Download HearingEvalChildren

Hearing evaluation in children
นพ.ภีม เอี่ยมประไพ
Chief complaints
•Delayed speech & language
•Delayed developments
•Articulatory defects
•No response to sound
•High risks
อาจารย์ที่ปรึ กษา อ.พนิดา ธนาวิรัตนานิจ
Delayed speech and language development
•Hearing impairment
•Mental retardation
•Psychic deafness
-Autism ความผิดปกติทางอารมณ์ คิดว่าคนเป็ นวัตถุ ไม่สนใจฟัง ไม่ยอมพูด
- Childhood schizophrenia : พบน้อย มีประวัติกลัวเสี ยง อาจมีเห็นภาพหลอน อยูใ่ นโลกส่วนตัว
•Central disorder : developmental dysplasia
Hearing Milestones
(Birth to 3 Years)
•Birth to 3 months
–Startle to loud sounds
–Soothed by caretaker’s voice
•3-6 months
–Localization of sound sources
–Reacts to caretaker’s voice
•7-10 months
–Localizes familiar sounds
–Understands familiar words
–Responds to their name
•11-15 months
–Attends to new words
–Points to familiar objects upon request
–Appropriately responds to some requests
•15-18 months
–Follows simple verbal commands
–Identifies body parts
–Uses some words meaningfully
–Talks rather than using gestures
•2 years
–Understands “yes/no” questions
–Uses familiar words
–Enjoys reading with a caregiver
–Likes radio/television
–Makes simple sentences
•2.5 years
–Enjoys music and singing short, simple songs, especially those that rhyme
–Vocabulary~270 words
–Will investigate/tell others when new or interesting sounds occur
•3 years
–Uses simple verbs, pronouns, and adjectives
–Localizes sound sources automatically
–Uses complete sentences
–Vocabulary~1000 words
Behavioral assessment
Provides information about how an infant or youngchild uses hearing
Behavioral Observation Audiometry
•0-6 เดือน
•assess and observe changes in child’s behavior in response to stimuli (speech > tones)
•Response: eye blink, eye-widening, startle,
Moro, cry, stop cry ect.
•Limitation : gross sensitivity measurement , habituation to sound
•Stimuli ; Speech , Noise , Warble Tone
Visual Reinforced Audiometry
•6 – 24 month
•สังเกตพฤติกรรมการหันหาเสียง
เมื่อใส่เสี ยงกระตุน้ ผ่าน ลาโพง หรื อ headphone โดยมีการให้รางวัลทางสายตา
(Visual reinforce) เมื่อเด็กตอบสนองต่อเสี ยง
•ปล่อยเสียงกระตุน้ อาจจะเริ่ มจากดัง-เบา หรื อ เบา-ดัง
•Response : ประมาณค่าของระดับการได้ยนิ
•ในเด็กเล็กกว่า 1 ปี สังเกตว่ามีการหัน
ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี สังเกตุการหันหาเสี ยงถูกข้าง
Conditioned play audiometry
•2 – 5 year
•การทา conventional ให้น่าสนใจสาหรับเด็ก ด้วยการเล่นเกมส์ขณะตรวจ
•ให้เด็กเรี ยงตัวต่อสีลงกล่องเมื่อได้ยนิ เสียง
•ประเมินระดับการได้ยนิ ได้ท้ งั pure tone threshold และ speech ( SDT , SAT, SRT)
Conventional audiometry
•5 ปี ขึ้นไป (แต่อาจทาได้ในเด็ก 3-4 ขวบ ที่ร่วมมือดี)
•Gold standard for detecting hearing threshold
–Pure tone ( air / bone )
–Speech recognition threshold (SRT) :
–Speech recognition / discrimination score
–เด็กโต : Spondee word
–เด็กเล็ก : ให้ช้ ีรูป อวัยวะ
Summary of Behavioral assessment technique
•BOA : 0-6 month
•VRA : 6-24 month
•Conditioned play audiometry : 2-5 year
•Conentional audiometry : 5 year and up
0-6 month : qualitative information
6 month and up : starting to atatain quantitative information
*** การพิจารณาเลือกการตรวจต้อง พิจารณาพัฒนาการเป็ นหลัก***
Non-behavioral assessment
Acoustic Immittance
•Immittance : Term used to describe transfer of acoustic energy
•Admittance: ease of acoustic flow +
•Impedance: resistance to acoustic flow -Stiffness : TM, ossicular chain, volume of airมีผลต้านการนาคลื่นเสี ยงที่ low frequency
- Mass : Ossicle มีผลต้านการนาคลื่นเสี ยงที่ high frequency
•Tested by: Tympanometry / Acoustic Stapedial Reflex
–Tympanometry : ใช้การปล่อย sound pressure เข้าในรู หู โดยปรับความดันจาก +200 daPa (Pascal) ถึง -400
daPa แล้ววัดการเปลี่ยนแปลงของ sound pressure ที่สะท้อนกลับมาอันบ่งบอกถึงการเคลื่อนไหวของ TM
(ซึ่งจากการวิจยั พบว่า sound pressue ที่วดั ได้จาก TM มีความแตกต่างจาก sound pressure ใน middle ear ไม่เกิน 15
dB)
ใช้ monitor progression และ resolution process ของ middle ear effusion
Classification of Tympanometry from 226 Hz probe tone by Jerger into A,B,C
-Normal parameter-Peak pressure +/- 100 daPa
-Tympanogram width
เด็ก 3-5 ปี 60-100 daPa
ผูใ้ หญ่
50-100 daPa
-Equivalent Ear Canal Volume เพราะ
เด็ก
0.4-1.0 cc.
