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Migraine - Traitement
Michel LANTERI-MINET
Département d’Evaluation et Traitement de la Douleur – Médecine Palliative
Pôle Neurosciences Cliniques
INSERM U929
Migraine - Traitement
•
Restauration d’une bonne qualité de vie
•
Adapté à chaque patients
•
Reposant sur trois axes :
•
•
•
éviction des facteurs déclenchants
traitement de crise
traitement prophylactique
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Facteurs déclenchants
•
Nombreux mais :
•
•
•
•
Ayant pour dénominateur commun un changement
d’état :
•
•
•
•
•
•
propres à chaque migraineux
d’effet parfois inconstant chez un même sujet
devant parfois être associés
variations émotionnelles (négatives ou positives)
variations physiques (surmenage ou relâchement)
variation du volume du sommeil (dette ou excès)
variation de l’estradiolémie (période menstruelle)
Variations environnementales (climat, stimuli sensoriels)
Eviction a privilégier si possible (attention à ne pas
renforcer l’évitement)
ANAES 2002 www.has.fr
Système trigémino-vasculaire / Douleur
5-HT 1D
5-HT 1B
Ann Neurol 1984; 16: 157-168; / Ann Rev Med 1993; 13: 145-54 / Headache 2005; 45: S14-S24C
Migraine – Traitement de crise
•
Etes-vous soulagé significativement 2 heures après
la prise de ce médicament ?
•
Ce traitement est-il bien toléré ?
•
Utilisez-vous une seule prise de ce médicament ?
•
La prise de médicament vous permet-elle une
reprise normale rapide de vos activités sociales,
familiales, professionnelles ?
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Traitement de crise
•
Réponse OUI aux 4 questions
•
•
pas de modification du traitement
Au moins une réponse NON aux 4 questions
•
•
•
•
co-prescription d’un AINS et d’un triptan
initiation par l’AINS
triptan en secours (AINS inefficace à 2h)
utilisation du triptan d’emblée pour les crises ultérieures
si AINS inefficace et/ou mal toléré
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – AINS
•
5 DCI validées en termes d’EBM
•
•
•
•
•
•
3 DCI avec AMM « crise de migraine »
•
•
•
•
naproxène
ibuprofène
kétoprofène
diflofenac
aspirine (±métoclopramide)
Ibuprofène
kétoprofène
aspirine + métoclopramide
Toxicité digestive et rénale
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – AINS (AMM)
DCI
spécialités
Aspirine
+métoclopramide
Migpriv®
ibuprofène
Advil® Nureflex®
Spifen®
kétoprofène
Bi-Profenid®
générique
D. unitaire
D. max
1 sachet
(900 mg +10 mg)
3 s/j
oui
1 cp
(400 mg)
3
oui
1 cp
(75 à 150 mg)
2
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Triptans
•
7 DCI validées en termes d’EBM et ayant AMM
•
•
•
•
•
•
•
•
almotriptan
élétriptan
frovatriptan
naratriptan
rizatriptan
sumatriptan
zolmitriptan
comparaison inter-triptans
•
•
•
existence de différences mais minimes
importance du facteur individuel
pas d’effet classe
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine - Triptans (AMM)
DCI
spécialités
almotriptan
générique
D. unitaire
D. max
Almogran®
12,5 mg
1 cp
2 cp/j
élétriptan
Relpax®
20, 40 mg
1 – 2 cp
(40 – 80 mg)
2 cp/j
frovatriptan
Tigreat® Isimig®
2,5 mg
1 cp
2 cp/j
naratriptan
Naramig®
2,5 mg
1 cp
2 cp/j
rizatriptan
Maxalt®
5,10 mg, lyo (lyo).
