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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
DE CAUSA OCULTA
Ana Castro
Enio Pereira
Elson Salgueiro
Joana Baptista
Vasco Costa
Hemorragia
digestiva
Oculta
Visível
Causa detectada
após endoscopia
ou colonoscopia
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de
sangue oculto nas fezes positivo e sem
evidência de sangue nas fezes
Causa não
detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Causa detectada
após endoscopia
ou colonoscopia
Causa não
detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Caso clínico 1
• P.S., 35 anos, sexo masculino
• S.U. – Hematemeses
• Hemodinamicamente instável
– Taquicardia
– Hipotensão
Avaliação inicial e seguimento
• 1. Sinais vitais
– Hipotensão (P.S.<100mmHg)
– Taquicardia (>100bpm)
– Hematócrito não é importante nas primeiras 24-72h.
Estabilização e
avaliação do risco
History or evidence of gastrointestinal bleeding
Active profuse hematemesis
or hematochezia
Não
1.
Obtain vital signs
2.
Examine for shock
Sim
Major acute gastrointestinal tract bleeding.
Exsanguination possible. Other risk factors:
1. Severe liver disease
2. Advanced age
3. Coagulopathy
4. Cardiopulmonary disease
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
Shock
2.
Supine hypotension (blood pressure
< 80 mmHg systolic) or postural
hypotension
Sim
Insert 2 large-bore IVs ≥ 18 gauge
Obtain blood for type and crossmatch, PT/PTT, CBC, serum electrolytes, liver
function tests, BUN and creatinine, glucose
Begin infusion of 2L crystaloid solution for treatment of hypotension pending
arrival of blood
Give oxygen at 5-10L/min by nasal cannula or mask
Perform abdominal and rectal examination, including examination of stool for
gross or occult blood
Insert urinary catheter if patient is in shock
Give nothing by mouth, insert nasogastric tube, and perform aspiration and
lavage with normal saline
Notify specialist available to perform emergent endoscopy
If patient is unstable after crystaloid bolus and crossmatched blood is
unavailable, transfuse uncross-mtched blood
Correct coagolopathy, vitamin K, and FFP as needed
Hospitalized in an intensive care unit
Não
1.
Obtain history
2.
Perform brief examination
3.
Obtain venous access and blood for
type and screen, hematocrit, and
PT/PTT
Caso clínico 1
• P.S., 35 anos, sexo masculino
• Estabilizado
• Hematemeses
Origem ?
História clínica
• Sinais e sintomas
– características de hemorragia GI, dor abdominal, alterações do trânsito
intestinal, vómitos, perda de peso recente, anorexia, astenia.
• História pregressa
– hemorragia GI, úlcera péptica ou duodenal, gastrite, varizes
esofágicas, doença hepática, hemorróides, fissura anal, trauma rectal,
aneurisma abdominal tratado, imunossupressão/ imunodepressão.
• História medicamentosa
– álcool, AINEs, anticoagulação oral, anticoncepcionais orais, cirurgia
abdominal prévia.
Exame físico
•
•
•
•
•
•
•
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal
Cicatrizes cirúrgicas
Exame rectal
Síndromes hereditários
Exame físico
•
•
Estado geral
Sinais vitais
• Avaliação cardiopulmonar
– Disfunção cardíaca (sopros, arritmias, galopes)
– Auscultação pulmonar (insuficiência cardíaca, processo
infeccioso)
Exame físico
•
•
•
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
• Avaliação abdominal
– Geral
– Hepática
Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral,
icterícia, refluxo hepatojugular, contractura de
Dupuytren, telangiectasias
Exame físico
•
•
•
•
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal
• Cicatrizes cirúrgicas
– Cirurgia abdominal
– Patologia vascular prévia
Exame físico
•
•
•
•
•
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal
Cicatrizes cirúrgicas
• Exame rectal
– Pesquisa de sangue na luva
– Hemorróides e fissuras anais
Exame físico
•
•
•
•
•
•
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal
Cicatrizes cirúrgicas
Exame rectal
• Síndromes hereditários
– Doença Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia
Hemorrágica Hereditária)
– Síndrome Blue Rubber Bleb Nevus
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemorragia alta
Patients presents with upper GI
bleeding
Perform initial assessment and
management
Evaluate airway, breathing, and
circulation.
Look for fast or current hematemesis,
melena, or hemathochezia.
