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Consideraciones prácticas y técnicas de inyección Aplicaciones de la toxina botulínica en dermatología y estética. Medicina regenerativa con fines estéticos Margarita Mosquera González CONTENIDO 1. Objetivos 2. Obtención de factores de crecimiento 3. Contraindicaciones del plasma rico en plaquetas Evaluación del pretratamiento 4. Obtención del plasma rico en plaquetas 5. Infiltración en piel para rejuvenecimiento 6. Atención post-tratamiento 7. Otras aplicaciones estéticas Pérdida de pelo Rejuvenecimiento de manos 8. Bibliografía Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 3 Objetivos • Aprender el proceso de obtención de factores de crecimiento y la técnica de inyección en el rejuvenecimiento cutáneo y otras aplicaciones estéticas. Obtención de factores de crecimiento Las plaquetas son conocidas desde hace mucho tiempo por su papel en la hemostasia temprana, mientras que sus propiedades regenerativas de los tejidos han sido descubiertas sólo en la última década(1). Estudios recientes han demostrado que los gránulos intracelulares de las plaquetas contienen cientos de citoquinas activas y factores de crecimiento, todos ellos críticos durante la curación y la regeneración de los tejidos. El plasma rico en plaquetas (PRP) es un plasma autólogo, con una cifra de plaquetas superior a la del plasma basal al ser sido sometido a un proceso de extracción y concentración. Aislando y concentrando las plaquetas mediante centrifugación es posible concentrar los factores de crecimiento e inyectarlos en un área específica donde se necesita bioestimulación. Los factores de crecimiento altamente concentrados estimulan a las células endoteliales y a los fibroblastos para que proliferen y se diferencien, lo que conduce a la angiogénesis y a la generación de nuevo colágeno. Además, las plaquetas estimulan el reclutamiento y la diferenciación de las células madre mesenquimales(2). El PRP, por su elevado contenido en factores de crecimiento, reúne cualidades para ser un importante factor en la regeneración de tejidos. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) considera el PRP como medicamento, estableciendo unos requisitos mínimos para garantizar su seguridad, trazabilidad, farmacovigilancia e información. La AEMPS establece qué requisitos mínimos ha de cumplir el PRP como medicamento de uso humano(3,4): • Garantías de calidad El facultativo prescriptor será el responsable de garantizar su cumplimiento (aunque el procesado y la obtención sean realizados por un tercero). • Garantías de trazabilidad El facultativo prescriptor deberá adoptar las medidas precisas de control, vigilancia y trazabilidad, que impidan la transmisión de enfermedades infecciosas. Será necesario cumplir todos los preceptos legales descritos. Se deberán realizar las pruebas analíticas que se incluyen en el anexo III del RD 1088/20054: Anexo III Requisitos de verificación para las donaciones de sangre total y componentes sanguíneos En las donaciones de sangre total, donaciones por aféresis y autodonación de predepósito, se realizarán las pruebas analíticas siguientes: 1. Determinación del grupo sanguíneo ABO. No requerido para el plasma destinado únicamente a fraccionamiento. 2. Determinación del grupo sanguíneo Rho (D). No requerido para el plasma destinado únicamente a fraccionamiento. 3. Se practicará, en cada donante con historia de transfusión previa o embarazo, escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios mediante métodos que detecten anticuerpos clínicamente significativos. 