1 cp
(10 mg)
2 cp/j
sumatriptan
Imigrane®
50 mg,
PN 10, 20 mg
SC 6 mg
1 – 2 cp
1 PN (20 mg)
1 SC
6 cp/j
2 PN/j
2 SC/j
zolmitriptan
Zomig®
2,5 mg, OD (oro)
1 cp
4 cp/j
oui (PO)
ANAES 2002 www.has.fr
Critères d’efficacité d’un traitement
de la crise migraineuse
Disparition de la douleur
sévère à modérée / aucune douleur
3
sévère
2
modérée
1
légère
Soulagement de la douleur
0
aucune
Sévère à modérée / légère ou aucune douleur
Réponse
complète
prolongée
de la douleur
2-24h (SPF)
Patients qui
n’ont
Plus de douleur
à 2h et qui
n’ont pas de
récurrence et
n’utilisent pas
d’autres
médicaments
dans les
2-24h
ANAES 2002 www.has.fr
Efficacité / Tolérance – Triptans (méta-analyse)
Adapté de Ferrari et al. Lancet 2001;358:1668-75
[Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg)}
DEFINITION DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE (RM)
•
RM : réapparition des symptômes d’une crise migraineuse
initialement améliorée par le traitement
•
IHS : réapparition de la céphalée dans les 48 heures faisant suite
à l’administration d’un traitement ayant entraîné un soulagement
complet dans un délai de 2 heures
•
Taux de récurrence :
 fonction de l’efficacité immédiate (au plus le traitement est
immédiatement efficace au plus le risque de RM est élevé)
 nécessité de présenter les résultats en % des patients initialement
améliorés et non en « ITT »
IHS Cephalalgia 2000; 20: 765-86
« BIAIS » DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE (RM)
•
Présentation en « ITT »
•
Non considération de la prise d’un traitement de secours
•
Utilisation d’une définition autre que celle de l’IHS
• RM après un soulagement partiel et non complet à 2 h
• RM après un soulagement (partiel ou complet) à 4 h
• RM dans les 24 h et non les 48 h

Hétérogénéité de l’évaluation du taux de RM rendant difficile sa
comparaison entre différents traitements
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
DE L’INTERÊT DU SOULAGEMENT COMPLET PROLONGE
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
RECURRENCE ET « GENERATEURS » MIGRAINEUX
Denuelle et al. Headache 2007; 47: 1418-26
FACTEURS DE RISQUE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Facteurs de risque en 1996 1
• sexe féminin
• longue durée de la crise
•
Facteurs de risque en 2008 2
•
sexe féminin
• âge < 35 ans
• sévérité de la crise
1
Visser et al. Cephalalgia 1996; 16: 264-9 2 Doddick et al. Headache 2008; 48: 184-93
FACTEURS DE RISQUE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
variablité intra-individuelle de la RM
Visser et al . Cephalalgia 1996; 16: 264-9
SPECIFICITE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Phénomène probablement non spécifique
• triptans vs ergotamine
• triptan vs AINS vs AINS-triptan
• placebo
•
Récurrence migraineuse
• phénomène intrinsèquement migraineux
• plus observé avec les triptans (efficacité initiale)
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
IMPACT DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
attentes patients / traitement de crise
Soulagement complet de la douleur
87
Absence de récurrence
86
Efficacité rapide
83
Pas d’effet indésirable
79
76
Soulagement des symptômes associés
0
10
20
30
40
% de patients
50
60
70
80
90
(n=688)
Lipton et al. Headache 1999
IMPACT DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Le plus souvent « faux » problème
• attente globale des patients
• survenue inconstante
• seconde prise le plus souvent efficace
•
Chez certains patients un « vrai » problème
• récurrence survenant dans les 8 heures
• récurrences multiples
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
IMPACT DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Un « vrai » problème le plus souvent en soins non primaires
•
Implication de la RM dans le souhait de changer de triptan
• centre tertiaire US : 13 % 1
• échantillon neurologues libéraux France : 19 % 2
1
