Download CLINICAL MENTORING 4 HEMORROID DAN PENATALAKSANAN

HEMORRHOID
DAN
PENATALAKSANAAN
Dr.Asrul Muhadi, Sp.B
Sejarah Hemorrhoid
 1700 SM: Papyrus (Mesir)
 1398: Inggris  Kata hemorrhoid pertama kali
digunakan
 Perancis kuno: emorroides
 Yunani: haimorrhois  penyebab keluar darah (haema
+ rhoos  darah mengalir/mengucur)
HEMORRHOID
 Adalah gejala pembesaran
dan perpindahan distal dari
bantalan anal yang normal
 Gejala:
- gatal
- perdarahan
- prolaps mukosa
- nyeri
Bantalan Anal
 Merupakan Bantalan vaskular
ditutupi oleh mukosa &
muskularis mukosa
 Terputusnya bagian2 dari
bantalan  3 bantal utama:
kiri lateral, anterior kanan,
posterior kanan
 Dikelilingi oleh ligamentum
Parks(jaringan fisibroelastik yg
merupakan bagian dari int.
Sphincter, muskularis propia)
dan muskulus Treitz (berasal
dari mukosa otot rektum)
FUNGSI BANTAL ANAL
 Melindungi lubang anus dari
cedera saat defekasi
 berperan penting dalam
kontinensi anal
 Otot submukosa dan serat
jaringan ikat yang kembali ke
dinding saluran anal ke
posisi awal setelah
perpindahan ke bawah
sementara terjadi saat
defekasi
STRUKTUR PEMBULUH DARAH
BANTALAN ANAL
YANG NORMAL
 Normal:
struktur sfingter dibentuk dari
pelebaran tunika media yg
terdiri dari 15 lapisan sel2 otot
halus diantara pleksus vaskular,
dalam rongga subepitelial zona
transisional anal
STRUKTUR
PEMBULUH DARAH
PADA HEMOROID
 Hemoroid: : dilatasi dinding
vessel yg mengalami
penipisan di dalam
submukosa pleksus
arteriovenous, dengan tidak
ada atau hampir datar
penyempitan sfingter seperti
pada pembuluh
 Otot halus sfingter membantu
mengurangi aliran arteri,
sehingga membantu
drainase vena secara efektif
ARTERI REKTALIS SUPERIOR
PADA HEMORRHOID
 Cabang terminal dari a. rektalis superior
 diameter lebih lebar
 aliran darah yang lebih besar,
 kecepatan puncak yang lebih tinggi dan kecepatan
akselerasi pada pasien hemoroid
 Peningkatan alirannya berpengaruh terhadap derajat
beratnya hemoroid
 Hyperperfusion dari arteriovenous dapat menyebabkan
timbulnya hemoroid
Morfologi dan Hemodinamik
dari Pleksus Vaskular Anorektal
Koordinasi pengisian dan drainase dari pembuluh pleksus
anorektal diatur oleh mekanisme pembuluh intrinsik
sfingter.
Secara fungsi dan morfologi kegagalan fungsi dari
meknisme tersebut dapat menyebabkan hemoroid
PATOLOGI HEMORRHOID
mikroskopis:
 Dilatasi abnormal dan distorsi
saluran pembuluh darah,
 Perubahan destruktif jaringan
ikat penyangga dalam bantal
ananal (muskulus Treitz &
ligamentum Park ) & muskularis
mukosa
 reaksi inflamasi
 Hiperplasia vascular
 Berkurangnya struktur
pembuluh darah sfingter
PATOGENESIS
HEMOROID
 Plexus hemorrhoidalis:
- pada kondisi normal tidak menimbulkan gejala.
- gejala baru akan timbul bila pleksus mengalami
kongesti
 2 teori yang menjelaskan patogenesis hemoroid:
 1. teori vaskular
 2. lemahnya jaringan penunjang
TEORI VASKULAR
 Hemorrhoids adalah dilatasi
varises dari radikula vena
hemoroid
 Hemoroid interna:
pembesaran varises vena
dari pleksus hemoroid
superior.
 Hemoroid eksterna:
pembesaran varises vena
dari pleksus hemoroid
inferior
LEMAHNYA JARINGAN PENUNJANG
PADA HEMOROID
 Mengejan kronik:
menghancurkan jaringan
penunjang hemoroid
(muskularis mukosa, m Treitz,
Lig. Park)  bergeser ke
bawah bagian dari lapisan
anus.
