Download Slayt 1 - yeditepetip4

BASIC ECG
Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ
Dersin amaçları:
•Ekgnin tanıtılması
•EKGnin kullanım alanları hakkında bilgi verimesi
•EKGnin nasıl çekileceği hakkında bilgi verimesi
•Ekg nin çalışma prensipleri hakkında bilgi verilmesi
•EKG kağıdı hakında bilgi verilmesi
•Kalp hızının hesplanması hakkında bilgi verilmesi
•Kalp ritminin değerlendirlmesi hakkında bilgi verilmesi
•P-r aralığı hesaplanması, p, ors ve r dalgalarının yapısı ve
süreleri hakkında bilgi verilmesi
•Aks hesaplanması hakkında bilgi verilmesi
amaçlanmştır.
Dersin hedefleri:
•Öğrencilerin ders sonunda, çocuklarda ne zaman, ne
amaçla EKG çekmeleri gerektiği konusunda bilgi
sahibi olmaları
•Çekilmiş olan bir EKG kağıdına bakarak kalp hızını,
Kalp ritmini, kalbin aksını hesaplayabilmeleri,
•Varsa p, ors , t dalgalrındaki yapısal bozuklukları
farkedebilmeleri,
•Varsa kalp bloklarını farkedebilmeleri
•Elektrolit bozukluklarına bağlı ortaya çıkabilecek EKG
değişikliklerini saptayabilmeleri
On
Learning Modules
•
•
•
•
•
ECG Basics
How to Analyze a Rhythm
Normal Sinus Rhythm
Heart Arrhythmias
Advanced 12-Lead Interpretation
Normal Impulse Conduction
Sinoatrial node
AV node
Bundle of His
Bundle Branches
Purkinje fibers
Impulse Conduction & the ECG
Sinoatrial node
AV node
Bundle of His
Bundle Branches
Purkinje fibers
The “PQRST”
• P wave - Atrial
depolarization
• QRS - Ventricular
depolarization
• T wave - Ventricular
repolarization
The PR Interval
Atrial depolarization
+
delay in AV junction
(AV node/Bundle of His)
(delay allows time for
the atria to contract
before the ventricles
contract)
• Atriumların kasılmasıyla oluşan dalga…P dalgası
• Ventriküllerin kasılmasıyla oluşan dalga…QRS kompleksi
• Ventriküllerin repolarize olmasıyla oluşan dalga…T dalgası
• Uyarının sağ atriumdan çıkıp, a-v düğümden iletilmesi için
geçen zaman……..P-R aralığı
The ECG Paper
• Horizontally
– One small box - 0.04 s
– One large box - 0.20 s
• Vertically
– One large box - 0.5 mV
The ECG Paper (cont)
3
sec
3
sec
• Every 3 seconds (15 large boxes) is
marked by a vertical line.
• This helps when calculating the heart rate.
•
•
•
•
YATAY EKSEN: ZAMAN / DİKEY EKSEN: VOLTAJ
KÜÇÜK KARE = 0.04 sn / BÜYÜK KARE = 0.20 sn (25 mm /sn )
10 mm = 1 Mv
İki ince yatay çizgi arası 1 mm, kalın yatay çizgi arası 5 mm
Rhythm Analysis
•
•
•
•
•
Step 1:
Step 2:
Step 3:
Step 4:
Step 5:
Calculate rate.
Determine regularity.
Assess the P waves.
Determine PR interval.
Determine QRS duration.
Step 1: Calculate Rate
3
sec
3
sec
• Option 1
– Count the # of R waves in a 6 second rhythm
strip, then multiply by 10.
– Reminder: all rhythm strips in the Modules are
6 seconds in length.
Interpretation?
9 x 10 = 90 bpm
Step 1: Calculate Rate
• Option 2
• In routine electrocardiographic practice, the recording speed
of the paper is 25 mm. per second.
• 1 mm = 0.04 sn
• 5 mm= 0.2 sn (1 large division between the heavy lines)
• 1 sn=25 mm___1 minute=1500 mm.
• Beat: RR interval
• 1500/RR(mm)=heart rate
Interpretation?

1500 / 16 = 93
Step 1: Calculate Rate
R
wave
• Option 3:
– Find a R wave that lands on a bold line.