Sheftell et al. Headache 2004; 44: 661-8 2 Lantéri-Minet et al. Neurology 2006; 66 (suppl 2): A43
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Solutions n’ayant pas démontré leur pertinence1
• utilisation systématique d’une seconde prise 2 à 4 h après la
première prise
• remplacement du triptan par de l’ergotamine
•
Solution en passe de démontrer sa pertinence : prise précoce du
triptan
• étude « AwM »2
• intensité légère vs intensité modérée à sévère
• triptan : 6 % vs 24 % (p=0,0124)
• placebo : 37 % vs 27 % (ns)
• réassignation (aveugle conservé mais post-hoc)
1Lantéri-Minet
Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées 2Goadsby et al. Cephalalgia 2008; 28: 383-391
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
T1/2 et récurrence
Géraud et al Headache 2003; 43 : 376-88
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Limites de la méta-analyse T1/2 - récurrence
• analyse univariée
• pas de considération du taux de récurrence sous placebo
•
Autres caractéristiques pharmacologiques à considérer
• puissance de l’agonisme 5-HT1B (concentration nécessaire pour
induire l’effet pharmacologique) : relation inverse
• affinité réceptorielle 5-HT1B et 5-HT1D (concentration nécessaire
pour obtenir une liaison au récepteur) : relation inverse
• cinétiques d’association et de dissociation aux récepteurs 5HT1B et 5-HT1D : pas de données
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Etudes « face-face » triptan T1/2 « courte » / triptan T1/2
« longue »
• életriptan / naratriptan
• sumatriptan / naratriptan
• rizatriptan / naratriptan
• sumatriptan / frovatriptan
•
Aucune différence en termes de taux de récurrence
Lantéri-Minet Neurologies 2008 – Controverses en Migraine et Céphalées
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
association triptan - AINS
Smith et al Headache 2005; 45: 983-91
PRISE EN CHARGE DE LA RECURRENCE MIGRAINEUSE
•
Association triptan-corticoïde ?
•
Deux méta-analyses récentes 1,2
• crises sévères
• contexte prise en charge aux urgences
• association de dexaméthasone au traitement (dont triptan)
• NNT = 9
1
Colman et al. BMJ 2008; 336: 1359-1361 2 Singh et al Acad Emerg Med 2008 epub
Migraine – Triptans
•
Utilisation d’emblée (avant la co-prescription)
•
•
•
•
si migraine handicapante
arguments médico-économiques
future révision des recommandations
Prise précoce du triptan
•
•
•
•
crise d’intensité légère
optimisation de son efficacité
prudence chez patients à risque d’abus
En cas d’aura migraineuse
•
•
pas de triptan (inefficace)
AINS et triptan au moment de la céphalée
ANAES 2002 www.has.fr
•
Pas de confirmation en intention de traiter
•
Confirmation en per protocole
•
analyse posthoc
•
réassignation faite avant la levée de l’aveugle
Ho et al Lancet 2008 epub
Migraine – Traitement prophylactique
Key-elements of migraine pathophysiology
Mechanism of action of preventive medications
•
Most migraine preventive drugs (older drugs) were designed to treat
other disorders
•
Experimental data suggest that CSD may be the common therapeutic
target for widely prescribed prophylactic drugs
•
rats treated either acutely or chronically with topiramate, valproate, propranolol,
amitriptyline, methysergide, D-propranolol (clinically ineffective drug) or saline
•
impact of treatment determined on the frequency of evoked CSDs after topical K+
application or on incremental cathodal stimulation threshold to evoke CSD
•
chronic daily administration of prophylactic drugs dose-dependently suppressed by
40 to 80 % and increased the cathodal stimulation threshold, whereas acute
treatment was ineffective
•
longer treatment durations produced stronger CSD suppression
•
chronic D-propranolol treatment did not differ from saline control
Ayata et al Ann Neurol 2006; 59: 652-651
Mechanism of action of preventive medications
Ayata et al Ann Neurol 2006; 59: 652-651
Mechanism of action of preventive medications