4. Pruebas para la detección de agentes infecciosos: -- Sífilis: pruebas serológicas -- Hepatitis B: AgHBs -- Hepatitis C: Anti-VHC y pruebas de amplificación genómica del ácido nucleico (NAT) -- VIH I/II: Anti-VIH I/II. -- Aquellas pruebas necesarias para detectar portadores de otros agentes infecciosos en determinados donantes por sus circunstancias epidemiológicas concretas. Tabla 1. Tomado de Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Por lo tanto, se solicitará previamente al procedimiento una analítica que incluya serología frente a hepatitis B, C y VIH. Hay que tener en cuenta que, supone exclusión permanente para la donación autóloga antecedentes de (anexo II punto C del RD 1088/20054): • Hepatitis B, excepto las personas que resulten negativas al antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs), cuya inmunidad haya sido demostrada. • Marcadores positivos para el VHC • Marcadores positivos para VIH- I/II • Marcadores positivos para HTLV I/II Como exclusión temporal es una contraindicación presentar infección bacteriana activa. • Garantías de farmacovigilancia Los profesionales sanitarios tienen el deber de comunicar las sospechas de reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haber sido causadas por medicamentos y/o por producto sanitario (PS); para ello, se seguirán los cauces habituales(5), dada la consideración de medicamento que tiene el PRP y de PS el kit para obtención mediante técnica cerrada. Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 4 • Garantías de información El facultativo prescriptor garantizará que el paciente que se va a someter a un tratamiento con PRP reciba la información mínima adecuada. Es necesario que el paciente previamente a la realización de la técnica firme el consentimiento informado. Contraindicaciones del plasma rico en plaquetas Según la mayoría de los autores consultados, el plasma rico en plaquetas se desaconseja en los pacientes con trastornos de la coagulación, hemostasia o en tratamiento con anticoagulantes orales o antiagregantes, recuentos plaquetarios en sangre total menores de 100 000 mm3, embarazo, infección activa o tumores por el efecto de progresión del proceso inflamatorio mediado por la infección; así como de diseminación teórica tumoral en pacientes ya diagnosticados que producirían los factores de crecimiento. Hay que informar sobre la evidencia de seguridad en la utilización de este tratamiento. La tolerancia a la infiltración es en general muy buena. Es razonable pensar que la naturaleza autóloga y, por tanto, “propia” del PRP facilite su tolerancia terapéutica, pero tolerancia no es sinónimo de inocuidad. El factor de crecimiento endotelial vascular, el factor de crecimiento fibroblástico básico, el factor de crecimiento hepatocitario (HGF) y el factor de crecimiento insulínico son factores de especial relevancia en el crecimiento de ciertos tumores debido a su elevado potencial angiogénico. Estas propiedades de los factores de crecimiento, proclives a la generación y perpetuación de tumores, solo han sido descritas en animales de experimentación; hasta el momento, sin evidencias que relacionen el uso de PRP en humanos con algún tipo de transformación carcinomatosa(6). Evaluación del pretratamiento Los pacientes deben ser examinados para detectar problemas de coagulación como la hemofilia, deficiencias de factores de coagulación o discrasias. Cualquier deficiencia o aumento significativo de plaquetas debe ser investigado antes del tratamiento. Además, los pacientes no deben estar bajo medicamentos que afecten la función plaquetaria, como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyo uso debe ser interrumpido al menos siete días antes del tratamiento, aunque otros autores lo extienden hasta 15 días antes. Se recomienda que el paciente esté en ayunas o no haya ingerido, en las horas previas a la extracción de sangre, alimentos ricos en grasas para obtener un plasma con mejor calidad. Obtención del plasma rico en plaquetas El PRP se puede obtener mediante kits desechables con “técnica cerrada” (productos sanitarios clasificados como clase IA) o de forma manual mediante “técnica abierta”. Dependiendo del sistema empleado, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar. Al utilizar los distintos métodos se obtienen diferentes fracciones, entre las que se encuentran: • Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) • Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento (PRPGF) • Plasma rico en plaquetas (PRP) • Plasma pobre en plaquetas (PPP) • Plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos (LRPRP) • Plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos (LPPRP) En el caso de utilizar la forma manual con “técnica abierta”, el método deberá ser evaluado desde el punto de vista de la calidad por la inspección de la autoridad competente, quien verificará si son adecuadas en cuanto a las instalaciones y al procedimiento de extracción del PRP en condiciones de asepsia y calidad, tomando como referencia lo establecido en las normas de correcta fabricación de la Unión Europea y conforme a las garantías exigibles en el Informe V1/23052013 de la AEMPS sobre el uso del PRP. En el caso de la obtención por “técnica cerrada”, el método empleado deberá seguir las instrucciones descritas en cada sistema comercial. Se tendrán en cuenta como ejemplos los sistemas de extracción de plaquetas GPS III®, de BIOMET®, y de BTI®.6 Básicamente y aunque con pequeñas variaciones, los pasos serían los siguientes: 1. Extracción de sangre del paciente El volumen de sangre que se debe extraer dependerá del área a tratar. En general será entre 4 y 6 tubos de 10 ml (que se llenará hasta unos 9 ml) por lo que se recogerá entre 36-54 ml de sangre para centrifugar. La punción se realiza normalmente en una vena del antebrazo en la fosa antecubital, buscando aquella que sea de fácil abordaje. Se coloca el torniquete unos 10 cm por encima de la zona de punción y tras desinfectar la piel con clorhexidina alcohólica preferiblemente, se pincha en ángulo de 15º con el brazo, comenzando a llenar los tubos uno a uno en el extremo de la palomilla que estará por debajo del brazo para facilitar la extracción. El intervalo entre la extracción y la centrifugación será el mínimo posible. Los tubos en los que se recogen las muestras de sangre contienen anticoagulante que en general será el citrato sódico al 3,8 %. Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 5 Toda la manipulación de los dispositivos hay que realizarla asépticamente, siguiendo los protocolos de asepsia de cada centro de trabajo, para minimizar las posibilidades de contaminar las fracciones de plasma obtenidas. Con respecto a los residuos, éstos deben desecharse siguiendo la normativa legal de cada país o comunidad autónoma que regula la eliminación apropiada de este tipo de residuos como biosanitarios especiales o asimilables a urbanos. 2. Centrifugación de la sangre Los tubos se introducen en la centrífuga siempre de forma simétrica y enfrentados entre sí, dos a dos, para que estén equilibrados. En el caso de tener un número impar se rellenará uno con suero para no alterar la simetría. Una vez equilibrada la centrífuga se hace girar la sangre estableciendo los parámetros (velocidad y tiempo) según lo propuesto por el fabricante. Los métodos de obtención y preparación del plasma rico en plaquetas son muy diversos, dependen de si se utiliza un único procedimiento o doble de centrifugación, el tiempo de la centrifugación, las revoluciones por minuto, etc. En la actualidad se dispone de más de 40 métodos en el mercado. En cuanto a la temperatura, según la mayoría de los expertos consultados, para la producción de un plasma rico en plaquetas adecuado la temperatura óptima de preparación durante el procedimiento debe ser de 16 °C a 22 ºC. Este intervalo de temperatura es el que más capacidad de concentración plaquetaria y factores de crecimiento produce, porque mantiene mayor supervivencia de la plaqueta, independientemente del tipo de procedimiento y filtro utilizados con media de contaje plaquetario de 1 150 000/mm3 (intervalo: 750 000-1 500 000/mm3), así como concentraciones de factores de crecimiento plaquetarios y plasmáticos entre cinco y siete veces mayor a las concentraciones normales halladas en sangre periférica(7). De todos los métodos de obtención, cuatro procedimientos destacan sobre los demás, porque son los más estandarizados y utilizados por la mayoría de los autores. Dos de ellos utilizan un doble sistema de centrifugación, mientras que en los otros dos el procedimiento de centrifugación es único. En la siguiente tabla se especifican