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Ancoragem absoluta utilizando microparafusos
ortodônticos. Complicações e fatores de risco
(Trilogia - Parte III)
Marcos Laboissière Jr*
Henrique Villela**
Fábio Bezerra***
Marcos Laboissière****
Luciana Diaz*****
RESUMO
Os estudos clínicos e laboratoriais têm comprovado a eficiência do sistema
de ancoragem absoluta com o auxílio dos microparafusos ortodônticos de
titânio. Apesar de diversas vantagens observadas, alguns cuidados especiais são necessários, como controle correto da técnica cirúrgica, aplicação
clínica adequada, uso de forças ortodônticas apropriadas, boa densidade
óssea e controle da inflamação nos tecidos moles adjacentes. Esses fatores
são fundamentais para o sucesso da técnica com microparafusos ortodônticos. Sendo assim, o objetivo deste artigo é mostrar os principais problemas
e fatores de riscos, sugerindo formas de reduzir o índice de insucesso.
Unitermos – Microparafuso ortodôntico; Miniimplante; Ancoragem absoluta; Ancoragem ortodôntica.
ABSTRACT
The clinical and laboratoriais studies have proven the efficiency of the system of
absolute anchorage with the aid of the orthodontic microscrews of titanium. Although diverse observed advantages, some cares special are necessary, as correct
control of the surgical technique, adequate clinical application, use of appropriate
orthodontic forces, good bone density and control of the inflammation in adjacent
soft fabrics. These factors are basic for the success of the technique with microscrews orthodontic. Being thus, the objective of this article is to show to the main
problems and factors of risks, suggesting forms to reduce the failure index.
Key Words - Mini-implants; Micro-screw implant; Orthodontic anchorage; Absolute anchorage.
*Mestrando em Implantodontia pelo CPO São Leopoldo Mandic – Campinas – SP; Professor do curso de Especialização em Implantodontia da ABCD - DF.
**Especialista em Ortodontia e Ortopedia facial pela ABO - BA; Professor do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO - BA.
***Especialista em Periodontia pela FOB/USP – Bauru – SP; Professor do curso de Especialização em Implantodontia da ABO - BA.
****Especialista em Ortodontia pela FOB/USP – Bauru – SP; Clínica particular especializada em Ortodontia para Adultos em Brasília - DF.
*****Mestranda em Implantodontia pelo CPO São Leopoldo Mandic – Campinas – SP; Especialista em Periodontia ABO – DF.
V. 2 | No 2 | Março • Abril | 2005
CADERNO CIENTÍFICO
Absolute orthodontic anchorage with titanium micro-screws.
Complications and risk factors (Trilogy - part III)
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Marcos Laboissière Jr | Henrique Villela | Fábio Bezerra | Marcos Laboissière | Luciana Diaz
CADERNO CIENTÍFICO
Introdução
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A aplicação dos microparafusos de titânio, como dispositivo de ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico, vem sendo estudada e aperfeiçoada nos dias atuais, trazendo maior eficiência e controle da mecânica ortodôntica3,5,7,10,14,23.
Apesar das vantagens observadas nos estudos clínicos e ensaios laboratoriais é importante alguns cuidados
específicos para evitar fracassos na utilização dos microparafusos como dispositivos de ancoragem4,6,7,14,16.
Na cirurgia de instalação algumas estruturas anatômicas dos tecidos moles e dos tecidos ósseos devem ser
consideradas, como a quantidade de gengiva queratinizada, a bossa canina e a posição de inserção das bridas. Caso
necessário, deve-se realizar cirurgia plástica periodontal
prévia1,4,10,18,.
Pesquisas laboratoriais de resistência mecânica dos
microparafusos têm comprovado que a quantidade de força aplicável para que não haja dano físico à estrutura do
microparafuso de 1,6 mm de diâmetro é de aproximadamente 600 g5,22. Esse valor pode ser alterado dependendo
da variação do diâmetro e comprimento do mesmo. Apesar
dos microparafusos suportarem fisicamente a quantidade
de força mencionada, estudos clínicos observam que não
há muitas indicações clínicas deste dispositivo com níveis
de força maior que 400 g2,4,13,20. Forças pesadas ou ortopédicas não são alvos das aplicações clínicas indicada para ancoragem absoluta na Ortodontia.