 Prolaps Anal peregangan
pembuluh hemorroidal
superior dan medial +
tekanan sfingter saat menutup
anal menyebabkan hambatan
terhadap aliran vena,
menimbulkan predisposisi
terjadinya trombosis
FAKTOR2 YANG BERPERAN
TERJADINYA HEMOROID
Anatomic
 Makanan dan obat-obatan
 Hereditas
 Infeksi
 Nutrisi
 Kehamilan
 Pekerjaan
 Exercise
 Iklim
 Batuk
 Masalah Psikologi
 Mengejan
 Usia
 Muntah
 Perubahan endokrin
 Pakaian terlalu ketat
 Konstipasi
PATOGENESIS, PATOLOGI
DAN TATA LAKSANA HEMOROID
Kebersihan Area Anus
Feses dapat terperangkap pada
kripta anus atau diantara
lipatan kulit
Kebersihan anus dan kripta
anus sangat penting
Dilatasi Vaskular
dan Bendungan
Tergantung dari beratnya derajat hemoroid:
Stadium awal: Plebotrophic
Stadium lanjut: bedah eksisi dan plebotropic
Derajat Hemoroid Interna
 Grade 1: kongestif hemoroid
non prolaps
 Grade 2: prolaps saat BAB,
menghilang secara spontan
saat BAB selesai
 Grade 3: prolaps saat BAB
dan bisa dikembalikan
dengan bantuan
 Grade 4: prolaps permanen
yang tidak dapat dikurangi
secara manual
The American Society of Colon and Rectal Surgeons
Klasifikasi Hemoroid Interna
Grade:
I
Penonjolan vessel hemoroid, tanpa prolaps
II
Prolaps dengan valsava dan dapat kembali
spontan
III
Prolaps dengan valsava, kembali dengan
manual
IV
Prolap permanen dan tidak dapat
dikembalikan secara manual
Kontrol Faktor Risiko
1. Modifikasi Gaya Hidup:
 Kebersihan daerah rektal,
2. Atasi penyakit yang
meningkatkan tekanan intra
abdomen
 Meningkatkan asupan serat
 BPH
dan cairan. Cegah sembelit
atau diare
 Hindari latihan berlebihan
yang meningkatkan tekanan
intra abdomen
 Batuk
 Dyspnea
3. Konsumsi makanan berserat
Terapi Oral Untuk Tahap Awal
(Grade 1,2) Dan Grade III Kecil
 fraksi flavonoid murni yang merupakan ekstrak botani
dari buah citrus.
 Oral micronized fraksi flavonoid murni (hesperidin 
diosmin  hidrosmin)
 meningkatkan tonus pembuluh darah, drainase limfatik,
dan resistensi kapiler; juga diasumsikan memiliki efek
anti inflamasi dan menyembuhkan luka.
World J Gastroenterol.2012; 18 (17) 2009 -2017
Penatalaksanaan
konservatif / non bedah
1. Rendam air hangat dan sabun selama 15 menit, pagi
dan sore
2. Flavonoid (diosmin hesperidin):
- 3 x 2 kaplet selama 4 hari
- 2 x 2 kaplet selama 3 hari
- 2 x 1 kaplet sampai mengecil
3. Haemocain salep (isi lidokain, hidrokortison, zinc
okside) dioles 3-4 kali sehari di daerah wasir
4. Laktulosa syrup 20cc, 1x sehari malam hari
5. Dulcolax 5-10 mg
6. Anti inflamasi oral
7. Analgesik
8. Tranexamit acid 3x500mg
Dopler Guided Hemoroid
Arteri Ligasi (HAL)
 HAL: pertama kali
dilaporkan oleh Morinaga
(Jepang) 1995
 arteri yang membawa aliran
darah diikat, tekanan internal
pleksus dari hemoroid
menurun, menyusut dan
menjadi lebih kecil.
Menghilangkan Jaringan Penunjang
dari prolaps Bantalan Anal
 Eksisi Hemorrhoidectomy (Konvensional
Hemorrhoidectomy)
 Lifting Prolaps bantalan anal (Meminimasi Invasif):
- Scleroteraphy
- Ligasi
- Infra Red / Laser / Thermal Koagulasi
- Recto-anal Repair
- Stapler Hemorrhoidopexy
Eksisi Hemorrhoidectomy
(Konvensional Hemorrhoidectomy)
 Grade III & IV
 Kebanyakan menghilangkan bantalan anal
 Asupan mukosa bridge penting untuk mencegah
striktur
 Hati-hati cedera sfingter
Lifting Prolaps Anal Bantal
(Meminimasi Invasif)
 Scleroteraphy
 Rubber Band Ligation
 Infra Red/ Laser/ Thermal Coagulation
 Recto-anal Repair
 Stapler Hemorrhoidopexy
SCLEROTHERAPY
 Injeksi Submukosa di dasar
hemoroid dengan 5 Ml 5% phenol
oil, minyak sayur dll
 Menciptakan fibrosis submukosa
dan jaringan parut, yang dapat
mencegah atau meminimalkan
prolaps mukosa
 Sejumlah penelitian:
Membandingkan modalitas
pengobatan yang berbeda
dengan hasil yang tidak
konsisten. Skleroterapi
tampaknya menjadi pilihan yang
kurang efektif.