estos cuatro métodos, el sistema de centrifugación utilizado en cada uno de ellos y el promedio de concentración plaquetaria final obtenido: Al comparar estos cuatro métodos de obtención de plasma rico en plaquetas se puede observar que el mayor número de plaquetas obtenido, equivalente a un promedio de 191 % respecto al conteo basal en sangre total, corresponde al protocolo de obtención de García y col. (2005), seguido de la técnica estandarizada de Anitua y Andía (2000), con un promedio de conteo plaquetario respecto al basal en sangre periférica de 90 %. Métodos de obtención de plasma rico en plaquetas (PRP) y contaje promedio plaquetario Procedimiento Autores 1 García y col. (2005) 2 Anitua y Andía 3 Okuda y col. (2003) Kawase y col. (2003) 4 Recentrifugado de plasma Conteo promedio de PRP 1 800 rpm durante 8 min 191 % No 90 % 2 400 rpm durante 10 min ininterrumpidamente 3 600 rmp durante 15 minutos 32 % 5 600 rpm durante 6 min ininterrumpidamente No 5% Centrifugado 1 800 rpm durante 8 min ininterrumpidamente 1 800 rpm durante 8 min ininterrumpidamente Tabla 2. Métodos de obtención de plasma rico en plaquetas y contaje promedio plaquetario. Tomado de Alcaraz-Rubio K, Oliver-Iguacel A, SánchezLópez JM. Plasmarico en factores de crecimiento plaquetario. Una nueva puerta a la medicina regenerativa. Rev Hematol Mex. 2015; 16: 128-142. Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 6 3. Obtención y activación del PRP Los tubos, una vez centrifugados, se extraen con cuidado para no mezclar las fracciones y se introducen en una gradilla en la que se puede visualizar con comodidad los volúmenes de cada fracción. La parte más delicada de la técnica será realizar el fraccionamiento que podrá ser en dos o tres partes. Las fracciones obtenidas del plasma se separan mediante pipeteado, procedimiento que debe ser muy meticuloso para no crear turbulencias. Se comienza a pipetear desde arriba, pero la fracción más importante es la última donde se realiza un pipeteado más cuidadoso para evitar las eventuales turbulencias que se puedan producir y, de este modo, no aspirar los hematíes ni la serie blanca6: -- Fracción 1. Plasma pobre en factores de crecimiento (PPGF): la primera parte es un plasma pobre en plaquetas y, por lo tanto, pobre en factores de crecimiento. -- Fracción 2. Plasma con factores de crecimiento (PGF): el siguiente mililitro corresponderá a un plasma con un número de plaquetas similar al que tiene la sangre periférica. -- Fracción 3. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF): la fracción de plasma más rico en plaquetas y factores de crecimiento es el primer mililitro que se encuentra encima de la serie blanca. Las fracciones con mayor contenido de plaquetas son las que se encuentran inmediatamente por encima de la serie blanca (0,1 ml por encima de los hematíes). Esta fracción contiene un plasma hasta 5 veces más concentrado en plaquetas que la sangre periférica. La siguiente fracción contiene un plasma 4 veces más concentrado. El volumen de plasma que se obtiene tras la centrifugación varía ligeramente de un individuo a otro, obteniéndose volúmenes diferentes de cada fracción. Por lo tanto, se debe contar siempre desde la serie blanca hacia arriba y, de obtenerse más plasma, éste será PPGF, cuyo volumen puede variar. Así, se puede tener por ejemplo unos 4,5 ml de sangre, 1 ml de PRGF, 1 ml de PGF y el resto PPGF: Es muy importante realizar un correcto etiquetado de las fracciones cuando se vaya a utilizar tanto el PRP como el PPP. Una vez se han separado las fracciones se procede a activarlas, teniendo mucho cuidado de descartar los leucocitos, dado que puede producir efectos proinflamatorios por las proteasas e hidroxilasas que contienen. En general, se utiliza el cloruro cálcico para su activación añadiendo 0,05 cc por cada 1 cc de plasma. Administrar una mayor cantidad de solución activadora, lejos de ser benéfico, es contraproducente, debido a que un mayor volumen de esta solución no acelerará el proceso de activación de la coagulación, sino que reducirá su velocidad de formación