Download El Centro Colegio de Higiene Dental Formulario Historial de Salud

El Centro Colegio de Higiene Dental Formulario Historial de Salud Del Paciente
Instrucciones para Pacientes: Responda las siguientes preguntas completamente y lo más precisas posible. Toda la
información es CONFIDENCIAL.
1.
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8.
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14.
Nombre de Paciente: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________
Dirección: ___________________________________ Ciudad: _________________ Código Postal:_________
Ocupación: ______________ Etnicidad: ________________ Número Telefónico: (____) _________________
Nombre de Medico: _________________________________ Número Telefónico: (____) _________________
Nombre de Dentista: ________________________________ Número Telefónico: (____)_________________
Si usted está llenando este formulario para otra persona, cuál es su relación con esta persona? ______________
Referido por? ___________________________________________________
Fecha de su último examen físico: ________________Fecha de su último examen dental: _________________
Está en buena salud _______________________________________________________ SI
NO
Esta ahora bajo el cuidado de un doctor medico _________________________________ SI
NO
Si respondió SI, por cual enfermedad está siendo tratado?__________________________ SI
NO
Ha tenido alguna enfermedad grave, operación, o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? _____ SI
NO
Si respondió SI, cual fue la enfermedad o problema? ______________________________ SI
NO
Es alérgico/a o ha tenido alguna reacción a cualquier medicamentos, anestésicos locales o
otros sustancias? ___________________________________________________________ SI
NO
15. Información médica: Circule las enfermedades, condiciones, y/o tratamientos que usted
tiene o ha tenido en el pasado?
SIDA/VIH
Alergias
Anemia
Angina/Dolor de
Ansiedad
pecho
Articulación
Arthritis
Asma
Tratamiento
Desorden sangrante
Artificial
Bifosfonatos (i.e.
Boniva/Fosamax)
Enfermedad
Cancer
Enfermedad
Quimioterapia
Tos crónica
Cardiaca
Congénita
cardiovascular
(presente desde
nacimiento)
Diabetes
Desorden
Enfisema
Epilepsies/
Desmayo/mareos
Alimentation
Convulsions
(Bulimia/Anorexia)
Ampollas de
Reflujo gástrico
Glaucoma
Enfermedad del
Soplo de Corazon
fiebre/herpes labial
Corazon
/herpes
Catéter vena
Marcapasos
Hepatitis/ictericia
Hernia hiatal
Alta/baja presión
permanente
/enfermedad del
Endocarditis
infecciosa
hígado
Riñón/enfermedad
renal
Osteonecrosis de la
quijada
Mental/deterior
emocional
Prolapso de la válvula
de mytral
Dolor en los puntos
de la mandibular
Discapacidad física
(i.e. visión,
Audición, habla)
Implante protésico
Respiratorio
ETS/EV (i.e. sífilis)
Accidente
Cerebrovascular/Ataque
Isquémico Transitorio
Inflamación de los
ganglios
Tuberculosis activo
Aumento o pérdida
de peso inexplicable
Ulceras
Ictericia Amarillo
Trasplante de
órgano
Otro:
16. Información Dental
A.
B.
C.
Cuanto tiempo ha pasado desde su última visita con su dentista? 6 ms - 1 anos 1 - 3 anos 4-6 años sobre 7anos
Cuanto tiempo ha pasado desde su última limpieza dental?
6 ms – 1anos 1 - 3 anos 4-6 años sobre7anos
Circule las enfermedades dentales, condiciones, y/o tratamientos que ha recibido o ha tenido en el pasado?
Historia familiar de
carias dentales
Implantes Dentales
Atrapa comida entre
sus dientes
Aprieta o rechina sus
dientes
D.
E.
F.
G.
17.
18.
19.
20.
