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Consideraciones prácticas
y técnicas de inyección
Aplicaciones de la toxina
botulínica en dermatología y
estética. Medicina regenerativa
con fines estéticos
Margarita Mosquera González
CONTENIDO
1. Objetivos
2. Obtención de factores de crecimiento
3. Contraindicaciones del plasma rico en
plaquetas
Evaluación del pretratamiento
4. Obtención del plasma rico en plaquetas
5. Infiltración en piel para rejuvenecimiento
6. Atención post-tratamiento
7. Otras aplicaciones estéticas
Pérdida de pelo
Rejuvenecimiento de manos
8. Bibliografía
Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 3
Objetivos
• Aprender el proceso de obtención de factores
de crecimiento y la técnica de inyección en el
rejuvenecimiento cutáneo y otras aplicaciones
estéticas.
Obtención de factores de
crecimiento
Las plaquetas son conocidas desde hace mucho tiempo
por su papel en la hemostasia temprana, mientras que
sus propiedades regenerativas de los tejidos han sido
descubiertas sólo en la última década(1). Estudios
recientes han demostrado que los gránulos intracelulares
de las plaquetas contienen cientos de citoquinas activas
y factores de crecimiento, todos ellos críticos durante la
curación y la regeneración de los tejidos.
El plasma rico en plaquetas (PRP) es un plasma
autólogo, con una cifra de plaquetas superior a la del
plasma basal al ser sido sometido a un proceso de
extracción y concentración. Aislando y concentrando
las plaquetas mediante centrifugación es posible
concentrar los factores de crecimiento e inyectarlos en
un área específica donde se necesita bioestimulación.
Los factores de crecimiento altamente concentrados
estimulan a las células endoteliales y a los fibroblastos
para que proliferen y se diferencien, lo que conduce a
la angiogénesis y a la generación de nuevo colágeno.
Además, las plaquetas estimulan el reclutamiento y la
diferenciación de las células madre mesenquimales(2).
El PRP, por su elevado contenido en factores de
crecimiento, reúne cualidades para ser un importante
factor en la regeneración de tejidos.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) considera el PRP como medicamento,
estableciendo unos requisitos mínimos para garantizar su
seguridad, trazabilidad, farmacovigilancia e información.
La AEMPS establece qué requisitos mínimos ha de
cumplir el PRP como medicamento de uso humano(3,4):
• Garantías de calidad
El facultativo prescriptor será el responsable de
garantizar su cumplimiento (aunque el procesado y
la obtención sean realizados por un tercero).
• Garantías de trazabilidad
El facultativo prescriptor deberá adoptar las
medidas precisas de control, vigilancia y
trazabilidad, que impidan la transmisión de
enfermedades infecciosas. Será necesario cumplir
todos los preceptos legales descritos. Se deberán
realizar las pruebas analíticas que se incluyen en el
anexo III del RD 1088/20054:
Anexo III
Requisitos de verificación para las
donaciones de sangre total y componentes
sanguíneos
En las donaciones de sangre total, donaciones
por aféresis y autodonación de predepósito, se
realizarán las pruebas analíticas siguientes:
1. Determinación del grupo sanguíneo ABO. No
requerido para el plasma destinado únicamente
a fraccionamiento.
2. Determinación del grupo sanguíneo Rho (D). No
requerido para el plasma destinado únicamente a
fraccionamiento.
3. Se practicará, en cada donante con historia
de transfusión previa o embarazo, escrutinio
de anticuerpos irregulares antieritrocitarios
mediante métodos que detecten anticuerpos
clínicamente significativos.
4. Pruebas para la detección de agentes infecciosos:
-- Sífilis: pruebas serológicas
-- Hepatitis B: AgHBs
-- Hepatitis C: Anti-VHC y pruebas de amplificación
genómica del ácido nucleico (NAT)
-- VIH I/II: Anti-VIH I/II.
-- Aquellas pruebas necesarias para detectar
portadores de otros agentes infecciosos en
determinados donantes por sus circunstancias
epidemiológicas concretas.