– Count the # of large boxes to the next R
wave. If the second R wave is 1 large box
away the rate is 300, 2 boxes - 150, 3 boxes 100, 4 boxes - 75, etc. (cont)
Step 1: Calculate Rate
3 1 1
0 5 0 7 6 5
0 0 0 5 0 0
• Option 3 (cont)
– Memorize the sequence:
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50
Interpretation?
Approx. 1 box less than
100 = 95 bpm
Yaş
Prematür
Yenidoğan
1-6 ay
6-12 ay
1-2 yaş
2-4 yaş
4-6 yaş
6-8 yaş
8-10 yaş
12-16 yaş
Kalp Hızı
125 ± 50
140 ± 50
130 ± 45
115 ± 40
110 ± 40
105 ± 35
105 ± 35
95 ± 30
95 ± 30
82 ± 25
Step 2: Determine regularity
R
R
• Look at the R-R distances (using a caliper or
markings on a pen or paper).
• Regular (are they equidistant apart)?
Occasionally irregular? Regularly irregular?
Irregularly irregular?
Interpretation?
Regular
Rhythm Summary
• Rate
• Regularity
• P waves
• PR interval
• QRS duration
Interpretation?
90-95 bpm
regular
normal
0.12 s
0.08 s
Normal Sinus Rhythm
NSR Parameters
• Rate
......bpm
• Regularity
regular
• P waves
normal
• PR interval
0.12 - 0.20 s
• QRS duration
0.04 - 0.12 s
Any deviation from above is sinus
tachycardia, sinus bradycardia or an
arrhythmia
Yaş
Prematür
Yenidoğan
1-6 ay
6-12 ay
1-2 yaş
2-4 yaş
4-6 yaş
6-8 yaş
8-10 yaş
12-16 yaş
Kalp Hızı
125 ± 50
140 ± 50
130 ± 45
115 ± 40
110 ± 40
105 ± 35
105 ± 35
95 ± 30
95 ± 30
82 ± 25
SA Node Problems
The SA Node can:
• fire too slow
• fire too fast
Sinus Bradycardia
Sinus Tachycardia
Sinus Tachycardia may be an
appropriate
response to stress.
Atrial Cell Problems
Atrial cells can:
• fire occasionally
from a focus
Premature Atrial
Contractions (PACs)
• fire continuously
due to a looping re- Atrial Flutter
entrant circuit
Atrial Cell Problems
Atrial cells can also:
Atrial Fibrillation
• fire continuously
from multiple foci
or
Atrial Fibrillation
fire continuously
due to multiple
micro re-entrant
“wavelets”
AV Junctional Problems
The AV junction can:
• fire continuously
Paroxysmal
due to a looping
Supraventricular
re-entrant circuit
Tachycardia
• block impulses
AV Junctional Blocks
coming from the
SA Node
Ventricular Cell Problems
Ventricular cells can:
• fire occasionally
Premature Ventricular
from 1 or more foci
Contractions (PVCs)
• fire continuously
Ventricular Fibrillation
from multiple foci
• fire continuously
Ventricular Tachycardia
due to a looping
re-entrant circuit
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
160 bpm
regular
none
none
wide (> 0.12 sec)
Interpretation? Ventricular Tachycardia
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
none
irregularly irreg.
none
none
wide, if recognizable
Interpretation? Ventricular Fibrillation
Step 3: Assess the P waves
• Are there P waves?
• Do the P waves all look alike?
• Do the P waves occur at a regular rate?
• Is there one P wave before each QRS?
Interpretation?
Normal P waves with 1 P
wave for every QRS
P wave
• P duration is measured from the onset to the end
of the p wave.
• The maximal p duration is 0.10 second in normal
children(2.5mm)
• The mean p amplitude in lead II or any other lead
is about 1,5 mmA with a maximum of 3 mm.
• Tall waves are an indication of right atrial
hypertrophy.
Right atrial enlargement
– Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves?
The P waves are tall, especially in leads II, III and avF.
Ouch! They would hurt to sit on!!
Right atrial enlargement
– To diagnose RAE you can use the following criteria:
• II
• V1 or V2
> 2 ½ boxes (in height)
P > 2.5 mm, or
P > 1.5 mm
> 1 ½ boxes (in height)
Remember 1 small
box in height = 1 mm
A cause of RAE is RVH from pulmonary hypertension.