No desing ou design (???) sugerido para a produção dos microparafusos a linha de fratura se localiza na porção entre o pescoço liso e o corpo. Dessa forma, a resistência do microparafuso às forças de tensão é pequena, devido
ao diâmetro diminuído e à liga de titânio preconizada para
a produção dos mesmos.
Park17,19,22 afirma que apesar dos microparafusos serem confeccionados de titânio, não ocorre o fenômeno da
osseointegração. Isso é altamente desejado para facilitar sua
remoção e maior flexibilidade na escolha do local de instalação, por se tratar, normalmente, de áreas de atuação muito reduzida, como por exemplo, entre as raízes9,16.
A característica do microparafuso mais desejada para
a Ortodontia é a estabilidade. O que o mantém estável no
osso alveolar é o imbricamento físico entre as roscas e a
parte desmineralizada do osso na área escolhida para a instalação8,9,12. O fato de ser produzido de titânio é importante
devido à característica deste metal ser bioinerte e ter resistência mecânica1.
A metalurgia aplicada para confecção dos microparafusos ortodônticos é de extrema importância para seu
sucesso. Isso se deve principalmente à escolha da liga metálica de excelente qualidade e o seu correto manuseio.
Durante o torneamento da liga para a confecção dos microparafusos não deve haver contaminação metalúrgica.
Esse critério de qualidade da produção é fundamental para
o sucesso do tratamento com ancoragem absoluta.
Os fatores de riscos devem ser conhecidos para aumentar o índice de sucesso, sendo que a estabilidade e a
posição de instalação são fatores primordiais5,6,10,13.
Com isso o objetivo deste artigo é mostrar as principais complicações e fatores de risco, sugerindo formas de
se evitar tais problemas no tratamento ortodôntico.
Principais complicações e fatores de risco
• Fratura
A fratura ocorre normalmente durante a cirurgia de instalação dos microparafusos (Figura 1). Sua causa está relacionada à utilização de contra-ângulo e ao excesso de
pressão aplicada durante a inserção do microparafuso durante a cirurgia de instalação. A qualidade e a densidade
óssea podem influenciar na resistência, que aliada à
subperfuração pode potencializar a fratura da região próxima à cabeça do microparafuso.
Figura 1
No desing dos microparafusos a linha de fratura se localiza
na porção entre o pescoço liso e o corpo.
A remoção da parte remanescente é necessária apesar
do titânio ser um metal bioinerte. Pois, normalmente, a
região entre raízes pode ser alvo de movimentações dentárias ortodônticas.
A remoção consiste na descorticalização da região ao
redor do microparafuso, pinçamento e desenroscamento do remanescente inserido intra-ósseo. Se necessário pode-se fazer uso de uma trefina de 2,0 mm
de diâmetro.
A escolha adequada do diâmetro e do comprimento do
microparafuso para cada área do osso alveolar, a técnica de perfuração com a fresa correta e a inserção com
chave manual de forma lenta, descritos na Parte I desta
Trilogia4 são fatores que podem minimizar a fratura do
microparafuso.
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• Mucosite
A mucosite é a inflamação do tecido mole da região ao
redor do microparafuso. Normalmente ocorre quando o
microparafuso é instalado em gengiva julgal (Figura 2).
O acúmulo do biofilme e da placa bacteriana sobre a cabeça do microparafuso é o principal fator causal da mucosite. Normalmente relacionada à má higienização.
bilidade moderada ou severa, devendo o microparafuso
perdido ser descartado. Para uma nova instalação do microparafuso é necessário um tempo de espera de pelo
menos 21 dias e, preferencialmente, deve-se escolher
outro local para a instalação sem que haja prejuízo na
execução da mecânica ortodôntica.