ผูใ้ หญ่
0.6-1.5 cc.
Peak Compensated Static Acoustic Admittance (VOLUMEจาก probe ไป ME-Volume จากprobeไป TM)
Peak Ytm = Ya peak – Ya ear canal
เด็ก
0.2-0.9 cc.
ผูใ้ หญ่
0.3-1.4 cc.
Problems with 220/226 Hz probe tone in infants
Complex patterns/notching common, making it difficult to use Type A, B, C classification scheme Can get Type
A tymps (false negatives) in ears with OME
•better detection of middle ear effusion using high frequency tympanometry than using conventional 226 Hz
tympanometry
Acoustic reflex
•Measure the total level of stapedial reflex
•NOT use for identified the site of lesion in young children
•Screening ใช้ ipsilateral 1000 Hz
–Present : suggestive of residual hearing
–Absent : suggestive of hearing loss
Limitation of acoustic immittant measurements
•The tympanogram from children <7 month may poorly correlated with clinical
•However the tympanogram type B is reliable
•The crying,moving,talking children may prove difficult to seal probe.
_________________________________________________________________________________
Otoacoustic emissions
•Measurement of acoustic emission (Low-intensity sound leakage) produced from outer hair cell of cochlear
•The moderate intensity click or appropriate combination of 2 tone can evoked outer hair cell movement
•OAEs detect presence or absence of hearing loss, but cannot assess degree of hearing impairment
Transient-evoked OAE
•Brief acoustic stimulus with click or tone burst
•Record emission after energy from stimuli reach OHC and dissipated.(~5 second)
•ในเด็กแรกเกิดปกติ ค่า TEOAE ที่เด่นชัดที่สุดจะสามารถวัดได้ที่ 80 dbSPL แต่ amplitude นี้จะลดลงตามอายุ
•เด็กที่มี Hearing loss ตั้งแต่ 30-35 dBHL จะตรวจพบได้โดยใช้ click 80-86 dBSPL
Distortion-produced OAE
•การกระตุน้ โดยใช้ continuous pure tone 2 เสียง ที่มีความถี่ใกล้เคียงกัน มีความดังต่างกัน 10-15 dB
•เมื่อเสี ยงส่งเข้า cochlear จะเกิดเป็ นความถี่ใหม่ที่อยูร่ ะหว่างความถี่ที่ 1 กับ 2 ตามสูตร
mf1-nf2 (m,n = ค่าคงที่,f1=ถี่ต่า,f2=ถี่สูง)
แต่ amplitude สูงสุดจะวัดได้ที่ 2 f1- f2
•Measure the emission : during presentation of stimuli โดยจะต้องทาทีละช่วงความถี่ จึงต้องใช้เวลาตรวจนาน
TEOAE / DPOAE
•Sensitivity 100%
•Specificity 82%
•false positive 20-30% (screening)
Limitation of OAE
•1.Physiologic noise
•2.Body movement
•3.Noise level
•4. ในกรณีมีการขัดขวางการรับเสียงสะท้อน เช่น มีน้ าคร่ าในช่องหู ,น้ าในหูช้ นั กลาง, negative pressure in ME
Advantage
TEOAEs
DPOAEs
1.Present with hearing
level @ 30 dB or better
2. Shorter test time
3. เหมาะแก่การ screening
newborne
1.Frequency specific
2.Can evaluate high
frequency (6-8 kHz)
3.Can predict hearing
threshold
Disadvantage ไม่มี frequency-specific
Longer testing time
29/1/50
Auditory Brainstem Response
•Waves I - V
•Unaffected by sleep and pharmacotherapy
•ABR latencies decrease from birth until 2 years
•Wave V used for threshold testing (most robust)
•ABR thresholds about 10 to 20 dB poorer than behavioral measures
Transducer :Headphone / Insert earphone / Bone vibrator
Parameter influencing
1. Stimulus type
-Click
-Tone burst
2.Stimulus intensity
3. Stimulus rate
4. Subject : Age
Click ABR
40
•Most widely used
•A stimulus with rapid onset gives the best response
•In the normal ear, the major contribution in response to a high intensity click is from the high frequency (1-4
KHz) region of the cochlea.