o la inhibirá totalmente, diluyendo la concentración de fibrinógeno, factor importante en la formación del coágulo(7). Algunos sistemas utilizan agentes inmunogénicos para la activación del plasma como la trombina bovina; sin embargo, existe controversia con la utilización de esta porque se han detectado anticuerpos antitrombina en pacientes que han sido tratados activando el plasma rico en plaquetas con este procedimiento. De este modo, la trombina bovina pierde su cualidad autóloga del tratamiento y está prohibido en muchos países. Cuando la administración de plasma rico en plaquetas se realiza de forma sistémica o endovenosa no precisa de activación previa del producto final obtenido, porque su entrada en el torrente sanguíneo produce la activación natural a través del propio calcio iónico sérico. Todo el proceso se realiza con técnica estéril, aséptica, ya que el PRP se introduce en el organismo humano. Dada la falta de estudios bien diseñados sobre la estabilidad de los distintos componentes del PRP se considera que entre la extracción de la sangre y la administración del PRP (ya preparado) no deben pasar más de 45 minutos. Así mismo, se recomienda su activación y aplicación inmediata. Según esto, sería posible la preparación de lo que se denomina un plasma rico en plaquetas a la carta, según la fracción plasmática y celular que se quiera potenciar en función de la aplicación clínica que se le quiera dar. Infiltración en piel para rejuvenecimiento Figura 1. Distribución del contenido en un tubo de sangre centrifugado Primero debe realizarse un registro que pueda demostrar la evolución del tratamiento antes-después, por lo que es necesario la toma de fotografías que se adjuntarán a la historia clínica del paciente. Con la piel previamente desmaquillada y limpia se debe proceder a la aplicación de anestesia tópica en crema. Es importante realizar estas acciones antes de comenzar con la preparación del PRP, pues una vez activado es deseable que la inyección sea inmediata. El PRP obtenido se inyecta con una aguja de 30 G en el lugar del tratamiento, después de una desinfección tópica de la piel con clorhexidina alcohólica. Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 7 Lo habitual es recoger las 2 fracciones que corresponden con el PRP (unos 2 cc por tubo). Se infiltraría por vía intradérmica con técnica de mesoterapia, a 3 mm de profundidad, realizando micropunciones de un máximo de 0,05 cc distribuidas por la zona que se desea tratar. En el caso de que se haya separado las 3 fracciones, para realizar el tratamiento en primer lugar se infiltraría la fracción más rica a nivel subdérmico tratando los surcos más pronunciados del rostro: frente, contorno de los ojos y contorno de la boca, repartiendo equilibradamente el volumen de inyección en ambos lados de la cara. Posteriormente, se infiltra la fracción inmediatamente superior de igual forma, pero a nivel de dermis media. Finalmente, el PPP se infiltra a modo de mesoterapia en la capa más superficial de la piel(8). No existe un protocolo específico en cuanto a la cantidad de sesiones y de PRP a inyectar en cada sesión. Se suele practicar una media de 2-4 sesiones al año. Si bien, algunos autores prefieren realizar un tratamiento de choque (1 sesión al mes durante 3 meses) y posteriormente un mantenimiento periódico (cada 6 meses), la decisión del protocolo a seguir dependerá del facultativo y su experiencia con el tratamiento y el tipo de pacientes(9). Atención posttratamiento Las inyecciones de PRP normalmente no necesitan ningún cuidado específico posterior al tratamiento. Dado que la mayoría de los procedimientos implican inyecciones subcutáneas, se recomiendan las compresas frías para disminuir el dolor y la hinchazón en el sitio. En el caso de producirse hematomas tras inyectar, se recomienda aplicar protección solar hasta su desaparición para evitar pigmentaciones. La hinchazón y la inflamación local pueden ser visibles de unos minutos a unas horas. El malestar puede durar unos minutos y depende de la extensión de la zona tratada. En