A: topiramate / B: propranolol
Ayata et al Ann Neurol 2006; 59: 652-651
Available compounds for anti-migraine prophylaxis
Ramadan et al. Neurology 2000 (serail on line) www.neurology.org
Available compounds for anti-migraine prophylaxis
evidence based-medicine
•
b-Blockers
•
Tricyclic antidepressants
•
Ca2+ channel antagonists
•
Anticonvulsivants
•
Others
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415
b-Blockers and anti-migraine prophylaxis
b-blocker
Recommended
dose/day
US Headache
Consortium
Quality of
evidence
US Headache
Consortium
Quality of
effectiveness
Propranolol
80-240 mg
A
3+
Timolol
25-30 mg
A
2+
Atenolol
100 mg
B
2+
Nadolol
80-240 mg
B
3+
Metoprolol
200 mg
B
3+
≠ intrinsic sympathomimetic activity
Ramadan et al. Neurology 2000 (serail on line) www.neurology.org
b-Blockers and anti-migraine prophylaxis
b-blockers can produce adverse events:
•
•
drowsiness, fatigue, lethargy (drug start with slow titration)
•
sleep disorders and nightmares (no evening drug intake)
•
hypotension and bradycardia
•
Impotence, lidido decrease
b-blockers should be avoided in:
•
•
depressed patients
•
patients with hypotension
•
patients with Raynauds
•
athletes (exercise tolerance decrease)
b-blockers are contraindicated in:
•
•
asthma
•
congestive heart failure
•
partial AV block
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415
Tricyclic antidepressants and anti-migraine prophylaxis
TCA
Recommended
dose/day
US Headache
Consortium
Quality of
evidence
US Headache
Consortium
Quality of
effectiveness
Amitriptyline
30 - 150 mg
A
3+
Nortriptyline
25 – 100 mg
C
3+
Doxepin
30 – 150 mg
C
1+
Protriptyline
10 - 40 mg
C
2+
≠ SSRIs / SNRIs ?
Ramadan et al. Neurology 2000 (serail on line) www.neurology.org
Tricyclic antidepressants and anti-migraine prophylaxis
TCAs can produce adverse events:
•
•
“the four horsemen of the apocalypse”: dry mouth, constipation, sedation, weight
gain
•
but also: blurry vision, urinary retention, tachycardia, orthostatic hypotension
•
and less frequently: inappropriate ADH secretion
TCAs should be uses with caution in:
•
•
patients with a history of seizures (decrease seizure threshold)
•
bipolar patients (risk of mania precipitation)
•
elderly patients (more sensitive to the AEs)
TCAs are contraindicated in:
•
•
angle-closure glaucoma
•
benign prostatic hypertrophy and urinary retention
•
acute recovery phase post-MI and cardiovascular diseases
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Ca2+ channel blockers and anti-migraine prophylaxis
Flunarizine:
•
•
the most widely used Ca2+ channel blockers world wide (registred in many
countries as Italy and France, not in US)
•
very effective clinically (3+) with grade B evidence for 10 mg/d
•
but with side effect concerns : sedation, weight gain, depression and
extrapyramidal signs (dopamine antagonist)
Verapamil:
•
•
wide use in US at 240 mg/d
•
clinical efficacy uncertain and weak level of evidence
•
adverse events : fatigue, constipation, hypotension and peripheral edema
•
caution with cardiac effects on conduction (EKG monitoring – PR and QT)
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Anticonvulsivants and anti-migraine prophylaxis
Meta-analysis:
•
•
PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register, Headache, Cephalalgia
•
anticonvulsivants considered as a class
•
reduction of migraine frequency by about 1.3 attacks per 28 days
•
double of responders (≥50% reduction of migraine frequency)
TCA
Recommended
dose/day
Level of scientific
evidence
Level of clinical
effectiveness
Valproate
500 – 1500 mg
A
3+
Gabapentine
900 – 2400 mg
B
2+
Topiramate
100 mg
A
3+
Mulleners & Chronicle Cephalalgia 2008; 28: 585-597 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Topiramate and anti-migraine prophylaxis
Three large pivotal RCTs support clinical efficacy :
•
•