Tabla 1. Tomado de Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por
el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la
hemodonación y de los centros y servicios de transfusión.
Por lo tanto, se solicitará previamente al procedimiento
una analítica que incluya serología frente a hepatitis B,
C y VIH. Hay que tener en cuenta que, supone exclusión
permanente para la donación autóloga antecedentes de
(anexo II punto C del RD 1088/20054):
• Hepatitis B, excepto las personas que resulten
negativas al antígeno de superficie de la hepatitis
B (AgHBs), cuya inmunidad haya sido demostrada.
• Marcadores positivos para el VHC
• Marcadores positivos para VIH- I/II
• Marcadores positivos para HTLV I/II
Como exclusión temporal es una contraindicación
presentar infección bacteriana activa.
• Garantías de farmacovigilancia
Los profesionales sanitarios tienen el deber de
comunicar las sospechas de reacciones adversas
de las que tengan conocimiento y que pudieran
haber sido causadas por medicamentos y/o por
producto sanitario (PS); para ello, se seguirán los
cauces habituales(5), dada la consideración de
medicamento que tiene el PRP y de PS el kit para
obtención mediante técnica cerrada.
Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 4
• Garantías de información
El facultativo prescriptor garantizará que el paciente
que se va a someter a un tratamiento con PRP reciba
la información mínima adecuada. Es necesario
que el paciente previamente a la realización de la
técnica firme el consentimiento informado.
Contraindicaciones del
plasma rico en plaquetas
Según la mayoría de los autores consultados, el plasma
rico en plaquetas se desaconseja en los pacientes
con trastornos de la coagulación, hemostasia o en
tratamiento con anticoagulantes orales o antiagregantes,
recuentos plaquetarios en sangre total menores de
100 000 mm3, embarazo, infección activa o tumores por
el efecto de progresión del proceso inflamatorio mediado
por la infección; así como de diseminación teórica
tumoral en pacientes ya diagnosticados que producirían
los factores de crecimiento.
Hay que informar sobre la evidencia de seguridad en
la utilización de este tratamiento. La tolerancia a la
infiltración es en general muy buena. Es razonable
pensar que la naturaleza autóloga y, por tanto, “propia”
del PRP facilite su tolerancia terapéutica, pero tolerancia
no es sinónimo de inocuidad. El factor de crecimiento
endotelial vascular, el factor de crecimiento fibroblástico
básico, el factor de crecimiento hepatocitario (HGF) y el
factor de crecimiento insulínico son factores de especial
relevancia en el crecimiento de ciertos tumores debido
a su elevado potencial angiogénico. Estas propiedades
de los factores de crecimiento, proclives a la generación
y perpetuación de tumores, solo han sido descritas en
animales de experimentación; hasta el momento, sin
evidencias que relacionen el uso de PRP en humanos
con algún tipo de transformación carcinomatosa(6).
Evaluación del pretratamiento
Los pacientes deben ser examinados para detectar
problemas de coagulación como la hemofilia, deficiencias
de factores de coagulación o discrasias. Cualquier
deficiencia o aumento significativo de plaquetas debe ser
investigado antes del tratamiento. Además, los pacientes
no deben estar bajo medicamentos que afecten la función
plaquetaria, como la aspirina y otros antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), cuyo uso debe ser interrumpido
al menos siete días antes del tratamiento, aunque otros
autores lo extienden hasta 15 días antes. Se recomienda
que el paciente esté en ayunas o no haya ingerido, en las
horas previas a la extracción de sangre, alimentos ricos
en grasas para obtener un plasma con mejor calidad.