Left atrial enlargement
– Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves?
Notched
Negative deflection
The P waves in lead II are notched and in lead V1 they
have a deep and wide negative component.
Left atrial enlargement
– To diagnose LAE you can use the following criteria:
• II
• V1
> 0.04 s (1 box) between notched peaks, or
Neg. deflection > 1 box wide x 1 box deep
Normal
LAE
A common cause of LAE is LVH from hypertension.
Step 4: Determine PR interval
• From the onset of the p wave to the begining of the
QRS complex
• It is the time required for atrial depolarization and the
physiologic delay of the impulse in the AV node.
• The normal PR interval varies with age and heart rate.
• The older the person and the slower the heart rate,the
longer is the PR interval.
PR interval
Step 4: Determine PR interval
• Normal: 0.12 - 0.20 seconds.
(3 - 5 boxes)
Interpretation?
0.12 seconds
Step 5: QRS duration
•
•
•
•
First negative wave: Q
Positive wave: R
Second negative wave: S
QRS Duration: the time required for ventricular
depolarization is short in the young infant and
increases with age.
NORMAL QRS
Abnormal QRS amplitude:
• Large deflexions:
– Ventricular hypertrophy
– Ventricular conduction disturbances
• Low voltage:
– Myocarditis
– Pericardial effusions
– Chronic constrictive pericarditis
– Hypotiroidism
Step 5: QRS duration
• Normal: 0.04 - 0.12 seconds.
(1 - 3 boxes)
Interpretation?
0.08 seconds
Right ventricular hypertrophy
– Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS
complexes over the right ventricle (V1, V2)?
There is right axis deviation (negative in I, positive in II) and
there are tall R waves in V1, V2.
Right ventricular hypertrophy
– Compare the R waves in V1, V2 from a normal ECG and one from
a person with RVH.
– Notice the R wave is normally small in V1, V2 because the right
ventricle does not have a lot of muscle mass.
– But in the hypertrophied right ventricle the R wave is tall in V1, V2.
Normal
RVH
Right ventricular hypertrophy
– To diagnose RVH you can use the following criteria:
•
• V1
Right axis deviation, and
R wave > 7mm tall
Left ventricular hypertrophy
– Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS
complexes over the left ventricle (V5, V6) and right ventricle (V1, V2)?
The deep S waves
seen in the leads over
the right ventricle are
created because the
heart is depolarizing
left, superior and
posterior (away from
leads V1, V2).
There is left axis deviation (positive in I, negative in II) and there
are tall R waves in V5, V6 and deep S waves in V1, V2.
Axis
Axis refers to the mean QRS axis (or vector) during ventricular
depolarization. As you recall when the ventricles depolarize (in a
normal heart) the direction of current flows leftward and downward
because most of the ventricular mass is in the left ventricle.
Rate Rhythm
Axis Intervals Hypertrophy Infarct
The QRS axis is determined by overlying a circle, in the frontal
plane. By convention, the degrees of the circle are as shown.
-90o
-60o
-120o
-150o
-30o
180o
0o
30o
150o
120o
90o
60o
Yaşlara göre aks deviasyonu değiştiği için değerlendirmede yaş faktörü daima göz
önüne alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki tablodan faydalanılabilir. QRS aksının yaş
için belirlenen değerlerin altında veya üzerinde olması ventriküler depolarizasyon
işleminde bir sorunun olduğuna işaret eder.
TABLO – Yaşa göre normal QRS aksı
Yaş
Ortalama (alt ve üst değerleri)
1 hafta-1 ay
+110° (+30 - +180)
1-3 ay
+70° (+10 - +125)
3 ay-3 yaş
+60° (+10 - +110)
3 yaştan büyük
+60° (+20 - +120)
Erişkin
+50° (−30 - +105)
• Aksın hesaplanması sırasında bipolar ve unipolar
kayıtlardan elde edilen bilgiler kullanılır. Vektörlerin
yönlerine göre değerlendirme yapılır. Aksın yönü
hakim olan ventriküle bağımlıdır. Hayatın ilk yıllarında
sağ ventrikülün dominant olması nedeni ile sağ aks
deviasyonu söz konusu iken 2-3 yaştan sonra sol aks
deviasyonu belirgin olmaya başlar.