 Komplikasi: Cedera persarafan
parasimpatis periprostatic, Erectile
Dysfunction, nyeri
RUBBER-BAND LIGATION
 grade I - II
 pada dasar hemoroid interna (1,52 cm proksimal linea dentata)
 RCT ligasi1x3 vs 3x1 :
membandingkan outcome dan
komplikasi yang ditimbulkan
 RCT membandingkan operasi
terbuka  hasil yang lebih baik
pada grade III
 Meta analisis  scleroteraphy vs
infra-merah koagulasi, RBL lebih
unggul secara signifikan dan
memiliki efektifitas jangka panjang
STAPPLER
HEMORRHOIDOPEXY
 Peck 1986, dikembangkan
oleh Longo
 Berdasarkan teori
melemahnya jaringan
penunjang hemoroids
 Removal sirkular dari
mukosa rektum bagian
proksimal ke arah jaringan
hemoroidal
 Tujuan untuk memotong
arteri rektum tidak selalu
dapat tercapai
HEMORRHOID ARTERY LIGATION (HAL)
AND RECTO-ANAL REPAIR
 HAL: pertama kali dilaporkan oleh Morinaga (Jepang)
1995
 Karena arteri yang membawa aliran darah diikat,
tekanan internal dari hemorrhoidalis pleksus menurun,
menyusut dan menjadi lebih kecil.
 HAL: prolaps kekambuhan tinggi di kelas IV
(Perbaikan Recto-Anal) 2005 RAR
 RAR = Proctoplasty / mucopexy adalah mengangkat
wasir kembali ke tempat milik untuk kelas III IV
STEP FOR RECTO-ANAL
REPAIR (RAR) [MUCOPEXY]
NYERI PADA INTERVENSI
HEMOROID
 sensasi nyeri yang melewati
free nerve ending
 Kanalis anus terdapat banyak
free nerve ending

Setiap intervensi untuk
mengobati wasir yang
melewati lubang anus akan
menghasilkan nyeri.
 hindari anal cushion & kulit
anus:
 mengurangi nyeri signifikan
 mempertahankan fungsi
canalis anus
INFLAMASI
 anti-inflamasi mengurangi gejala hemoroid
 penelitian menunjukkan bila dikombinasi dengan
plebotrophic memberikan hasil yang lebih baik.
PERDARAHAN HEMORRHOID
 Pengobatan medical:
 Diet tinggi serat
 micronized flavonoid murni
 intervensi bedah segera
Informasi pasca operasi
 Sedikit nyeri pasca-operasi
 Sedikit perdarahan pasca operasi pendarahan normal
 Beberapa pasien: Temporary retensi urin
 Tidak bisa duduk di kursi sampai dua minggu
 Tidak bisa BAB/ sembelit
 Beberapa mengalami prolaps
Instruksi pasca operasi

Analgetika: parasetamol & ibuprofen
 Diet tinggi serat dan pencahar (lactulosa) untuk mencegah tinja impaksi /
sembelit
 Mandi air hangat untuk mengurangi ketidaknyamanan
 Basahi daerah luka dengan air untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan
tetap bersih
 Tidak ada aktivitas berat selama dua minggu ke depan
 Tidak mengangkat barang yang lebih dari 5 kg selama dua minggu ke depan
 Tidak ada latihan selain berjalan selama dua minggu ke depan
 Baik pria maupun wanita tidak melakukan aktivitas seksual selama 2 minggu
Kesimpulan
 Hemoroid adalah adalah bantalan vaskular normal, penting
untuk melindungi lubang anus dan berkontribusi dalam
menjaga kontinensi anal.
 Symptomatic hemoroid karena kongesti dan prolaps bantal
anal
 Dapat terjadi karena terdapat shunting arteriovenosa di
bantal anal dan pembesaran arteri rektal dan berkurangnya
aktivitas sfingter seperti otot pada pasien hemoroid,
kerusakan jaringan penunjang pada bantalan anal
 Pengobatan rasional harus didasarkan pada patogenesis
dan patologi hemoroid
Kesimpulan
 Manajemen terapi untuk low grade hemoroid internal yaitu
menghindari faktor risiko, diet tinggi serat dan flavonoid
murni.
 Hemoroid interna kelas I & II dapat diobati secara
konservatif dengan ligasi
 Operasi untuk hemoroid saat ini berubah dari menghapus
tumpukan yang lebih menyakitkan untuk ligasi arteri dan
mengangkat anal cushion ke posisinya (HAL_RAR) dan
mempertahankan fungsi bantal anal
 Informasi pasca operasi dan instruksi harus ditujukan
kepada pasien untuk memahami masalah dan untuk
mencegah komplikasi
TERIMA KASIH