Draw blood for CBC, blood
chemistries, measurement of PT and
PTT, and typing and crossmatching.
Jejunal ulcer
Chronic
duodenal ulcer
Chronic
gastric ulcer
Duodenal or
jejunal diverticula
Esophageal varices
Gastric varices
Patient is stable
Work up patient
Proceed with workup.
If active bleeding is
present: insert large-bore
I.V. tube before workup.
Obtain history, focusing on
known causes of upper GI
bleeding and suspect
medications.
Perform physical examination.
Perform NG aspiration.
Perform
esophagogastroduodenoscopy.
Use other tests as appropriate:
•Tagged red cell scans
•Arteriography
•Roentgenography rith BaSO4
•Intraoperative endoscopic
exploration
Patient stabilizes
Patient is unstable
Proceed with workup.
Give oxygen by mask or
by ET tube and
ventilator.
Insert large-bore I.V.
tube, and infuse lactated
Ringer solution.
Insert urinary catheter,
and monitor urine output.
Give blood as needed.
Correct any
coagulopathies.
Mallory-Weiss tear
Patient remais
instable
Proceed to OR for
intraoperative
diagnosis and
management.
Manage specific source of
upper GI bleeding
Gastric neoplasm
Acute hemorrhagic gastritis
Dieulafoy lesion
Esophageal hiatal hernia
Hemosuccus
pancreaticus
Hemobilia
Vascular
ectases
Aortoenteric
fistula
Hemorragia
digestiva
Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de
sangue oculto nas fezes positivo e sem
evidência de sangue nas fezes
Visível
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não
detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Causa detectada
após endoscopia
ou colonoscopia
Causa não
detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Caso clínico 2
• T.G., 42 anos, sexo masculino
• Hematoquézias
Origem ?
Avaliação inicial
• História clínica
• Exame físico
–
–
–
–
–
–
–
Estado geral
Sinais vitais
Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal
Cicatrizes cirúrgicas
Exame rectal
Síndromes hereditários
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemorragia baixa
Patient presents with acute lower GI bleeding
Ressuscitate as necessary.
Simulataneosly, take history (nature and duratio of bleeding, associated
symptoms, past medical history, complicating comorbid conditions,
medications) and perform physical exam (postural vital signs, complete
abdominal exam). Order laboratory tests (CBC, serum electrolytes,
coagulation profile, and typing and crossmatching).
Place NG tube for gastric lavage.
NG aspirate contains gross blood
NG aspirate is clear
Perform esophagogastroduodenoscopy (EGD).
Duodenal source cannot be ruled out.
Use clinical judgment: depending on clinical
picture, either (1) look for upper GI source or (2)
proceed with colonoscopy.
Colon is adequately visualized on
colonoscopy, but no bleeding source is
apparent
Colonoscopy identifies bleeding
source
Examine ileum; if no active bleeding is
noted, perform EGD.
Manage specific source of
lower GI bleeding
Diverticular disease
Arteriovenous malformation
Upper GI source
Neoplasia
Colitis
NG aspirate contains copious
bile.
Perform colonoscopy.
Bleeding volume is such that colonoscopy
is not feasible or, if attempted, is
innefective
Perform selective mesenteric arteriography,
guided (if feasible and desired) by
radiolabeled RBC scanning.
Small bowel source
Benign anorectal disease
Coagulopathy
AIDS
Diagnóstico definitivo
Não identificado (após colonoscopia e endoscopia).