two versus placebo, one versus placebo and propranolol
•
topiramate superior to placebo, topiramate similar with propranol
•
best effectiveness:AE ratio with 100 mg/day dose
Topiramate can produce adverse events:
•
•
commonly: paresthesia, fatigue, diarrhea, memory difficulties, language problems,
concentration difficulties, mood problems and anxiety
•
rarely: nephroliatisis
•
infrequently: acute myopia with secondary angle-closure glaucoma and
oligohydrosis with hyperthermia
Topiramate can induce weight loss
•
•
a welcome side effect
•
In 9% of patients at 100 mg/d
•
with a 3% mean weight loss over a year in those losing weight
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Valproate and anti-migraine prophylaxis
Good scientific evidence supports clinical efficacy :
•
•
superiority of valproate/divalproex versus placebo in 5 of 6 RCTs
•
doses from 500 to 1500 mg /day
•
registred for migraine prevention in US but not in Italy or France
Valproate can produce adverse events limiting its use in young
women:
•
•
teratogenicity with neural tube defects occurs at a rate of 1% to 2%
•
polycystic ovarian syndrome in 10.5 % of female menstruating patients within one
year of initiation of valproate treatment
Valproate can produce over adverse events:
•
•
nausea, fatigue, alopecia, tremor, weight gain
•
hepatotoxicicty (increase risk if co-adminsitration with cytochrome p-450 inducers)
and, less rarely, bone marrow dysfunction (need to blood monitoring)
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Gabapentine and anti-migraine prophylaxis
Adequate scientific evidence supports clinical efficacy :
•
•
< level of evidence for valproate/divalproex or topiramate
•
based on one RCT
•
at 2400 mg/day
Gabapentine can produce adverse events :
•
•
at the treatment initiation: drowsiness and dizziness
•
at the treatment maintenance: weight gain
Characteristics influencing gabapentine use:
•
•
no drug-drug interaction (advantage)
•
three intakes per day (limiting)
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Other available compounds for anti-migraine prophylaxis
evidence based-medicine
Anti-serotonin (5-HT2) drugs :
•
pizotifen
•
•
good strength of evidence
•
not available in US, available in Italy and France
•
gain weight +++ (alternative oxetorone)
methysergide
•
•
excellent strenght of evidence
•
not available in US and Italy, available in France
•
fibrotic complications (drug holidays every 6 months)
•
triptans contraindicated for acute treatment
Aspirin and certain NSAIDs (naproxen, ketoprofen)
•
•
second level of evidence of effectiveness
•
gastric risk
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317
Other available compounds for anti-migraine prophylaxis
evidence based-medicine
Herbs, minerals, vitamins and supplements :
•
•
petasites (butterbur root)
•
magnesium
•
vitamine B2 (riboflavin)
•
coenzyme Q10
Others anti-hypertensive drugs
•
•
lisinopril
•
candesartan
Silberstein TIPS 2006; 27: 411-415 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Use of anti-migraine prophylaxis
practical based-medicine
•
When to use prophylaxis ?
•
Which drug to use in prophylaxis ?
•
How to start the prophylaxis ?
•
How to evaluate the prophylaxis ?
•
How to discontinue the prophylaxis ?
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-
When to use anti-migraine prophylaxis ?
Indications of anti-migraine prophylaxis:
•
•
as a function not only of frequency and the intensity of the attacks but also of the
disability caused by them
•
to avoid medication overuse if more than 8 days of acute medication use per
month for at least three consecutive months
Combined with patient education
•
•
“preventive treatment does not eliminate migraine attacks but only limit their
frequency and intensity”
•
need to keeping an attack diary
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-
Which drug to use anti-migraine prophylaxis ?