Historia familiar de
perdida de dientes o
prótesis
Dentures or partials
Enfermedad
periodontal
Ortodoncia
(Frenos)
Cirugía Oral
Dificultad al Tragar
Dientes Flojos
Mal Aliento
Boca Seca
Hace clic o popping
cuando abre su boca
Dolor o Sangrente
Encías
Dientes Sensible
Comentarios:
Espera mantener todos sus dientes para el resto de su vida? ______________________ SI NO
Mastica o chupa caramelos duros, pastillas para la tos, mentas o goma de mastica? ___ SI NO
Qué tipo de bebidas típicamente toma entre sus comidas? _______________________ SI NO
Cuáles son las fuentes de agua para tomar? __________________________________ SI NO
Agua de botella
Agua de pose
Agua florada de la ciudad
Otro ___________
H. Que frecuente se cepilla sus dientes? _______________________________________________
I. Que frecuente usa hilo dental? ____________________________________________________
J. Esta nervioso/a sobre su tratamiento dental o ha tenido una mala experiencia dental?
SI NO
Si respondió SI, por favor explique porque: __________________________________________
Uso de Tabaco:
A. Usted usa tabaco? Si respondió NO, continúe a pregunta # 18. ___________________ SI NO
B. Tipo ______________________ Aumento: _________________ Cuantos Años: ___________
C. Está interesado/a en dejar de fumar tabaco? __________________________________ SI NO
Usa productos alcohólicos? ___________________________________________________
SI NO
Mujeres: Está embarazada o cree que pueda estar embarazada? ______________________
SI NO
Cuál es su principal problema dental? ________________________________________________
Medicamentos Actuales- Use la página de atrás si necesita más espacio.
Medicamento
Aumento
Frecuencia
Certifico que he leído y comprendido la información listada. Yo reconozco que mis preguntas, si es que tengo,
acerca de las preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. No voy a sostener al
dentista, la facultad de higiene dental, o cualquier miembro del personal responsable de los errores u
omisiones que he cometido al llenar este formulario.
BP: _______________Pulse: _______________ Respiration: _______________Temperature: ______________
Signature of the Patient: _____________________________________________ Date: _____________________
Student Signature:
_____________________________________________ FI: _______________________
El Centro Colegio Programa de Higiene Dental
Información de Clínica
Ha sido seleccionado/a y clasificado/a para su tratamiento en la Clínica de Higiene Dental por un
estudiante de higiene dental. La siguiente información será útil en la planificación de su tiempo.
El tratamiento en la Clínica de Higiene Dental requiere:
1. Cada cita higiene dental típicamente durar toda una sesión clínica. Por lo tanto, planea que
cada durar entre tres a cuatro horas.
2. Se necesitan varias sesiones para completar su tratamiento de higiene dental. Tres a cinco
citas pueden ser necesarias debido a las enseñanzas educativas que se procure y requisitos de
supervisión.
3. Por favor, tome nota del nombre de su estudiante para que se pueda comunicar con él/ella o
puede dejar un mensaje al número de la clínica.
4. Se requiere la asistencia puntual a todas sus citas. Tardanza constante y/o dos ausencias
pueden resultar en SUSPENSION DE SU TRATEMIENTO. Si necesita cancelar su cita, por
favor notifique a su estudiante al menos 24 horas con anticipación con llamando al número
de la clínica. Si llega 20 minutos tarde a su cita, la cita puede ser cancelada y otro paciente
programado en su lugar.
5. Niños no deberían asistir a citas, a menos de que estén recibiendo tratamiento. Niños que
reciben tratamiento deben estar acompañados por un padre o tutor legal. El padre/tutor legal
debe permanecer en la zona de recepción durante toda la sesión de tratamiento para el menor
de edad.
6. Su salud es nuestra principal preocupación. Por favor entiende que una consulta médica
puede ser requerida ANTES de comenzar su tratamiento de higiene dental. Si una consulta
médica es necesaria, se necesitara más documentación de su condición médica que será
requerida de su médico.