Hemorragia
digestiva
Visível
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Oculta
Causa não detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Caso clínico 3
• C.M, 55 anos, sexo feminino
• Sinais
– Palidez
– Taquicardia
• Sintomas:
– Fadiga
– Dispneia
– Palpitações
– Cefaleias, tonturas
– Vertigens
– Síncope
– Irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração
Atitude Médica
•
•
•
•
•
•
História clínica
Exame físico
Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos
Avaliação da função renal e hepática
Doseamento de ferro, ferritina e transferrina
Estudo da coagulação
Achados laboratoriais
•
•
•
•
•
•
Hematócrito < 37%
[Fe]sérica < 50 mg/dL
[Feritina]sérica < 10 mg/mL
Saturação de transferrina < 15%
Reticulócitos normais ou ↑
Bilirrubina total ↓
Anemia ferropénica
Procedimento
• Colonoscopia seguida de endoscopia digestiva alta –
Negativas
• Suplemento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e seguir
a doente
“these patients [iron-deficiency anemia] were treated with empiric oral
iron; anemia resolved in 83% with no recurrence over a period of 20
months”
in AGA Technical Review on the Evaluation and Management
of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology, 2000
...3 meses depois
• C.M, recorre novamente ao médico, apresentando os
mesmos sinais e sintomas
• Hemograma com os mesmos achados
• Repetir colonoscopia e endoscopia
Diagnósticos
diferenciais
Úlcera péptica e duodenal
• Principal causa de
hemorragia digestiva alta
• Mais frequente nos homens
• Factores de risco:
- AINEs
- corticosteróides
- álcool
- stress
Úlcera péptica e duodenal
• Associado a infecção por Helicobacter pylori
• Complicações:
- Perfuração;
- Estenose
- Malignização
- Hemorragias
Gastropatia erosiva e hemorrágica
• Hemorragias e lesões subepiteliais
• Segunda causa mais frequente de
HDA
• Factores etiológicos: traumatismo,
choque, sepsis, queimaduras
graves, trauma do SNC
• Complicações: hemorragia e perfuração
• Associados a AINEs, álcool, corticosteróides e stress
Doença do refluxo gastroesofágico
• Regurgitação do suco gástrico para o esófago com ou sem
bile
• Mais frequente á noite, na gravidez e em doenças que
afectam os músculos esofágicos
• Complicações: úlceras, estenoses, esófago de Barret e
outras
Varizes esofágicas
• 10% das HDA
Alcoolismo e infecção por hepatite B ou C
Cirrose
Hipertensão
portal
Varizes
esofágicas
Hemorragias
Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a
varizes esofágicas
Pólipos
•Hiperplasias da mucosa cólica, de crescimento lento e com
baixa probabilidade de malignização
•Muito prevalente (↑com a idade), e a maioria das vezes
assintomáticos
Carcinoma colo-rectal
• Esporádico
- Mutação somática
do gene APC
- Adenocarcinoma é
a forma mais
comum
- Mais frequente após
os 50 anos
•Familiar
- Síndrome de Gardner e Polipose adenomatosa familiar
Angiodisplasia
• Pode surgir em qualquer segmento (30-75% dos doentes as
lesões são múltiplas)
• Etiologia: teoria degenerativa
obstrução intermitente dos vasos submucosos  dilatação complexo
arteriola - capilar – vénula  hemorragia
• Diagnóstico: Endoscopia, angiografia
• 70-80% hemorragias do delgado
Doença de Crohn
• Doença inflamatória crónica intestinal,
com ulcerações principalmente do
intestino delgado e cólon
Doença Celíaca
• Reacção imunológica ao glutén, em que há destruição do
epitélio intestinal
Divertículo de Meckel
• Forma mais comum de anomalia
congénita do intestino delgado
• Jovens e crianças
• Localização: mais frequente no
íleo terminal
• Em metade dos casos o lúmen é
constituído por mucosa gástrica
ectópica
Tumores do intestino delgado
• Segunda causa de hemorragia do intestino delgado
• < 5% de todos os tumores GI
• Mais frequentemente benignos e assintomáticos e em
indivíduos com mais de 40 anos
• Muitas vezes a hemorragia é o único sintoma
Hemorragia
digestiva
Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue
oculto nas fezes positivo
Visível
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não detectada
após endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não detectada
após endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Caso clínico 4
• H.C., 40 anos, sexo feminino
• FOBT+
• Hemograma normal
• Sem achados patológicos na endoscopia digestiva alta e na
colonoscopia
Testes
Fundamento
Falsos
positivos
Falsos
negativos
Característica
s particulares
Testes com
reagente de
Guaiac
Mudança de cor do
reagente de Guaiac
(incolor → azul) na
presença de
actividade
peroxidásica.
Carne vermelha,
brócolos, couve-flor,
meloa, rabanetes,
nabos, AINEs,
suplementos/medicação com ferro e/ou
bismuto.
Vitamina C,
degradação
bacteriana do grupo
heme no cólon,
atraso na avaliação
das amostras
Elevada
sensibilidade,
dificuldade de
visualização da
mudança de cor do
reagente
Testes
imunoquímicos
Testes de hemoporfirinas
Reacção de
anticorpos antiepítopos da
hemoglobina
humana.
Quantificação
espectrofluorimétri
ca da porfirina
derivada de um
grupo heme.
AINEs.
Taxa elevada.