Obtención del plasma
rico en plaquetas
El PRP se puede obtener mediante kits desechables
con “técnica cerrada” (productos sanitarios clasificados
como clase IA) o de forma manual mediante “técnica
abierta”. Dependiendo del sistema empleado, las
concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos
y factores de crecimiento pueden variar. Al utilizar los
distintos métodos se obtienen diferentes fracciones,
entre las que se encuentran:
• Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
• Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento
(PRPGF)
• Plasma rico en plaquetas (PRP)
• Plasma pobre en plaquetas (PPP)
• Plasma rico en plaquetas y rico en leucocitos
(LRPRP)
• Plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos
(LPPRP)
En el caso de utilizar la forma manual con “técnica
abierta”, el método deberá ser evaluado desde el punto
de vista de la calidad por la inspección de la autoridad
competente, quien verificará si son adecuadas en cuanto
a las instalaciones y al procedimiento de extracción
del PRP en condiciones de asepsia y calidad, tomando
como referencia lo establecido en las normas de
correcta fabricación de la Unión Europea y conforme a
las garantías exigibles en el Informe V1/23052013 de la
AEMPS sobre el uso del PRP.
En el caso de la obtención por “técnica cerrada”, el
método empleado deberá seguir las instrucciones
descritas en cada sistema comercial. Se tendrán en
cuenta como ejemplos los sistemas de extracción
de plaquetas GPS III®, de BIOMET®, y de BTI®.6
Básicamente y aunque con pequeñas variaciones, los
pasos serían los siguientes:
1. Extracción de sangre del paciente
El volumen de sangre que se debe extraer dependerá
del área a tratar. En general será entre 4 y 6 tubos de
10 ml (que se llenará hasta unos 9 ml) por lo que se
recogerá entre 36-54 ml de sangre para centrifugar.
La punción se realiza normalmente en una vena del
antebrazo en la fosa antecubital, buscando aquella
que sea de fácil abordaje. Se coloca el torniquete
unos 10 cm por encima de la zona de punción y
tras desinfectar la piel con clorhexidina alcohólica
preferiblemente, se pincha en ángulo de 15º con el
brazo, comenzando a llenar los tubos uno a uno en
el extremo de la palomilla que estará por debajo del
brazo para facilitar la extracción. El intervalo entre
la extracción y la centrifugación será el mínimo
posible. Los tubos en los que se recogen las
muestras de sangre contienen anticoagulante que
en general será el citrato sódico al 3,8 %.
Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 5
Toda la manipulación de los dispositivos hay
que realizarla asépticamente, siguiendo los
protocolos de asepsia de cada centro de trabajo,
para minimizar las posibilidades de contaminar
las fracciones de plasma obtenidas. Con respecto
a los residuos, éstos deben desecharse siguiendo
la normativa legal de cada país o comunidad
autónoma que regula la eliminación apropiada de
este tipo de residuos como biosanitarios especiales
o asimilables a urbanos.
2. Centrifugación de la sangre
Los tubos se introducen en la centrífuga siempre
de forma simétrica y enfrentados entre sí, dos a
dos, para que estén equilibrados. En el caso de
tener un número impar se rellenará uno con suero
para no alterar la simetría. Una vez equilibrada la
centrífuga se hace girar la sangre estableciendo los
parámetros (velocidad y tiempo) según lo propuesto
por el fabricante. Los métodos de obtención y
preparación del plasma rico en plaquetas son
muy diversos, dependen de si se utiliza un único
procedimiento o doble de centrifugación, el tiempo
de la centrifugación, las revoluciones por minuto,
etc. En la actualidad se dispone de más de 40
métodos en el mercado.
En cuanto a la temperatura, según la mayoría
de los expertos consultados, para la producción
de un plasma rico en plaquetas adecuado la
temperatura óptima de preparación durante
el procedimiento debe ser de 16 °C a 22 ºC.
Este intervalo de temperatura es el que más
capacidad de concentración plaquetaria y factores
de crecimiento produce, porque mantiene mayor
supervivencia de la plaqueta, independientemente
del tipo de procedimiento y filtro utilizados con
media de contaje plaquetario de 1 150 000/mm3
(intervalo: 750 000-1 500 000/mm3), así como
concentraciones de factores de crecimiento
plaquetarios y plasmáticos entre cinco y siete veces
mayor a las concentraciones normales halladas en
sangre periférica(7).