•Limited by frequency specificity
Tone Burst ABR
•Onset of tone burst is not as rapid and therefore ABR response is not as easy to read
•Often only wave V is definable
•The latency of wave V is longer for low frequency tone bursts than for clicks
•As frequency of tone burst is decreased, the latency increases since lower frequencies are more apical on the basilar
membrane
•waveform morphology
–High frequency : is similar to that obtained using click
–1000 Hz and less : the early waveform components are not clearly seen (wave V broader than normal)
Stimulus intensity
•Latency-intensity function
–As the intensity of the stimulus decreases, the latency of the wave increases
•waveform morphology becomes less well defined as intensity of the stimulus decreases
•usually wave V is the only definable wave as threshold is approached
Stimulus intensity
–In the range of 50-70 dBnHL, the latency increases by 0.3 msec per 10 dB decrease in intensity
•Latency/Intensity functions can indicate conductive loss, high frequency loss, severe to profound loss…BUT, will
miss low frequency loss
Effect of Stimulus Intensity on
Auditory Brainstem Response Wave V (Latency/Intensity Function)
Auditory brainstem response
•Clinical applications
•Neurodiagnostic
–to assist in diagnosis of intracranial tumors
•Threshold
–useful in newborn & infant hearing testing
–estimation of auditory sensitivity (2K-4KHz)
•Auditory screening
–newborn and infant hearing screening program
estimation of auditory sensitivity
•Click
Pitfall
A normal click ABR threshold does not necessarily imply normal hearing. It implies an area of normal
sensitivity between 1 - 4 KHz
absence of wave V does not imply the absence of hearing (>25% had useful residual hearing at all
frequency through 4 KHz)
Tone-burst ABR is used mostly for finding thresholds
•Tone bursts instead of click stimuli: typically 500 (difficult to record), 1000, 2000, 4000 Hz
• Frequency-specific
• Levels vary to find the threshold
• Looking for Wave V threshold
• Technically similar to screening click-ABR, but not automated
ABR
•Sensitivity 98%
•Specificity 96%
•แต่มีขอ้ เสี ย คือ ราคาแพง จาเป็ นต้องรอให้เด็กหลับ หรื อ ต้องใช้ยานอนหลับ ใช้เวลาตรวจนาน 30-45 นาที และ
ไม่สามารถตรวจที่ค่าความถี่นอกเหนือจาก 1000-8000 Hz ได้(15)
Automated ABR (A-ABR)
•Sensitivity 90%
•Specificity 98%
•false positive 1.9% พบได้ในกรณี คนไข้เด็กขยับตัวเกิด nerve impulse รบกวน
Auditory Steady State Response (ASSR)
- Frequency Specific Auditory Brainstem Response
-An electrophysiologic response, similar to ABR
-Generated by rapid modulation of “carrier” pure tone amplitude or frequency.
-Signal intensity can be as high as 120 dB
-Done in conjunction with ABR Clicks, or on a separate occasions
-Major advantage is it estimates severe-to-profound HL
ABR (Click and Tone Burst) versus ASSR: Clinical Application
Summary of Physiologic test
•Physiologic tests are not hearing test, they provide information that whether the sound reach cochlear and elicit
nerve signal or not BUT not tell us does the child can hear us…
•OAE suitable for screening
•ABR for diagnosis of hearing loss and predict hearing threshold
•ASSR for hearing threshold
ELECTROPHYSIOLOGIC AUDIOLOGIC TEST BATTERY FOR DIAGNOSTIC ASSESSMENT OF
INFANTS
•Aural immittance measurement
– tympanometry for middle ear function
– acoustic reflexes (if possible)
•Otoacoustic emissions (OAEs)
– verify cochlear (outer hair cell) sensory dysfunction
– diagnosis of auditory neuropathy
– provide high frequency specific information
•Auditory brainstem response (ABR)
– rule out neural dysfunction
– estimate hearing sensitivity for selected frequencies
•ASSR
– estimate severe-to-profound hearing loss