Degradação da
globina no tubo
digestivo
Maior sensibilidade
que os testes com
reagente de Guaiac,
disponibilidade
limitada, processo
moroso.
Disponibilidade mais
limitada, custos
elevados.
Exames Complementares de Diagnóstico
Paciente com suspeita de hemorragia digestiva….atitude a seguir:
• Endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
50-70% (+)
30-50% (-)
Obscura
Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento
S/ Hemorragia visível
C/ Hemorragia visível
Hemorragia activa?
Sim
Não
Cintigrafia nuclear e/ou angiografia
-
Repetir endoscopia
+
Repetir endoscopia de rotina
-
+
Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica
-
Tratamento específico
+
+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)
-
+
Angiografia diagnóstica e/ou
enteroscopia intra-operativa
Observação, transfusão, suplementação de ferro
S/ recorrência
Término da investigação
C/ recorrência
Considerar repetição de exames
+
Exames Complementares de Diagnóstico
Repetição de endoscopia digestiva alta e colonoscopia
• 95% (+)
Causa identificada
5% (-)
Obscura
Outros Exames Complementares de
Diagnóstico
•
Quando EDA e colonoscopia negativas e persistência de
sinais de hemorragia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enteroscopia retrógrada
Enteroscopia push
Enteroscopia com sonda
Small Bowel Follow-through (SBFT)
Enteroclise
Cintigrafia Nuclear
Cintigrafia de Meckel
Angiografia
Angiografia com TAC helicoidal
Cápsula Endoscópica
Enteroscopia retrógrada
• Avaliação endoscópica do íleo terminal durante uma
colonoscopia
• Permite uma entubação mais profunda do que um
colonoscópio standard
• É um procedimento tecnicamente difícil e requer dois
endoscopistas
• Diagnostica 0,5%-5% das hemorragias obscuras
Enteroscopia Push
• Método endoscópico (via oral) usado principalmente para
omedl
1
S
Explicit
henrico
HGConsu
fGo
0
SearchMe
exact
n
visualizar o intestino delgado
• Diagnóstico em 26%-54% de hemorragia obscura
Carcinoma do int. delg.
• 20%-64% das lesões são proximais, com EDA (-)
• Lesões mais facilmente detectáveis:
– Malformações vasculares
– Úlceras gastroduodenais e de Cameron
• Complicações:
–
–
–
–
Perfuração
Laceração Mallory-Weiss
Erosão faríngeaRx de exame de enteroscopia push
Erosão da mucosa gástrica
Enteroscopia com Sonda
• Quando há suspeita que o Intestino Delgado é a fonte de
hemorragia obscura
• Introdução de sonda por via nasal em direcção ao duodeno
e íleo distal, sendo a mucosa inspeccionada durante a
extubação
• Diagnostica 26%-54% dos doentes com hemorragia de
causa oculta, sendo as lesões mais frequentemente
detectáveis: malformações vasculares e tumores
• Não possibilita a realização de biópsias
• Raramente usada (útil quando exploração cirúrgica contraindicada)
Small Bowel Follow-through (SBFT)
• Suspensão de bário por via oral com avaliação radiográfica
em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e
mudança de posição corporal
• Baixo valor de diagnóstico
Obstrução por met. de adenocarcinoma
Enteroclise
• Sonda até à parte proximal do intestino delgado, guiada por
fluoroscópio ou endoscópio, instila bário e metilcelulose.