Dessa forma, a aplicação de forças ortodônticas leves e
contínuas e o domínio da técnica cirúrgica podem minimizar significativamente o índice de insucesso4,14,24.
Figura 3
Microparafusos instalados com estabilidade.
Depois de constatada a inflamação dos tecidos moles é
necessária à remoção da aparatologia ortodôntica por
uma semana, e remoção do biofilme ou da placa bacteriana manualmente. A instalação do microparafuso feita
na gengiva queratinizada diminui consideravelmente o
risco de mucosite. A orientação do paciente para higienizar corretamente o microparafuso é extremamente
importante.
CADERNO CIENTÍFICO
Figura 2
Aspecto clínico de mucosite ao redor do microparafuso.
A remoção da placa bacteriana deve ser feita manualmente.
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• Perda de estabilidade
A perda de estabilidade do microparafuso é um sinal clínico sugestivo de insucesso, podendo ser observado durante ou até mesmo antes que se comecem as aplicações
de forças no tratamento ortodôntico.
A perda do microparafuso ortodôntico está relacionada
com os seguintes fatores: escolha do diâmetro do microparafuso, técnica cirurgia de instalação, refrigeração durante a cirurgia de instalação, qualidade e densidade óssea e contaminação da superfície durante a usinagem do
microparafuso.
Quando for diagnosticada uma leve mobilidade do microparafuso que estiver sofrendo carga durante sua utilização
como ancoragem (Figura 3), a aparatologia ortodôntica deve
ser removida por um mês, com o intuito de tentar obter
uma nova estabilidade (Figura 4). Se após este período não
houver estabilidade, o microparafuso dever ser removido e
descartado. Em um estudo comparativo dos índices de
insucessos6, observou-se que os índices maiores são nos
microparafusos instalados em gengiva livre e na região
posterior da mandíbula.
A remoção está indicada nos casos onde houver uma mo-
Figura 4
Aspecto clínico estável do microparafuso entre
os elementos 24 e 25, 35 dias depois de detectada mobilidade leve.
• Lesão de tecido mole
Durante o tratamento ortodôntico, freqüentemente, surgem lesões de reação inflamatória semelhantes a aftas
nos locais de tecido mole próximo a braquetes, tubos e
outros. Sendo assim, a posição do microparafuso na cavidade bucal pode funcionar como fator causal dessas
pequenas lesões, normalmente relacionadas ao contato
da cabeça do microparafuso tanto em mucosa julgal
quanto na língua.
Quando a posição da cabeça do microparafuso está próxima do tecido gengival a mola de NiTi pode causar pequenas lesões nos tecidos moles (Figura 5). Estas lesões
podem ser seguidas de sensação dolorosa e de incômodo. O paciente pode ser orientado a utilizar cera sobre a
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cabeça do microparafuso ortodôntico para minimizar o
quadro clínico desconfortável. Medicação tópica, para
lesão inflamatória como Oncilon® - em ora base,???
pode ser prescrita.
CADERNO CIENTÍFICO
Os microparafusos ortodônticos de titânio vêem sendo cada vez mais incorporados como dispositivos de ancoragem absoluta nos tratamentos ortodônticos. A correta
aplicação das técnicas cirúrgicas e indicações clínicas adequadas são fundamentais para o sucesso do tratamento da
ancoragem absoluta. Fatores como densidade óssea e higienização local podem interferir na estabilidade e na inflamação dos tecidos moles.
O estudo e a compreensão dos fatores de riscos são
necessários para maior longevidade do microparafuso durante o tratamento ortodôntico, e para isso é fundamental
mais estudos longitudinais com pesquisas científicas.
Endereço para correspondência:
Marcos Laboissière Jr.
SCN Qd. 02 - Ed. Liberty Mall - Torre B - Sala 525 - Asa Norte
70710-500 - Brasília - DF
Tels.: (61) 3033-7633 / 8112-3332
[email protected]
Figura 5
Aparatologia utilizada com o microparafuso pode
acarretar pequenas lesões de tecido mole.
