทย, F = ตองใชแบบฟอรม, OP= เบิกไดเฉพาะผูป วยนอก, IP= เบิกไดเฉพาะผูป วยใน หนาที่ 71 / 71 ปรับปรุงเมือ่ พฤศจิกายน 2553
Related documents