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Médiastinites après chirurgie
cardiaque
DESC réanimation médicale
Saint-Etienne 2005
Guillaume Dray
DES cardiologie
2eme année DESC réanimation médicale
CHU Nice
Définition
Infection de l’espace médiastinal d’origine
nosocomiale
Épidémiologie
• Incidence: 0.8-2.3%
• 72-79% staphylocoques
• Staphylocoques aureus 63-82%
• Staphylocoques coag (-) 18-36%
• BGN 10-18%
• Pas de germe retrouvé 10%
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Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203
Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002 May;21:82530
Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Thorax Surg 2004;78:608-12
Épidémiologie II
• Médiane de survenue: 7-11.5 j
• 90% avant le 28eme jour post-opératoire
• Double le temps hospitalisation
• Mortalité 19-20.3%
– Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J
Surg.2005 Apr;75:198-203
– Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis.
Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002 May;21:825-30
– Simplified Treatement of Postoperative Mediastinitis.Walter H et al.Ann Thorax
Surg 2004;78:608-12
– Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closeddrainage aspiration: factor associated with death in the intensive care unit.
Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-24
Facteurs de risque de médiastinite
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Obésité
Diabète
Hospitalisation S.I. > 5j
Ventilation mécanique > 3j
Age > 70 ans
Réinterventions
Tabac / BPCO
Autres pathologies associées
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Mediastinitis and cardiac surgery-an updated risk factor analysis in 10,373consecutive adult patients.Gummer JF et al.thorac
cardiovasc Surg.2002 Apr; 50:87-91
Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factor associated with death in
the intensive care unit. Trouillet JL et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mar; 129: 518-24
Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002
May;21:825-30
Risk factors for mediastinitisafter cardiac surgery.Abboud CS et al.Ann Thorac Surg 2004 Feb;77:676-83
Surgical-site infection rates and risk factor analysis in coronary artery bypass graft surgery.Harrington G et al. Infect Control Hosp
Epidemiol.2004 Jun;25:472-6
Facteurs de risque Staph Meti-R
• Hospitalisation prolongée
• Traitement antibiotique avant l’épisode
• Porteur nasal pré-op d’un Staph Meti-R
• Age élevé
The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes
et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9
Facteurs de risque de Mortalité
• Age important
• Ré opérations
• Temps opératoire
• Septicémies à Staph Meti-R augmentent la mortalité mais pas pour
les médiastinites. Cependant augmentation de la morbidité
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Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiologie and pathogenesis. Gardlund B et al. Eur J cardiothorax Surg.2002
May;21:825-30
The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes
et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9
Diagnostic clinique
• Instabilité sternale
• Douleur
• Désinsertion osseuse
• Fièvre inexpliquée ( > 38°c)
Diagnostic Para clinique
• Hémocultures
• Ponction sternale
Dg rapide, diminution temps hospitalisation,
diminution temps de ventilation mécanique
• Prélèvements locaux et chirurgicaux
• Syndrome inflammatoire biologique
Pas de marqueur précoce (échec de la procalcitonine
( marqueur pronostique))
Staphylococcal post sternotomy médiastinitis:five year audit. Upton A et al.ANZ J Surg.2005 Apr;75:198-203
Staphylococcus aureus bacteriemia after mediane sternotomy: clinical utility of blood culture result in the identification of post operative
mediastinitis. Fowler VG jr et al.Circulation 2003 Jul 8;108:73-8
Procalcitonin is a valuable prognostic marqueur in cardiac surgery but not specific for infection Dorge H et al. Thorc Cardiovasc Surg
2003 Dec;51:322-6
Diagnostic para clinique II
• Scanner thoracique: aucun intérêt
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Diagnostic validity of computed tomography for mediastinitis after cardiac surgery. Yamaguchi H et al. Ann Thorac Cardiovasc
Surg.2001 Apr;7:94-8
Computed tomography of the sternum and mediastinum after mdian sternotomy. Bitkover CY et al. Ann Thorac Surg.1999
Sep;68:858-63
Traitement I
• Débridement chirurgical des tissus infectés
• Fermeture par flap musculaire pectoral
(bilatéral si résection sternale, nécrose, débridement extensif)
• Drainage fermé avec redons mediastinaux (diminue
les échecs du ttt, surinfection, mortalité)
• Lavage solution antiseptique ou antibiotique
(vanco ou C3G secondairement adapté)
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Primary treatement of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases.Nahai F et al. Plast
Reconstr Surg 1989 Sep;84:434-41
The impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis due to Staphylococcus Aureus Alain Combes
et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:822-9
Primary or delayed closure for the treatement of poststernotomy wound infection? Fleck TM et al. Ann Plast Surg.2004
Mar;52:310-4
Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps.The Emory 20-year experience. Jones G et al.Ann Surg
1997 Jun ;225:766-76
Simplified treatment of postoperative mediastinitis. Walter H et al.Ann Thorac Surg 2004;78:608-12
Successful treatment of deep sternal infections following open heart surgery by bilateral pectoralis major
flaps.Armin Alex Klesius et al. Eur J Card Thorac Surg 2004;25:218-23
Traitement II
• Plus utilisé: drainage ouvert
(sauf nécrose sternale et cutanée massive)
• Culture :
– tissus débridés
– Liquide de drainage tous les 3 jours
– J10 +liquide stérile retrait des redons de 2-3 cm/j
Traitement III
• Antibiothérapie
– Absence de germe:
• C3G + vancomycine + gentamycine
– Staphylocoque Aureus Meti-S
• C3G + gentamycine 3-5j
• C3G + Rifampicine + Ofloxacine 10-15j
• Rifampicine + Ofloxacine 3semaines
– Staphylocoque Aureus Meti-R
• Vancomycine + C3G ou Imipeneme 6 semaines
Traitement IV
• Antibioprophylaxie:
– Oxacilline IV
– Gentamycine locale avant fermeture sternale
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Antibiotic concentrations in serum and wound fluid after local gentamicin or intravenous dicloxacillin prophylaxis in cardiac
surgery.Friberg O et al.Scand J Infect Dis.2003;35:251-4
Complications
• Choc septique
• Rupture VD