De todos los métodos de obtención, cuatro
procedimientos destacan sobre los demás, porque
son los más estandarizados y utilizados por la
mayoría de los autores. Dos de ellos utilizan un
doble sistema de centrifugación, mientras que en
los otros dos el procedimiento de centrifugación
es único. En la siguiente tabla se especifican estos
cuatro métodos, el sistema de centrifugación
utilizado en cada uno de ellos y el promedio de
concentración plaquetaria final obtenido:
Al comparar estos cuatro métodos de obtención de
plasma rico en plaquetas se puede observar que el
mayor número de plaquetas obtenido, equivalente a un
promedio de 191 % respecto al conteo basal en sangre
total, corresponde al protocolo de obtención de García y
col. (2005), seguido de la técnica estandarizada de Anitua
y Andía (2000), con un promedio de conteo plaquetario
respecto al basal en sangre periférica de 90 %.
Métodos de obtención de plasma rico en plaquetas (PRP) y contaje promedio plaquetario
Procedimiento
Autores
1
García y col. (2005)
2
Anitua y Andía
3
Okuda y col. (2003)
Kawase y col.
(2003)
4
Recentrifugado
de plasma
Conteo
promedio
de PRP
1 800 rpm
durante 8 min
191 %
No
90 %
2 400 rpm durante 10 min
ininterrumpidamente
3 600 rmp
durante 15
minutos
32 %
5 600 rpm durante 6 min
ininterrumpidamente
No
5%
Centrifugado
1 800 rpm durante 8 min
ininterrumpidamente
1 800 rpm durante 8 min
ininterrumpidamente
Tabla 2. Métodos de obtención de plasma rico en plaquetas y contaje promedio plaquetario. Tomado de Alcaraz-Rubio K, Oliver-Iguacel A, SánchezLópez JM. Plasmarico en factores de crecimiento plaquetario. Una nueva puerta a la medicina regenerativa. Rev Hematol Mex. 2015; 16: 128-142.
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3. Obtención y activación del PRP
Los tubos, una vez centrifugados, se extraen
con cuidado para no mezclar las fracciones y
se introducen en una gradilla en la que se puede
visualizar con comodidad los volúmenes de cada
fracción. La parte más delicada de la técnica será
realizar el fraccionamiento que podrá ser en dos o
tres partes. Las fracciones obtenidas del plasma
se separan mediante pipeteado, procedimiento
que debe ser muy meticuloso para no crear
turbulencias. Se comienza a pipetear desde arriba,
pero la fracción más importante es la última donde
se realiza un pipeteado más cuidadoso para evitar
las eventuales turbulencias que se puedan producir
y, de este modo, no aspirar los hematíes ni la serie
blanca6:
-- Fracción 1. Plasma pobre en factores de
crecimiento (PPGF): la primera parte es un
plasma pobre en plaquetas y, por lo tanto, pobre
en factores de crecimiento.
-- Fracción 2. Plasma con factores de crecimiento
(PGF): el siguiente mililitro corresponderá a un
plasma con un número de plaquetas similar al
que tiene la sangre periférica.
-- Fracción 3. Plasma rico en factores de
crecimiento (PRGF): la fracción de plasma más
rico en plaquetas y factores de crecimiento es
el primer mililitro que se encuentra encima de la
serie blanca.
Las fracciones con mayor contenido de plaquetas son
las que se encuentran inmediatamente por encima de
la serie blanca (0,1 ml por encima de los hematíes).
Esta fracción contiene un plasma hasta 5 veces más
concentrado en plaquetas que la sangre periférica. La
siguiente fracción contiene un plasma 4 veces más
concentrado.