7. La clínica de higiene dental no está equipada para proporcionar todas sus necesidades
dentales posibles ya que nuestra atención se centra en los servicios de higiene dental. Si se
determina que usted tiene otra necesidad dental se le informara y proporcionara una
referencia dental. Una lista de los servicios proveídos por la clínica de higiene dental y sus
honorarios están en la última página.
8. La temperatura de la clínica de higiene dental varea, por favor de vestir adecuadamente y
traiga una cobija si gustaría.
9. Esta es una institución de aprendizaje. Los estudiantes están aquí para recibir formación y
mejorar sus habilidades de higiene dental. Es importante que usted, el paciente, reconoce que
su tratamiento está siendo hecho por estudiantes supervisados. Como tal, usted acepta
cualquier inconveniencia posible debido a las citas extensas o adicionales para el tratamiento
recetado.
10. Como una institución de enseñanza información de casos de pacientes y fotografías se
pueden utilizar para razones educativas, sin embargo, se tomaran todas las precauciones para
eliminar la información de identificación personal.
11. Su tiempo y compromiso con el aprendizaje del estudiante es muy apreciado. Reglaos no se
les permite ser recibidos por estudiantes.
Por favor sepa que su contribución a la educación de nuestros estudiantes es inestimable, y
apreciamos su interés y apoyo continuo. GRACIAS!
Paciente recibió este formulario en: ____________
Firma de Paciente o Guardián Legal: _______________________________________________
Firma de Facultad o Asistente Administrativo de la Clínica:
______________________________________________________________________________
Resumen de Póliza en Transmitíos Por La Sangre Y Enfermedades Infecciosas


Debido a la naturaleza de las actividades realizadas en la clínica, los pacientes están
expuestos a un ambiente de trabajo que tiene el potencial de exposición a patógenos
transmitidos por la sangre. ECC Higiene Dental Programa ha establecido pólizas y
procedimientos para garantizar un ambiente que es seguro, y ha proporcionado específica
formación patógena en la sangre para todos los estudiantes de higiene dental, facultad, y
empleados.
Si un estudiante de higiene dental, supervisor de facultad, o paciente es expuesto a fluidos
del cuerpo de una manera que puede transmitir por la sangre, tanto come el médico y el
paciente deben ser probados para la enfermedad. El costo para el tratamiento y exámenes
recae en el paciente y el estudiante.

El ECC Higiene Dental Programa Transmitidos Por La Sangre Y Política de
Enfermedades Infecciosas en su totalidad está disponible por solicitud con el Asistente
Administrativo de la Clínica.
Usted puede ver las pólizas de Transmitidos Por La Sangre y Enfermedades Infecciosas del
Programa de Higiene Dental en su totalidad por petición. Estas pólizas están disponibles con
la oficina de Administración de la Clínica de Higiene Dental. Facultad de Higiene Dental
conversara y contestara cualquier pregunta que un solicitante o paciente pueda tener sobre
estas pólizas.
El Centro Colegio Programa de Higiene Dental
Derechos Del Paciente
Los estudiantes, profesores y el personal de El Centro College esfuerzan proporcionar al paciente
la más alta calidad de atención en la clínica de higiene dental. Como nuestro paciente, usted está
intitulado a:
1. Consideración, atención respetuosa y confidencia;
2. El tratamiento que cumpla con el Estándar de Cuidado en la profesión de higiene dental;
3. Continuidad y finalización de su tratamiento;
4. El derecho de hacer preguntas acerca du su salud dental o tratamiento en cualquier momento;
5. El acceso a la información completa y actualizada sobre su salud dental;
6. Información adecuada sobre sus necesidades para dar el consentimiento al tratamiento
propuesto;
7. Información precisa sobre el costo de tratamiento antes de su cita;
8. Explicación de tratamiento recomendado, alternativas de tratamiento, la opción de negar
tratamiento, el riesgo de no aceptar tratamiento, y expectaciones de opciones de tratamiento;
9. Confidencia con respecto a su historial medical, salud oral y sus registros dentales; y
10. El derecho de revisar los registros relacionados a su salud dental, tener la información
explicada o interpretada cuando sea necesario, excepto cuando sea restringido por ley, y
recibir copias de información de el grafico del paciente o información relevante por una
tarifa.