• Normal aks: Yaşa göre belirlenen limitler içinde
• Sol aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen alt değerinde altında olması
durumu.
– Sol ventrikül hipertrofisi
– Sol dal bloğu
– Sol ön hemiblok durumlarında görülür.
• Sağ aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen üst değerinde üzerinde olması
durumu.
– Sağ ventrikül hipertrofisi
– Sağ dal bloğunda görülür.
• Superior aks: aVF’de R<S ise. – 30 ve – 90 arasına denk gelir.
– Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi)
– Sağ dal bloğu
AKS HESAPLAMA
P AKSI HESAPLAMA
QRS AKSI HESAPLAMA
QRS AKSI HESAPLAMA
D1 ile aVF(veya D3 ) gibi birbirini 90-120 arasında kesen iki
derivasyon seçilir:
• Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki
QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net
yönden kastedilen şudur:
• Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun.
Bunun net yönü + 8 mm’dir.
• Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net
yönü -8 mm’dir.
• Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak
aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı
kolaylıkla saptanabilir.
Limb leads
-90o
I = +0o
-60o
-120o
II = +60o
avR -150o
-30o
III = +120o
Augmented leads
avL = -30o
180o
0o
30o
150o
avF = +90o
avR = -150
o
III
120o
90o
avF
60o
II II
avL
II
QRS AKSI HESAPLAMA
Is the QRS axis normal in this ECG?
No, there is left axis
deviation.
The QRS is
positive in I
and negative
in II.
ÇOCUKLARDA QRS AKSI
Digitalis:
Elektrolit bozukluklarında EKG
• Hiperpotasemi:
• Hafif yükselme: t dalgaları sivrileşir
• Orta derecede yükselme: ileti yavaşlar, P-R aralığı uzar
• Çok yüksek: p amplitüdü azalır, atrial aktivite durur
• Hipopotasemi: (K< 2.7 mEq / lt olursa):
•
•
•
•
S-T çökmesi
T voltajında azalma
T negatifliği
U dalgaları
• Hiperkalsemi: Q-T kısalır
AV Nodal Blocks
• 1st Degree AV Block
• 2nd Degree AV Block, Type I
• 2nd Degree AV Block, Type II
• 3rd Degree AV Block
Rhythm #10
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
60 bpm
regular
normal
0.36 s
0.08 s
Interpretation? 1st Degree AV Block
1st Degree AV Block
• Deviation from NSR
– PR Interval
> 0.20 s
1st Degree AV Block
• Etiology: Prolonged conduction delay in
the AV node or Bundle of His.
Rhythm #11
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
50 bpm
regularly irregular
nl, but 4th no QRS
lengthens
0.08 s
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type I
2nd Degree AV Block, Type I
• Deviation from NSR
– PR interval progressively lengthens,
then the impulse is completely blocked
(P wave not followed by QRS).
2nd Degree AV Block, Type I
• Etiology: Each successive atrial impulse
encounters a longer and longer delay in
the AV node until one impulse (usually the
3rd or 4th) fails to make it through the AV
node.
Rhythm #12
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
40 bpm
regular
nl, 2 of 3 no QRS
0.14 s
0.08 s
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type II
2nd Degree AV Block, Type II
• Deviation from NSR
– Occasional P waves are completely
blocked (P wave not followed by QRS).
2nd Degree AV Block, Type II
• Etiology: Conduction is all or nothing (no
prolongation of PR interval); typically block
occurs in the Bundle of His.
Rhythm #13
•
•
•
•
•
Rate?
Regularity?
P waves?
PR interval?
QRS duration?
40 bpm
regular
no relation to QRS
none
wide (> 0.12 s)
Interpretation? 3rd Degree AV Block
3rd Degree AV Block
• Deviation from NSR
– The P waves are completely blocked in
the AV junction; QRS complexes
originate independently from below the
junction.
3rd Degree AV Block
• Etiology: There is complete block of
conduction in the AV junction, so the atria
and ventricles form impulses
independently of each other. Without
impulses from the atria, the ventricles own
intrinsic pacemaker kicks in at around 30 45 beats/minute.