•
Evidence support no compound has been shown to be more
efficacious compared with the others
•
Choice is based on risk-benefit ratio in clinical pratice
AE profile
CI
choice
Drug-drug I.
Comorbidities
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-1167
Rejection and acceptance of possible side effects
of migraine prophylactic frugs
Kowacs et al Headache 2009 epub
Rejection and acceptance of possible side effects
of migraine prophylactic frugs
Kowacs et al Headache 2009 epub
How to start the anti-migraine prophylaxis ?
•
Using a single drug
•
Start at low dose
•
Increase progressively (titration)
•
Keep in mind that the optimal dose is those with the best benefit-risk
ratio
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-
How to evaluate the anti-migraine prophylaxis ?
•
Efficacy of anti-migraine prophylaxis should be assessed after 3
months of treatment
•
Treatment is considered to be effective if the frequency of migraine
attacks (or migraine days) is reduced by at least 50%
•
It is also important to take into account the reduction in the
consumption of acute-treatment medications and the intensity and
duration of attacks.
•
Evaluation need data collected in a prospective diary and could be
helped by disability (MIDAS) or functional impact (HIT-6) scales.
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-
How to discontinue the anti-migraine prophylaxis ?
•
If successful, prophylactic treatment should be continued for 6
months to 1 year
•
The dose should then be decreased slowly (over 3 months) prior to
discontinuation
•
The same treatment can be restrated if the frequency of the attacks
increases again
Géraud et al Clin Ther 2004; 26: 1305-1317 / D’Amico & Tepper Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ;4:1155-
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
26 semaines en ouvert avec topiramate
(50-200 mg/j)
Randomisation
26 semaines en double-aveugle
topiramate
placebo
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
DUREE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
•
Recommandations de pratique clinique
•
évaluation après 3 mois
•
durée globale 6 à 12 mois
•
Niveau de preuve
•
« consensus professionnel »
•
pas de données factuelles obtenues en conditions contrôlées
Géaraud et al Clin Ther 2004; 26: 1304-15
•
818 patients inclus
•
110 ♂ (13 %) 708 ♀ (87 %)
•
39,8 ± 10,9 ans
•
IMC 25,3 ± 4,8
•
fréquence (j/m) 8,9 ± 4,3
•
ttt crise (j/m) 6,1 ± 3,1
•
MIDAS 38,6 ± 42,7
•
HIT-6 64,5 ± 4,8
•
SF12 m 43,8 ± 10,7
•
SF12 p 40,0 ± 8,7
•
Pas de différence significative à baseline
•
population en phase ouverte
•
population en phase randomisée bras placebo
•
population en phase randomisée bras topiramate
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
•
Démonstration en conditions contrôlées
•
post-effet suite à 6 mois d’utilisation de topiramate non
retour à l’état pré-thérapeutique)
•
moindre fréquence des crises et meilleure QdV après 6 mois
supplémentaire de poursuite du topiramate
•
Extrapolation aux autres traitements de fond ?
•
Recommandations pratiques
•
durée du traitement 6 mois avec option de poursuite 6 mois
supplémentaires pour certains patients
•
lesquels ? ceux avec FdR de risque de récidive
Diener et al Lancet Neurol 2007; 6: 1054-62
FdR DE LA RECIDIVE APRES SEVRAGE DU TOPIRAMATE
•
Analyse des données de l’étude PROMPT
•
Modèle
•
récidive : changement entre le nombre de jours avec
migraine du premier ou du dernier mois après la
randomisation et celui pré-randomisation
•
40 facteurs prédictifs potentiels
•
socio-démographiques
•
caractéristiques de la migraine
•
impact (MIDAS, HIT-6, SF12 m & p)
•
anxiété – dépression
•
évolution sous traitement
Schoenen et al EHFMTIC London UK September 4-7 2008
FdR DE LA RECIDIVE APRES SEVRAGE DU TOPIRAMATE
•
Changement entre nombre de jours avec migraine du premier
mois post-randomisation vs celui pré-randomisation
•
faible impact (HTI-6)
•
réduction de la consommation en ttt de crises
•
anxiété
•
Changement entre nombre de jours avec migraine du dernier
mois post-randomisation vs celui pré-randomisation
•
Pas de FdR de récidive
Schoenen et al EHFMTIC London UK September 4-7 2008
Migraine – Traitement prophylactique
•
Indications :
•
•
•
handicap familial, social ou professionnel induit par la
fréquence et l’intensité des crises
quelque soit le handicap, seuil mensuel de 8 jours de
prises médicamenteuses atteint (risque abus
médicamenteux)
Contrat thérapeutique :
•
•
•
50 % d’amélioration (pas de traitement curateur)
tenue d’un agenda ++
prudence chez patients à risque d’abus
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Traitement prophylactique
•
Quelle molécule choisir ?