_______________________________________________
Firma de Paciente (o Padre o Guardián de Menor)
______________________________________________
Firma de Facultad o Asistente Administrativo de la Clínica
______________________
Fecha
______________________
Fecha
PRACTICAS DE PRIVACIDAD DE EL CENTRO COLLEGE DENTAL HYGIENE
PROGRAM
_________________________________________________________
ESTA PRACTICA DESCRIBE COMO INFORMACION MEDICAL SOBRE USTED
PUEDE SER USADA Y COMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION.
POR FAVOR REVISE ESTA INFOMACION ADECUADAMENTE.
________________________________________________________
El Centro College (ECC) es requerido por ley proteger la privacidad de información médica y de
proveerle a usted como paciente o guardián notificación de las obligaciones legales y Practicas
de Privacidad con respecto a la información de salud. ECC es requerido por reglamento de
privacidad emitido bajo la Portabilidad Del Seguro Médico y Ley De Responsabilidad de 1996
(HIPPA) a mantener la privacidad de su Protección de Información de Salud y de proveerle con
notificación de las obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su Información
Medica Protegida. Este documento es notificación para usted de sus Prácticas de Privacidad de
ECC.
Declaraciones Que Se Pueden Realizar Sin Su Autorización
1. Como la clínica eses un programa de entrenamiento para educar futuro higienistas dentales, su
información puede ser utilizado como material educativo para beneficiar a otros estudiantes que
no participaron directamente en su tratamiento. Si su información de salud protegida es usada,
todos esfuerzos razonables serán hechos para ocultar su identidad, incluyendo fotografías.
2. El programa a veces puede verse en la necesidad de liberar la totalidad o parte de su información
de salud a otros trabajadores de salud sin autorización por escrito del paciente o guardián de
paciente. Ejemplos de revelar información pueden incluir referencias a dentistas para que su
tratamiento puede ser realizar, presentación de copias de rayos-x realizadas en nuestra instalación,
solicitud de médico, solicitud de a seguranza médica o solicitud de un tercer pagador, o cuando
sea requerido por ley o agentes oficiales.
3. El programa puede revelar información médica protegida a las autoridades correspondientes si
tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, violencia
domestica u otro delito para evitar un amenaza grave para su salud o seguridad para usted o la
salud o seguridad de otros.
4. A una agencia de vigilancia de salud para actividades de supervisión autorizadas por ley;
incluyendo auditorias; civil; investigaciones administrativas o penales; inspecciones;
otorgamiento de licencias o acciones disciplinarias; u otras actividades necesarias para la
supervisión apropiada del sistema de salud, programas beneficiaros de gobierno en cual
información de salud es relevante para la elegibilidad del beneficiario, entidades sujetas a
programas de gobierno reglamentarios para los que sean necesarios para determinar el
cumplimiento de la información de salud.
5. Para proporcionar recordatorios de cita, información sobre alternativas de tratamiento o otros
beneficios y servicios relacionados con su salud que puedan ser de interés para usted por
(teléfono, correo y/o correo electrónico).
6. En el evento de una emergencia, el programa puede revelar información pertinente al personal de
salud que responda. El programa usara su juicio profesional para revelar solo su información de
salud que es directamente relevante a su cuidado.
Sus registros y la Información de Salud Protegida contenida en el programa son la
propiedad física de ECC.
Sus Derechos de Privacidad con Respecto a Información de Salud Protegida
1. Copias de registros y/o radiografías serán liberados solamente al paciente o al guardián
legal de registros después de firmar una forma de liberación. Copias de registros
relevantes serán liberado todos a la vez.
2. El derecho de recibir copia de este Aviso de Practicas de Privacidad bajo petición. La ley
requiere que ECC le pregunte que reconozca recibo de su copia.
