Download MIYASTENIAGRAVIS

MİYASTENİA GRAVİS
Prof.Dr.Aytekin Akyüz
CÜ Tıp Fak Nöroloji AD
MİYASTENİA GRAVİS (MG)
► Nöromüsküler
kavşak hastalıklarının (MG,
botilismus, Lambert-Eaton Sendromu) en sık
görüenidir.
► Çizgili kaslarda postsinaptik membrandaki
nikotinik tipte asetilkolin resptörlerine karşı
antikor oluşumu ile karekterize otoimmün
bir hastalıktır.
MOTOR END-PLATE or NEUROMUSCULAR/MYONEURAL JUNCTION
AXON
SCHWANN
CELL
AXOLEMMA
SARCOLEMMA
SYNAPTIC VESICLES
mitochondrion
synaptic cleft
secondary/
junctional folds of
POST-SYNAPTIC MEMBRANE
SKELETAL MUSCLE FIBER/MYOCYTE
MOTOR END-PLATE: LOCATION OF ‘TRANSMISSION’ MOLECULES
SARCOLEMMA
voltage-gated
ion channels
AXOLEMMA voltage-gated
ion channels
Acetyl Choline/ACh
SYNAPTIC VESICLES
synaptic cleft
Cholinesterase
PRE-SYNAPTIC
MEMBRANE
Ca2+ channels
Ligand-gated
ion channels
ACh receptors POST-SYNAPTIC MEMBRANE
SKELETAL MUSCLE FIBER/MYOCYTE
NMJ
Normal nöromusküler kavşak modeli.
Nerve aksiyon potensiyelinin sinir
terminaline ulaşması, asetilkolin
salınımını artırışı.
Solda normal nöromusküler kavşak
ile birlikte sağda miyastenik
nöromusküler kavşak
MG
► Prevelans
1-15/100.000
► Kadın/erkek 3:2, kadında 2-3. dekat,
erkekte 50-70yaş daha sık
► Egzersizle
ortaya çıkan, istirahatle
düzelen kuvvet kaybı tipiktir
► %60-70
ptoz ve ekstraoküler kas tutulumu
ile başlar
Egzersizle ortaya çıkan, istirahatle düzelen
kuvvet kaybı
Seri çekilmiş 3 resim sürekli yukarı
bakan hastada göz kapağı kaslarında
yorulma ve güçsüzlüğü gösteriyor
Birkaç dakika istirahattan sonra göz
kapaklarının hemen hemen normale dönmesi
MG semptomları istirahat ile düzelir
Tensilon öncesi ve sonrası
MG Klinik Tipleri
► Oküler
miyastenide sadece ekstraoküler kaslar
tutulur
► Jeneralize miyastenili hastalar oküler, fasiyal,
çiğneme kasları, orofaringeal, respiratuvar (1/3)
ve ekstremite kasları (proksimalde belirgin)
tutulumu sonucu fluktüasyon gösteren çift
görme, göz kapağında düşme; çiğneme, yutma
ve konuşma güçlükleri, ses kısıklığı; solunum
sıkıntısı ve güçsüzlük şikayetleri ile başvurur.
► Oküler miyasteni %10 jeneralize miyasteni %90
oranında görülür
► Olguların
%70 inde timik displazi, %1015’inde timoma görülür.
► Romatoid artrit, SLE, pernisiyöz anemi,
tiroid hst.,vitiligo gibi diğer otoimmün
hastalıklarla birlikteliği sıktır.
Tanı
► Anamnez
 Günün ilerleyen saatlerinde veya egzersizle pitoz çift
görme vs ortaya çıkması, istirahatle ve sabah
semptomların düzelmesi
► Yorma
testi
 Egzersizle ptoz, bakış kısıtlılığı veya kuvvet kaybı
oluşması. Ör. 2 dk. yukarı bakışla ptoz ve yukarı bakış
kısıtlılığı
► Buz
testi
 Bir buz torbasının göz üzerine 2 dk konması ile ptoz ve
bakış kısıtlılığının düzelmesi
Tanı (2)
► Tensilon
(veya prostigmin) testi
 (asetilkolinesteraz inhibitörleri ile semptomların
düzelmesi oküler MG’de %50, jeneralize MG’de %70 (+)
dir.
► Elektrofizyolojik
Testler
 Ardışık (repetetif) uyarımla “dekrement yanıt” (%75)
 Tek Lif EMG’de “artmış jitter” (%98-100)
► Antikor
tespiti
 anti-AchR Ak (jeneralize %90, oküler %70 +)
 antistriational Ak (MG+timomada %80)
Repetetif (ardışık) Uyarımla KAP