Faz-se estudo radiográfico
• Baixo valor de diagnóstico ~ SBFT
• Vantagens:
- capacidade de estudar a totalidade do intestino delgado
- a injecção de contraste sob pressão ↑ distensão das ansas
- capacidade de controlo da razão de injecção de contraste
• Lesões mais frequentemente detectáveis: tumores
• No seguimento da enteroscopia de push
Cintigrafia Nuclear
• Método não invasivo
• Localização da área de hemorragia segundo
[radiomarcador]
• Angiografia e CN são os primeiros métodos
utlizados após EDA e Colonoscopia negativas
• Métodos:
– Eritrócitos marcados com radioisótopo Tc-99m
– Sens: 80-98%; – Esp: reduzida
– Hemorragias detectáveis a partir de 0,1mL/min
• Não é suficiente para guiar ressecção cirúrgica
Cintigrafia de Meckel
• Uso de radionuclídeos para a visualização do Divertículo
de Meckel (risco de úlcera)
• Tc-99m – captado por tecido gástrico ectópico presente no
divertículo e células muco-secretoras de mucosa gástrica
normal
Criança de 2anos com dor
abdominal e melenas
• População Cimetidina
pediátrica: sens (85%); esp (95%)
↑ Sensibilidade
• PopulaçãoPentagastrina
adulta: sens(63%)
Angiografia
• Catéter na artéria femoral – artéria aorta – artéria
mesentérica superior – contraste
• Episódios de hemorragia arterial activa detectáveis a partir
de 0,5 mL/min
Angiografia normal
Angio - RM
• A injecção de contraste arterial extravasa para o lúmen
intestinal em caso de hemorragia
• Sens: variável;
Heparina
ou oculta: 40%
– hemorragia
crónica
↑ sensibilidade
repetição da
• Esp: 100% angiografia
• Não permite a detecção de hemorragias venosas
Angiografia com TAC Helicoidal
• Catéter na aorta abdominal – contraste – 30’’ - TAC
helicoidal
• Proporciona colonoscopia virtual após preparação
intestinal e insuflação do cólon
• Útil, em hemorragias obscuras, quando as outras
modalidades de diagnóstico falham
• Desvantagens: Sem valor terapêutico
Disseção da aorta
Cápsula Endoscópica
• Cápsula (1cm x 8 mm) por via oral, que atravessa todo o
tubo digestivo, impulsionada pelos movimentos
peristálticos
• Visualização - Sistema Holter
Infecção por Nemátodo
Hemorragia duodenal
Doença de Crohn
• Vantagens: não invasivo; fácil de deglutir; não doloroso;
visualização da lesão
• Desvantagens: não permite biópsia, tratamento e
localização da lesão
Cápsula Endoscópica
Tratamento
Características
Endoscópico
Pode ser feito durante o
diagnóstico
Polipos
Malformações vasculares
Angiográfico
Pode ser feito durante o
diagnóstico
Quando é necessário embolização selectiva
(por transcateter com introdução de
vasopressina)
Médico
Transfusões sanguíneas
Suplementos de ferro isolados
Correcção de anomalias da
coagulação e plaquetárias
Lesões não tratáveis com endoscopia/
angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou
hemorragia activa)
De suporte
Hormonal
Malformações vasculares
Sndr. De Osler-Weber-Rendu
Dç. De von Willebrand
Hemorragias obscuras e ocultas
Laparotomia explorativa
(inspecção visual, palpação e
transiluminação)
Hemorragias ocultas e obscuras dependentes
de tranfusão
Enteroscopia intraoperativa
Quando todos os métodos falham
Colectomia subtotal
HGI baixa obscuras e maciças
Alguns autores dizem nunca estar indicado
Cirúrgico
Quando é usado?
Hemorragia
digestiva
Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue
oculto nas fezes positivo
Visível
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não detectada
após endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Causa detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Causa não detectada após
endoscopia ou
colonoscopia
Obscura
Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento
S/ Hemorragia visível
C/ Hemorragia visível
Hemorragia activa?
Sim
Não
Cintigrafia nuclear e/ou angiografia
-
Repetir endoscopia
+
Repetir endoscopia de rotina
-
+
Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica
-
Tratamento específico
+
+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)
-
+
Angiografia diagnóstica e/ou
enteroscopia intra-operativa
Observação, transfusão, suplementação de ferro
S/ recorrência
Término da investigação
C/ recorrência
Considerar repetição de exames
+
Tratamento
Características
Endoscópico
Pode ser feito durante o
diagnóstico
Polipos
Malformações vasculares
Angiográfico
Pode ser feito durante o
diagnóstico
Quando é necessário embolização selectiva
(por transcateter com introdução de
vasopressina)
Médico
Transfusões sanguíneas
Suplementos de ferro isolados
Correcção de anomalias da
coagulação e plaquetárias
Lesões não tratáveis com endoscopia/
angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou
hemorragia activa)
De suporte
Hormonal
Malformações vasculares
Sndr. De Osler-Weber-Rendu
Dç. De von Willebrand
Hemorragias obscuras e ocultas
Laparotomia explorativa
(inspecção visual, palpação e
transiluminação)
Hemorragias ocultas e obscuras dependentes
de tranfusão
Enteroscopia intraoperativa
Quando todos os métodos falham
Colectomia subtotal
HGI baixa obscuras e maciças
Alguns autores dizem nunca estar indicado
Cirúrgico
Quando é usado?
To be continued…