El volumen de plasma que se obtiene tras la centrifugación
varía ligeramente de un individuo a otro, obteniéndose
volúmenes diferentes de cada fracción. Por lo tanto, se
debe contar siempre desde la serie blanca hacia arriba y,
de obtenerse más plasma, éste será PPGF, cuyo volumen
puede variar. Así, se puede tener por ejemplo unos 4,5 ml
de sangre, 1 ml de PRGF, 1 ml de PGF y el resto PPGF:
Es muy importante realizar un correcto etiquetado
de las fracciones cuando se vaya a utilizar tanto
el PRP como el PPP. Una vez se han separado las
fracciones se procede a activarlas, teniendo mucho
cuidado de descartar los leucocitos, dado que puede
producir efectos proinflamatorios por las proteasas
e hidroxilasas que contienen. En general, se utiliza
el cloruro cálcico para su activación añadiendo 0,05
cc por cada 1 cc de plasma.
Administrar una mayor cantidad de solución
activadora,
lejos
de
ser
benéfico,
es
contraproducente, debido a que un mayor volumen
de esta solución no acelerará el proceso de
activación de la coagulación, sino que reducirá su
velocidad de formación o la inhibirá totalmente,
diluyendo la concentración de fibrinógeno, factor
importante en la formación del coágulo(7).
Algunos sistemas utilizan agentes inmunogénicos para
la activación del plasma como la trombina bovina; sin
embargo, existe controversia con la utilización de esta
porque se han detectado anticuerpos antitrombina en
pacientes que han sido tratados activando el plasma
rico en plaquetas con este procedimiento. De este modo,
la trombina bovina pierde su cualidad autóloga del
tratamiento y está prohibido en muchos países.
Cuando la administración de plasma rico en plaquetas
se realiza de forma sistémica o endovenosa no precisa
de activación previa del producto final obtenido, porque
su entrada en el torrente sanguíneo produce la activación
natural a través del propio calcio iónico sérico.
Todo el proceso se realiza con técnica estéril, aséptica, ya
que el PRP se introduce en el organismo humano. Dada
la falta de estudios bien diseñados sobre la estabilidad
de los distintos componentes del PRP se considera que
entre la extracción de la sangre y la administración del
PRP (ya preparado) no deben pasar más de 45 minutos.
Así mismo, se recomienda su activación y aplicación
inmediata. Según esto, sería posible la preparación de lo
que se denomina un plasma rico en plaquetas a la carta,
según la fracción plasmática y celular que se quiera
potenciar en función de la aplicación clínica que se le
quiera dar.
Infiltración en piel para
rejuvenecimiento
Figura 1. Distribución del contenido en un tubo de sangre centrifugado
Primero debe realizarse un registro que pueda demostrar
la evolución del tratamiento antes-después, por lo que
es necesario la toma de fotografías que se adjuntarán a
la historia clínica del paciente. Con la piel previamente
desmaquillada y limpia se debe proceder a la aplicación
de anestesia tópica en crema. Es importante realizar
estas acciones antes de comenzar con la preparación
del PRP, pues una vez activado es deseable que la
inyección sea inmediata. El PRP obtenido se inyecta con
una aguja de 30 G en el lugar del tratamiento, después
de una desinfección tópica de la piel con clorhexidina
alcohólica.
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Lo habitual es recoger las 2 fracciones que corresponden
con el PRP (unos 2 cc por tubo). Se infiltraría por vía
intradérmica con técnica de mesoterapia, a 3 mm de
profundidad, realizando micropunciones de un máximo
de 0,05 cc distribuidas por la zona que se desea tratar.
En el caso de que se haya separado las 3 fracciones,
para realizar el tratamiento en primer lugar se infiltraría la
fracción más rica a nivel subdérmico tratando los surcos
más pronunciados del rostro: frente, contorno de los
ojos y contorno de la boca, repartiendo equilibradamente
el volumen de inyección en ambos lados de la cara.
Posteriormente, se infiltra la fracción inmediatamente
superior de igual forma, pero a nivel de dermis media.
Finalmente, el PPP se infiltra a modo de mesoterapia en
la capa más superficial de la piel(8).