ECC no revelara su Información de Salud Protegida excepto como se describe en este
documento sin su autorización por escrito. Su autorización por escrito puede ser revocada por
usted en cualquier momento por mandando una notificación escrita de revocación a la persona
que aparece al final de este aviso.
EL CENTRO COLLEGE DISTRICTO RESERVA EL DERECHO A CAMBIAR
SUS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Y DE HACER LAS NUEVAS PROVISIONES
PARA TODA LA INFORMACION MEDICA PROTEGIDA QUE MANTIENE.
Este Aviso es vigente desde Septiembre 15, 2016
Si usted tiene cualquier pregunta o gustaría a ser una solicitud por escrito de conformidad a los
derechos que se describen en este documento, por favor contacte a: Dr. Sheila Vandenbush,
HIPPA Agente de Privacidad @ [email protected].
a) Si usted cree que sus derechos privados han sido violados, usted puede una queja con el
HIPPA Agente de Privacidad y con su Procurador General de Texas.
b) El Procurados General de Texas tiene una página de internet que explica los derechos de
privacidad de un individual bajo leyes federales y de Texas.
https://texasattorneygeneral.gov/cpd/state-and-federal-health-privacy-laws
c) ECC no intimidara o tomara represalias contra usted o cualquier otra personal que ponga
una queja sobre el tratamiento de su Información de Salud Protegida.
POR FAVOR VERFIQUE QUE USTED A RECIBIDO UNA COPIA DE ESTE AVISO DE
PRACTICAS DE PRIVACIDAD CON FIRMANDO EL RECONNOCIMIENTO ADJUNTA Y,
AUTHORIZATION DE LANZAMIENTO DE INFORMACION DENTAL.
Yo, _______________________________________________, autorizo lanzamiento de mis
Imprima su Nombre
registros dentales a mi proveedor dental bajo mi petición. El Asistente Administrativo de la
Clínica ara todos los intentos de verificar mi identidad en el momento de la solicitud.
____________________________________________________ __________________
Firma
Fecha
ECC DENTAL HYGIENE PROGRAM SCREENING SHEET (CLINIC USE ONLY)
Date of Screening: _______________
Screener: ______________________
Degree of Difficulty: (Circle)
Faculty Review: ________________
PRE-MEDICATION REQUIRED: YES NO
MEDICAL RELEASE REQUIRED: YES NO
DOD: I
PERIO: 1
Blood Pressure: ______/______
Blood Pressure 2nd Time: ______/______
Patient’s Name: ____________________________________ DOB:
/
/
II
2
III
3
IV
4
Temperature: __________
Pulse:
__________
Patient ID # __________
Home Number: ___________________________________ Cell Number: __________________________________________
Patient Referred By: _________________________ Assigned to Student Hygienist: ________________________
Date/Dates Patient Scheduled: ____________________________________________________________________
For Patients Unable to be appointed at this Time:
I have been advised that I have dental needs that are beyond the capabilities of the dental hygiene students at this time, and that I have been
informed and encouraged to seek professional dental care.
At this time I understand I am not a teaching case. I have been informed and encouraged to continue seeking dental care. If an appointment
becomes available I may be notified and be seen by a dental hygiene student.
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Patient Signature (Parent/Guardian) or Personal Representative
Date
FRONT OFFICE NOTES:
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FACULTY NOTES:
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NOTES:
Radiographs requested on (Date) _________________________ by _____________________________
Dental office contacted: _________________________________________________________________
Radiographs expected by (date) __________________________________________________________
Comments: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Medical consult written on (Date) _________________________ by ____________________________
Condition: ____________________________________________________________________________
Physician contacted: ___________________________________________________________________
Consult reply expected by (date) _________________________________________________________
Comments: ___________________________________________________________________________
Contact Date: Contact Time: Front Office Staff Name:
__________
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Outcome (Scheduled, left message,
phone disconnected, etc):
____________ ____________________________ _____________________________________
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