Download pregnancy release form

Scarsdale Imaging, Inc.Patient Name:________________________
DOB:
PREGNANCY RELEASE FORM
As a female of the childbearing age, you must be aware that harm or damage may occur to any
unborn fetus during certain radiological procedures performed here at Scarsdale Imaging, Inc.
Therefore, if you are pregnant, or think you might be pregnant, all precautions must be taken to
prevent harm to the unborn fetus, which typically includes not preforming any XRAY, CT, or MRI
procedures on the pregnant mother.
In order to protect you, and prevent such potential harm, it is required that you provide
accurate and truthful information about all pregnancy related information, including the
following:
o I am on birth control Type__________________________________
(condoms are no considered a reliable form of birth control)
o I have not been sexually active
o I am not pregnant: Last menstrual period?______________________
o I am pregnant
I attest that all the information that I have provided to Scarsdale Imaging, Inc. is truthful and
accurate, if any such information is not accurate, I will hold all claims of damages of any type
(this expressly includes claims for negligence or gross negligence) arising from any alleged har,
to an unborn fetus or any harm to me as a result of miscarriage and/or harm to the unborn
fetus.
If I believe that I am pregnant or might be pregnant, I understand that it is my obligation
to serum (blood) pregnancy test before any radiological examination performed by my PCP.
Date:______________________________
Time:___________________am/pm
Signature of Patient or other person legally
authorized to consent for patient
Relationship to Patient
For Office use Only:
Witness name
11034 Scarsdale Blvd. Suite A
Houston, TX 77089
Scarsdale Imaging, Inc.Patient Name:________________________
DOB:
Formulario de Embarazo
Como una mujerde laedad fértil, debe ser consciente de quelos daños y
perjuiciospuedenoccurea cualquierfetodurante ciertos
procedimientosradiológicosrealizadosaquí enScarsdaleImaging, Inc.Por lo tanto, si usted está
embarazadao cree quepodríaestar embarazada, todas las precaucionesdeben tomarsepara
evitardaño al fetopor nacer, que por lo generalnoincluyepreformacióncualquier
procedimientoRADIOGRAFÍA, CT, oMRIen la madreembarazada.
Con el fin deproteger austed,yevitar ese dañopotencial, se requiere queusted
proporcioneinformación precisa yveraz sobretoda la informaciónrelacionada con el embarazo,
incluyendo las siguientes:
o
o
o
o
Estoy encontrol de la natalidad Tipo:_______________________
No hetenido relaciones sexuales
No estoyembarazada: último períodomenstrual?_______________
Estoy embarazada
Formmang thai
Là mộtphụ nữtrong độ tuổisinh đẻ, bạn phải nhận thứcrằngtổn hại hoặcthiệt hạicó thể xảy ravới
bất kỳthainhitrong quá trìnhlàm thủ tụcphóng xạnhất địnhthực hiệnở đây tạiScarsdaleImaging,
Inc.Vì vậy, nếubạn đang mang thai, hoặc nghĩ rằng bạncó thể có thai, tất cả cácbiện pháp
phòng ngừaphảiđược thực hiện đểngăn chặn thiệt hạicho thai nhitrong bụng, mà thườngbao
gồm khôngtạo hình trướcbất kỳthủ tụcXRAY, CT, MRIhoặctrên bà mẹmang thai.
o
o
o
o
Tôivề kiểm soát sinh: Loại:__________________________________
Tôi đã khôngquan hệ tình dục
Tôikhông có thai: Bài chu kỳ kinh nguyệt?_____________________
Tôi đang mang thai
Date:______________________
Time:________________am/pm
Firma delpaciente otutor legal
Chữ kýcủabệnh nhân hoặcngười giám hộpháp lý
Relación con elpaciente
Mối quan hệ vớibệnh nhân
For Office use Only:
Witness name
11034 Scarsdale Blvd. Suite A
Houston, TX 77089