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Conclusão
Referências Bibliográficas
1. Albreskton T, Zarb G, Worthington DP, Ericksson R. The long-term
efficancy of currently used dental implants. A review and proposed
criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants; 1986; 1; 11-15.
2. Bae SM, Park HS, Kyung, MH, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage. JCO, v.36, n.5, p.298/302; 2002.
3. Bae SM, Park HS, Kyung HM, Sung JH. Ultimate anchorage control.
Texas Dental Journal, p. 580-591; July 2002.
4. Bezerra F, Laboissière JR. M, Villela H, Diaz L. Ancoragem Ortodôntica Absoluta Utilizando Micro-Parafusos de Titânio: Planejamento e Protocolo Cirúrgico. Implant News, São Paulo, v.1, n.5, p. 33-39; 2004.
5. Carano A, Velo S, Paola L, Siliciani G. Clinical applications of the Miniscrew Anchorage System. Journal of Clinical Orthodontics, v. 39, n.1,
p. 09-24; 2005.
6. Cheng S, Tseng T, I-Yun G, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the
risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. The Int Jour of Oral and Maxillofacial Implants, v.19,
n1. p. 100-106; 2004.
7. Costa A, Raffaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage:
A preliminary report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, v. 13, n. 3;
1998.
8. Fritz U, Diedrich P, Kinzinger G, AL-Said M. The anchorage quality of
mini-implants towards – translatory and extrusive forces. J Orofac Orthop. v. 64, n. 4, p. 293-303; 2003.
9. Giancotti A, Muzzi F, Santini F, Arcuri C. Miniscrew treatment of ectopic mandibular molars. JCO, v. 37, n. 7, p. 380-383; 2003.
10. kyung HM. Handbook for the Absoranchor orthodontic micro-implant.
3rd; 2004.
11. Kyung SH, Choi JH, Park YC. Miniscrew anchorage used to protract
lower second molars into first molar extraction sites. JCO, V. 37, N. 10,
P. 575-579; 2003.
12. Kyung SH, Hong SG, Park YC. Distalization of maxillary molars with a
midpalatal miniscrew. JCO, v. 37, n. 1, p. 22-26; 2003.
13. Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. JCO, v. 37, n. 6, p.
321-328, 2003.
14. Laboissière JR. M, Villela H, Laboissière M, Bezerra F, Diaz L. Ancoragem Ortodôntica Absoluta Utilizando Microparafusos de Titânio: Protocolo Clínico. Implant News, São Paulo, v.2, n.1, p. 33-39; 2005.
15. Melsen B,Bosch C. Different approaches to anchorage: a survey and
an evaluations .The Aangle Ortothodontist, v. 67, n. 1, p. 23-30; 1997.
16. Ohmane M, Saito S, Morohashi T. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontics intrusion in
the beagle dog. American Journal of Orthodontics and Dentalfacial
Orthopedics; Maio – 2001. v. 119, n.5. p.489-493.
17. Park HS. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal class I bialveolar protrusion. JCO, v.35, n.7, p.417/422; 2001.
18. Park HS. The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew
implants. Korea J Orthod, 29(6), p. 699-706; 1999.
19. Park HS. Intrusión molar con anclaje de microimplantes (MIA, MicroImplant Anchorage). Ortodoncia Clinica, 6(1), 31-36; 2003.
20. Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Simultaneous incisor retraction and distal molar movement with microimplant anchorage. World J
Orthod, 5, p.1-8; 2004.
21. Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant anchorage. Angle Orthod, 74, p. 703-710;2004.
22. Park HS, Kwon TG, Sung JH. Nonextraction treatment with microscrew implants. Angle Orthod, 74, p. 539-549; 2004.
23. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using
microscrew implant anchorage. Angle Orthodontist, v. 75, n. 4, p.
510;2005.
24. Villela H, Villela P, Bezerra F, Soares AP, Laboissière JR. M. Utilização
de mini-implantes para ancoragem ortodôntica direta. Innovations
Journal, v. 8, n.1, p. 05-12; 2004.
V. 2 | No 2 | Março • Abril | 2005