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Faut-il utiliser les analogues de la LH-RH
en phase adjuvante des cancers du sein
chez toutes les femmes jeunes RH+ ?
Synthèse
Should LH-RH analogues be used in all RH + young women? Synthesis
Mots clés : Cancer du sein, Préménopause, Hormonothérapie adjuvante, Agoniste LH-RH.
Keywords : Breast cancer, Premenopausal women, Adjuvant hormonal treatment,
LH-RH agonists.
P. Fumoleau
(1)
L
a question posée est d’actualité compte tenu du renouveau du concept de l’hormonothérapie adjuvante en préménopause chez les patientes RH (+) quel que soit l’envahissement ganglionnaire, et la possibilité d’utiliser une suppression ovarienne potentiellement
transitoire et réversible.
Le pour
• Les résultats les plus récents de la méta-analyse (http://rum.ctsu.ox.ac.uk/~ebctcg/) démontrent
l’efficacité de la suppression ovarienne permettant une réduction significative du risque annuel de
rechute (2 p < 0,00001), de mortalité par cancer du sein (2 p = 0,004) et de mortalité globale (2 p =
0,004). Les résultats des études avec utilisation d’une suppression ovarienne par analogues de la
LH-RH, quelle que soit la durée de traitement, vont dans le même sens pour la rechute avec l’obtention d’une réduction de 17% du risque annuel de rechute (2 p = 0,006), mais d’une réduction
non significative de 11% du risque annuel de décès (2 p > 0,1).
• L’hormonothérapie adjuvante est retrouvée aussi efficace qu’une chimiothérapie dans plusieurs essais :
– Essai ZEBRA (CMF versus Zoladex®) [1], essai écossais (CMF versus Zoladex ®) [2],
1. Centre Georges François-Leclerc, Dijon.
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essai IBCSG VIII (CMF versus Zoladex®) [3], essai ABCSG AC05 (CMF versus Zoladex® plus
tamoxifène) [4], essai FASG06 (FEC50 versus analogues de la LH-RH plus tamoxifène) [5].
• Deux études rétrospectives ont montré que l’aménorrhée chimio-induite semble améliorer le pronostic des tumeurs RH (+) qu’elle soit définitive [6] ou temporaire [7], d’où l’intérêt de l’obtention d’une aménorrhée avec les analogues de LH-RH.
• Les analogues de la LH-RH offrent l’avantage d’une réversibilité en sachant que les études en
cours (SOFT, TEXT, PERCHE) préconisent l’utilisation de cette thérapeutique pendant 5 ans.
• En situation métastatique, le blocage hormonal complet (suppression ovarienne plus
tamoxifène) est plus efficace que la monothérapie. Cette stratégie thérapeutique doit être
appliquée en adjuvant où l’objectif principal est la guérison. Les résultats de l’étude améri caine du Breast Intergroup 0142 [8] semblent aller dans ce sens avec un bénéfice sur la survie à 5 ans de l’addition d’une suppression ovarienne au tamoxifène (95 versus 87,8 %).
• Pour les patientes avec hyperexpression de HER-2, le tamoxifène, à partir d’un rationnel
préclinique et d’études cliniques en néoadjuvant, ne semble plus être l’hormonothérapie de
référence. La suppression estrogénique versus tamoxifène en adjuvant semble préférable.
Le contre
• Les résultats les plus récents de la méta-analyse (http://rum.ctsu.ox.ac.uk/~ebctcg/) ne
retrouvent aucun bénéfice de la suppression ovarienne chez les patientes ayant bénéficié d’une
chimiothérapie adjuvante. Cette absence de bénéfice est aussi démontrée pour les patientes
ayant reçu des analogues de la LH-RH.
• L’hormonothérapie adjuvante est retrouvée aussi efficace qu’une chimiothérapie dans plusieurs essais [1-5], mais il s’agit de chimiothérapies obsolètes (CMF et FEC 50) ne correspondant pas aux standards actuels (FEC 100 et/ou taxanes).
• Les études rétrospectives [6, 7] montrant que l’aménorrhée chimio-induite semble améliorer le pronostic des tumeurs RH+ doivent être confirmer par des études prospectives et en
aucun cas la suppression ovarienne systématique doit être considérée comme un standard.
• Le blocage hormonal complet n’a pas la preuve de son efficacité. L’étude de l’intergroupe
américain ECOG/SWOG/CALGB [9] a montré un effet bénéfique de l’association chimiothérapie (FAC) plus analogues de la LH-RH (Zoladex®) plus tamoxifène chez les femmes de moins
de 40 ans, N (+) et RH (+) en comparaison avec la chimiothérapie seule ou associée au Zoladex®.
Malheureusement, le bras chimiothérapie plus tamoxifène sans Zoladex® n’a pas été testé. De
plus, les premiers résultats de la série anglaise ABC (Adjuvant Breast Cancer) [10] comparant
tamoxifène versus tamoxifène plus suppression ovarienne (8% des patientes ont reçu des analogues de LH-RH) ne semblent pas retrouver de bénéfice au blocage hormonal complet.
Conclusion
Trois études de l’IBCSG devraient dans l’avenir permettre de répondre à cette passionnante
question :
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• L’étude SOFT pour les patientes non ménopausées dans les 6 mois suivant une chimiothérapie adjuvante ou celles pour lesquelles un traitement adjuvant standard par tamoxifène
compare tamoxifène versus tamoxifène plus suppression ovarienne versus suppression ovarienne plus antiaromatase. La suppression ovarienne pouvant être des analogues de LH-RH
pendant 5 ans ou une castration chirurgicale ou une castration radiothérapique.
• L’étude TEXT pour les patientes non ménopausées qui peuvent être traitées par suppression ovarienne compare analogues de LH-RH plus chimiothérapie plus tamoxifène versus
analogues de LH-RH plus chimiothérapie plus antiaromatase. La suppression ovarienne comporte des analogues de LH-RH pendant 5 ans, mais une castration chirurgicale ou une castration radiothérapique sont permises après 6 mois d’analogues.
• L’étude PERCHE pour les patientes non ménopausées qui peuvent être traitées par suppression ovarienne compare une suppression ovarienne plus tamoxifène/antiaromatase versus une suppression ovarienne plus chimiothérapie plus tamoxifène antiaromatase. La suppression ovarienne pouvant être des analogues de LH-RH pendant 5 ans ou une castration
chirurgicale ou une castration radiothérapique.
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