Repetetif (ardışık) Uyarımla
Dekrement Yanıt
► Dekrement
yanıt (>%10)
RNS
► Decrement
in CMAP
amplitude
► Post-exercise
exhaustion
► Post-tetanic
potentiation
Tek lif EMG - jitter
Tek lif EMG
► Normal
►
► anormal
► MG
düşünülen hastalarda timus patolojisi
(CT,MRI) ve diğer otoimmün hastalıkların
varlığı araştırılmalıdır.
Miyastenik Kriz
►
►
Respiratuvar (diyafragma, interkostal) ve orofaringeal
kaslarda parezi/paralizi sonucu aspirasyon ve solunum
arresti görülebilir (%15-20).
Presipitan Faktörler
 stress, ağır ekzersiz, tedavi şemasında değişiklik, infeksiyon
(%38), ilaçlar (antibiyotik, antiepileptik, antiaritmik, Dpenisillamin), operasyon, hamilelik-doğum
►
►
1/3’ünde presipitan faktör yok
Semptomlarda kötüleşme varsa solunum ve bulber
güçsüzlük takibi!!
 dispne, hızlı-parodoks solunum, yutma güçlüğü, aspirasyon!!!
►
►
Bir inspiryumla sayı sayma (>50)
Hospitalize MG krizli hastalarda %10 mortalite
MG’yi kötüleştiren ilaçlar
► Antibiyotikler
(Sefalosporinler hariç)
► KVS ilaçları (β blokör, antiaritmik)
► SSS etkili ilaçlar (antiepileptik)
► Antiromatizmal ajanlar
► Diğer (Steroid, Mg, lokal anestezik)
Tedavi
► Asetil
kolinesteraz inhibitörleri
 Prostigmin
 Pridostigmin (Mestinon)
► Kortkosteroidler
veya diğer immünosupresif ajanlar
 Prednison 15-20mg/gün başlanarak 1mg/kg/ güne çıkılır
► Plamoferez
 dolaşımdaki IgG ve AchR antikorlarının azaltılmasını
sağlar
► IVIG
► Timektomi
 displazi varsa jeneralize MG’de, timoma varsa tüm
miyasteniklerde
Miyopatiler
►
►
►
Largest group of neuromuscular diseases
Most diverse group
All show a loss of muscle fibers
 Proximal more than distal
►
No involvement of the anterior horn cell,
nerve axon, or neuromuscular junction
Miyopatiler
► Includes
► 1.
► 2.
► 3.
► 4.
► 5.
► 6.
6 subcategories
Endocrine Disorders
Metabolic Disorders
Myotonias
Periodic Paralysis
Polymyositis
Muscular Dystrophy
Endocrine Disorders
►•
Myopathies caused by some malfunction
of the endocrine system
► • Chronic
► • Examples: – Addison’s Disease – Cushing’s
Syndrome – Thyrotoxic Myopathy
► • Respond to drug therapy – Consists
primarily of replacing the deficient
hormones
Metabolic Disorders
Myopathies characterized by a deficiency of
a specific enzyme resulting in muscle
weakness
► Examples:
►
 McArdle’s Disease: Deficiency of the muscle
enzyme myophosphorylase
 Pompe’s Disease: deficiency in Acid Maltase
Miyotoniler
► Hereditary
myopathies
► Result of a chromosomal mutation
► Characterized by: Inability to relax a
previously contracted muscle
► Elicited by either voluntary contractions or
some external stimuli such as percussion
► Worsened by cold
► Lessened by light exercise
► Examples: Myotonic Congenita (Thomsen’s
Disease) Myotonia Atrophic
Miyotonik Distrofi (Steinert’s
Disease)
►–
Most frequent neuromuscular disease
although it is relatively rare
► – Clinical signs and symptoms:
 Atrophy
 Weakness
 Involvement of the more distal muscles such as:
►
– Face – Neck– Tongue – Intrinsics of
hands
and feet
Miyotonik Distrofi
Myotonic Congenita (Thomsen’s
Disease)
► Children
develop a characteristic
hypertrophy of the:






Neck
Deltoid
Biceps
Triceps
Quadriceps, and
Gastrocnemius muscles – Child appears to be a
“Tiny Hercules”
Miyotonia Congenita
Periodic Paralysis
►
►
►
Relatively rare myopathy
Hereditary – Autosomal dominant
Characterized by:
 Transient flaccid paralysis or paresis affecting primarily
the muscle of the proximal limbs
 Attacks of weakness may last from a few seconds to
several weeks
 Involvement of a disruption in the serum K+ balance
► Examples:
 Hyperkalemic Form
 Hypokalemic Form
Hiperkalemik Form
Has increased serum K+
► Triggered by:
►




►
Stress
Fasting
Cold
Rest following intensive or prolonged muscular exercise
Attacks minimized by:
 Light exercise
 Ingestion of carbohydrates
Hipokalemik Form
Has decreased serum K+
► Affects men more than women
► Triggered by:
►






Stress
Fasting
Cold
Rest following intensive or prolonged muscular exercise
Alcohol consumption
High carbohydrate diets
Polimiyozit
Second most common myopathy in adults
► Chronic inflammatory condition of striated muscle
► Skin involved 50% of time – In this case its called
Dermatomyositis
► Insidious onset
► Moderately progressive
► Clinical signs:
►








Muscle weakness
Fatigue
Flexors more than extensors
Difficulty swallowing
Joint pain
Mild fever
Weight loss
Very diffuse erythema of face and neck
Müsküler Distrofi
►
►
►
Largest group of the myopathies
Group of inherited diseases
Characterized by:
Progressive muscle weakness
Müsküler Distrofi
► Pseudohypertrophic
Muscular Dystrophy
(Duchenne’s)
► – Becker-type Muscular Dystrophy
► – Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy
► – Limb-girdle Muscular Dystrophy
Duchenne’s Muscular Dystrophy
Also known as Pseudohypertrophic
Muscular Dystrophy
► Most common and most devastating
dystrophy
► X-linked
►
 Therefore, only affects males
►
►
Progressive
Rare for patients to live to the age of 30
Duchenne’s MD
►
Clinical signs and symptoms:
Marked elevation in serum Creatine Kinase
Psuedohypertrophy of the calves
Tightness of the achilles
Hyperlordosis in the low back
Progressive atrophy and weakness of the pelvis
and LEs
 Gover’s sign





Becker-type Muscular Dystrophy
►
►
►
►
More benign form of Duchenne’s
Found more in older children
Progresses much slower
Children live to reach adulthood
Emery Dreifuss MD
Facioscapulohumeral Muscular
Dystrophy
Autosomal dominant
► Involves teenagers
► Pattern of muscle weakness in face and
shoulder girdle
►
FSHD
Limb-girdle Muscular Dystrophy
Autosomal recessive
► Affects ages 20 – 30
► Pattern of muscle weakness of the proximal
pelvic muscles and shoulder girdle
►
Neuromuscular Junction Disorders
Defect in the transmission of the
neurochemical signal across the
neuromuscular junction
► Defect can take form of a problem in:
►
 Release of acetylcholine (Ach)
 Uptake of Ach,
 Insufficient receptor sites at the junction
Neuromuscular Junction Disorders
Categorized as pre-synaptic or post-synaptic
problem
► Examples:
►
 Myasthenia Gravis
►
Post-synaptic receptor site disorder
 Myasthenia Syndrome
►
Pre-synaptic calcium channel disorder
 Lambert-Eaton Syndrome
 Botulism
►
Toxin prevents pre-synaptic release of Ach
Clinical picture:
► Clinical
►
►
picture:
Pronounced, rapid fatigue
Associated muscle weakness
 Strength may be normal with a single repetition
 Repeated contractions lead to rapid fatigue
PARANEOPLASTIC
SYNDROMES
Arti Balar Masturzo, MD
November 17, 2003
 DEFINITION
disorders caused by cancer
but not due to metastatic disease or nonmetastatic mechanisms
 IMPORTANCE
 early detection of cancer
► save
$$ in work-up
OBJECTIVES
• DISCUSS 3 TYPES OF PNS
– NERVOUS SYSTEM
– CUTANEOUS
– RHEUMATOLOGIC
• DISCUSS KNOWN MECHANISMS
• CORRELATE WITH CLINICAL CASES
PNS OF THE NERVOUS SYSTEM
PATHOGENESIS
• IMMUNOLOGIC FACTORS
• ABNORMALTIES DUE TO HORMONE/CYTOKINES
 HYPONATREMIA
 HYPERCALCEMIA
 HYPOGLYCEMIA
–
• TUMOR VS. NERVOUS SYSTEM
•
• IMMUNOGLOBULIN SYNTHESIS
–
► DIAGNOSIS
►MAY
DEVELOP BEFORE TUMOR Dx
►HIGH INDEX OF SUSPICION
► Dx
OF EXCLUSION
►SPECIFIC
TESTS MAY BE HELPFUL
►NEUROIMAGING
►CSF STUDIES
►ELECTROPHYSIOLOGY
►PET SCAN
► PNS
OF THE NERVOUS SYSTEM
► CENTRAL NERVOUS SYSTEM
► PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM
► NEUROMUSCULAR JUNCTION & MUSCLE
53 yo male smoker presented with agitated
behavior, drowsiness, confusion, hallucinations,
loss of memory, and multiple generalized tonic
clonic seizures.
CXR shows left hilar mass
MRI: enhancement in temporal
lobes and parahippocampal gyri
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
•
•
•
•
•
•
•
•
LIMBIC ENCEPHALITIS
MYELITIS
ENCEPHALOMYELITIS
BRAINSTEM ENCEPHALATIS
CEREBELLAR
DEGENERATION
OPSOCLONUS MYOCLONUS
ATAXIA
NECROTIZING
MYELOPATHY
VISUAL SYNDROMES
– CANCER ASSOCIATED
RETINOPATHY
– MELANOMA ASSOCIATED
RETINOPATHY
– OPTIC NEURITIS