general, el tratamiento tópico con PRP no debería implicar ningún tiempo de inactividad y los pacientes pueden volver a sus actividades habituales a partir de unas horas después del tratamiento. Otras aplicaciones estéticas Además de la disminución de las arrugas faciales, la infiltración se utiliza sobre todo para la estimulación el crecimiento del cabello, mejorar los resultados del trasplante de grasa, estimular la producción de colágeno en los tejidos subcutáneos cuando se utiliza relleno (solo o combinado con ácido hialurónico) y mejorar la apariencia de las estrías y cicatrices (solo o en combinación con el láser de CO2). Pérdida de pelo Varios artículos científicos han demostrado que la terapia PRP es una opción eficiente para la pérdida de cabello tanto en hombres como en mujeres, ya que, al estimular los folículos capilares, aumentan el número, crecimiento y grosor del cabello. Entre muchos tipos de pérdida de cabello, la alopecia androgenética (un tipo muy común de pérdida y adelgazamiento del cabello) es la que obtiene mejores resultados tras la terapia con PRP. Rejuvenecimiento de manos Hoy en día, existen varios tratamientos de rejuvenecimiento de manos como la mesoterapia (inyecciones de medicamentos, vitaminas, extractos de plantas, etc.), microdermoabrasión (eliminación de la capa muerta de células de la piel), láser, injerto de grasa, exfoliación química (eliminación de las capas externas de la piel) y terapia PRP. Sin embargo, aunque el tratamiento PRP está bien establecido e investigado para otras aplicaciones, en el campo del rejuvenecimiento de las manos parece que los estudios son limitados. Dado que unos pocos estudios no publicados utilizaron la terapia PRP para el rejuvenecimiento de las manos, las pruebas clínicas en PRP han demostrado una mejora en el grosor, la hidratación y suavidad de la piel de la mano después de 3 o 4 meses de tratamiento. Finalmente, una combinación de PRP con relleno dérmico podría ayudar a los pacientes a lograr los mejores y más largos resultados del rejuvenecimiento de las manos. La técnica habitual de inyección es la mesoterapia en sesiones seriadas según indicación facultativa. Bibliografía 1. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2006; 118: 147159. 2. Scherer S, Pietramaggiori G, Curinga G, Rusciani A. Biostimulation: Platelet Rich Plasma. En: Curinga G, Rusciani A. Minimally Invasive Procedures for Facial Rejuvenation. Ed. OMICS Group eBooks; 2015. 3. Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2001, por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano. Comunidades europeas; DOUE núm. 311, de 28 de noviembre de 2001, páginas 67 a 128. 4. Real Decreto 1088/2005 de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Ministerio de Sanidad y Consumo. BOE: núm. 225, de 20 de septiembre de 2005. Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 8 5. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Resolución por la que se establece la clasificación de uso terapéutico no sustitutivo del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados, como medicamentos de uso humano para atender necesidades especiales. Madrid. 2013. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/ legislacion/espana/medicamentosUsoHumano/ docs/medEspeciales/resolucion-PRP.pdf 6. Moreno R, Gaspar M, Jiménez J, Alonso JM, Villimar A, López P. Técnicas de obtención del plasma rico en plaquetas y su empleo en terapéutica osteoinductora. Farmacia Hospitalaria. 2015; 39 (3): 130-136. 7. Alcaraz-Rubio J, Oliver-Iguacel A, Sánchez-López JM. Plasma rico en factores de crecimiento plaquetario. Una nueva puerta a la Medicina regenerativa. Rev Hematol Mex. 2015; 16: 128-142. 8. Anitua E, Orive G. Bioestimulación con plasma rico en factores de crecimiento. En: Vidurrizaga C, Esparza P, Deltell J, Amselem M. Medicina Estética. España: Ed. Panamericana; 2011. 9. Sola L, Tejero P. Factores de Crecimiento: aplicación en medicina estética. En: Treguerres J, Insua E, Castaño P, Tejero P. Medicina Estética y antienvejecimiento. España: Ed. Médica Panamericana; 2019.