•
•
•
pas de supériorité de l’une sur l’autre en termes d’EBM
choix fonction de :
•
effets indésirables (somnolence et prise de poids)
•
contre-indications
•
comorbidités
En soins primaires en première intention
•
•
•
oxétorone
propranolol ou metoprolol
amitriptyline (faible posologie)
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Traitement prophylactique
•
Monothérapie
•
Evaluation thérapeutique après 3 mois
•
Durée du traitement de 6 à 12 mois
•
Possible association à un approche non
pharmacologique
•
•
relaxation, biofeedback, TCC validées
si comorbidité anxieuse
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine – Situations particulières
Migraine – Situations particulières
•
Migraine de l’enfant
•
Migraine cataméniale
•
Migraine et CO estroprogestative
•
Migraine et grossesse
Migraine – Enfant
•
Particularités cliniques :
•
•
•
•
•
crises plus courtes (<4h)
crises plus volontiers bilatérales
troubles digestifs souvent au premier plan
pâleur inaugurale fréquente
Traitement de crise
•
•
•
•
sommeil
Ibuprofène à privilégier
sumatriptan pernasal 10 mg si > 12 ans (AMM)
Traitement prophylactique
•
•
approche non pharmacologique à privilégier
raitement non pharmacologique non validé (spécialiste)
ANAES 2002 www.has.fr
Migraine cataméniale
•
Crises survenant exclusivement en période
menstruelle
•
•
•
2e j précédant au 3e j faisant suite à l’apparition des règles
cycle naturel ou cycle artificiel sous CO
Crises plus sévères
•
•
•
durée plus longue
anticipation négative
Possible prévention (hors AMM)
•
•
•
estradiol percutané (débuté 2 j avant le début des règles)
CO en continu ou purement progestative
prévention séquentielle par triptans en cours de validation
Revue du Praticien 2008; 58: 629
Migraine - CO estroprogestative
•
Aggravation du risque neuro-vasculaire
•
•
•
•
femmes < 35 ans souffrant de migraine avec aura
avec d’autres FdR comme un tabagisme actif
pas d’impact des triptans
Aggravation de la migraine ?
•
•
•
données épidémiologiques contradictoires
pas de contre-indication de la CO
adaptation individuelle
Revue du Praticien 2008; 58: 629
Migraine - grossesse
•
Période d’accalmie évolutive
•
Si traitement nécessaire
•
•
triptans contre-indiqués, AINS possibles avant 6e mois
métoprololol à privilégier si nécessite de prophylaxie
Revue du Praticien 2008; 58: 629
future of anti-migraine prophylaxis
•
New drugs (targets : gap-junctions, glutamatergic system…)
•
Validation of drugs combination in RCTs
•
Anti-migraine prophylaxis of migraine with aura
•
Educational programs directed to health care professionals and
patients (6% to 13% of patients with migraine on prophylaxis versus 38 to 50 % of
patients with migraine may be considered candidates for prevention)
D’Amico & Lanteri-Minet Expert Rev Neurother 2006; 6: 1147-1157