No existe un protocolo específico en cuanto a la cantidad
de sesiones y de PRP a inyectar en cada sesión. Se
suele practicar una media de 2-4 sesiones al año. Si
bien, algunos autores prefieren realizar un tratamiento
de choque (1 sesión al mes durante 3 meses) y
posteriormente un mantenimiento periódico (cada 6
meses), la decisión del protocolo a seguir dependerá del
facultativo y su experiencia con el tratamiento y el tipo
de pacientes(9).
Atención posttratamiento
Las inyecciones de PRP normalmente no necesitan ningún
cuidado específico posterior al tratamiento. Dado que
la mayoría de los procedimientos implican inyecciones
subcutáneas, se recomiendan las compresas frías para
disminuir el dolor y la hinchazón en el sitio. En el caso
de producirse hematomas tras inyectar, se recomienda
aplicar protección solar hasta su desaparición para
evitar pigmentaciones.
La hinchazón y la inflamación local pueden ser visibles
de unos minutos a unas horas. El malestar puede durar
unos minutos y depende de la extensión de la zona
tratada. En general, el tratamiento tópico con PRP no
debería implicar ningún tiempo de inactividad y los
pacientes pueden volver a sus actividades habituales a
partir de unas horas después del tratamiento.
Otras aplicaciones
estéticas
Además de la disminución de las arrugas faciales, la
infiltración se utiliza sobre todo para la estimulación
el crecimiento del cabello, mejorar los resultados del
trasplante de grasa, estimular la producción de colágeno
en los tejidos subcutáneos cuando se utiliza relleno
(solo o combinado con ácido hialurónico) y mejorar
la apariencia de las estrías y cicatrices (solo o en
combinación con el láser de CO2).
Pérdida de pelo
Varios artículos científicos han demostrado que la
terapia PRP es una opción eficiente para la pérdida de
cabello tanto en hombres como en mujeres, ya que, al
estimular los folículos capilares, aumentan el número,
crecimiento y grosor del cabello. Entre muchos tipos de
pérdida de cabello, la alopecia androgenética (un tipo
muy común de pérdida y adelgazamiento del cabello)
es la que obtiene mejores resultados tras la terapia con
PRP.
Rejuvenecimiento de manos
Hoy en día, existen varios tratamientos de
rejuvenecimiento de manos como la mesoterapia
(inyecciones de medicamentos, vitaminas, extractos
de plantas, etc.), microdermoabrasión (eliminación de
la capa muerta de células de la piel), láser, injerto de
grasa, exfoliación química (eliminación de las capas
externas de la piel) y terapia PRP. Sin embargo, aunque el
tratamiento PRP está bien establecido e investigado para
otras aplicaciones, en el campo del rejuvenecimiento de
las manos parece que los estudios son limitados. Dado
que unos pocos estudios no publicados utilizaron la
terapia PRP para el rejuvenecimiento de las manos, las
pruebas clínicas en PRP han demostrado una mejora en
el grosor, la hidratación y suavidad de la piel de la mano
después de 3 o 4 meses de tratamiento.
Finalmente, una combinación de PRP con relleno dérmico
podría ayudar a los pacientes a lograr los mejores y más
largos resultados del rejuvenecimiento de las manos.
La técnica habitual de inyección es la mesoterapia en
sesiones seriadas según indicación facultativa.
Bibliografía
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plasma: a review of biology and applications in
plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2006; 118: 147159.
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3. Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y
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europeas; DOUE núm. 311, de 28 de noviembre de
2001, páginas 67 a 128.
4. Real Decreto 1088/2005 de 16 de septiembre
por el que se establecen los requisitos técnicos
y condiciones mínimas de la hemodonación y de
los centros y servicios de transfusión. Ministerio
de Sanidad y Consumo. BOE: núm. 225, de 20 de
septiembre de 2005.
Consideraciones prácticas y técnicas de inyección | 8
5. Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios. Resolución por la que se establece la
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factores de crecimiento. En: Vidurrizaga C, Esparza
P, Deltell J, Amselem M. Medicina Estética. España:
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9. Sola L, Tejero P. Factores de Crecimiento: aplicación en
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P, Tejero P. Medicina Estética y antienvejecimiento.
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