Download Fisioterapi Kardiovaskulerpulmonal 2 Pertemuan 7

Slamet Sumarno.
Physical principles of humidification
• Evaporation (vaporization)
1. Vaporization adalah pelepasanan molecules
dari liquid masuk dalam atmosphere dengan
kinetic energy.
2. Vapor is the gaseous state of a substance the
exists as a liquid at room temperature.
3. Tingkat penguapan dipengaruhi oleh:
a. Temperatur cairan.
b. Agitasi peningkatan cairan, aktivitas malekul
cairan
c. Penguapan yg menurun
• 4. Panas untuk penguapan , perubahan
cairan ke gas membutuhkan energi dlm
bentuk panas
• 5. Effisiensi penguapan, berapa panas yg
hilang untuk penguapan.
Humidify
1. Penguapan molekul kedlm atmosphere,
tekanan partial tergantung suhu gas dan
konsentrasi dari molekul uap.
2. Jumlah penguapan air dlm % dihiitung dari
volume gas sehingga ada kejenuhan
penguapan (absolude humidify)terlihat dari ml
gr uap/liter.
3. Perbandingan % Uap air dengan % maks
temperatur (relative humidify.
absulute vapor content (actual)
X 100
Potensial Vapor content (maximum)
Terapi inhalasi.
• Pengertian
• Menghirup secara baik: udara, uap air, obat,
bau-bauan dll.
• Jenis: humidifikasi menghirup uap air.
Konvensional : uap air di pinggir laut pada sore
hari, pagi hari di bawah pohon .
Modern: sauna uap air buatan, pelembaban udara
(oksigen), aerosol, nebulizeer dll
jenis inhalasi.
1.HUMIDIFIKASI
2.AEROSAL
3.AROMA
inhalasi
Indikasi inhalasi:
1. Vikositas skret.
2. Spasme bronkus.
3. Hyperaktif bronkus.
4. Infeksi jalan nafas dan alveoli.
5. Melembabkan jalan nafas yg kering
6. Merangsang delatasi dan estruksi paru yang
kolap ( emfisema).
Tujuan inhalasi.
1. Menghilangkan problem (symtom)
2. Memperabiki hygiene nafas (jalan nafas,
bronkus, paru serta fungsi paru).
3. Mencegah fungsi paru lebih jelek.
4. Melembabkan udara (oksigen).
5. Sarana praemedikasi chest ft.
Aerosol.
Obat-obatan
mouth
1. Inhalasi dengan obat.
2. Jenisnya:
a. Matered dose inheler.
alat aerosal paling simpel
seperti seproten minyak
wangi yang dikemas untuk
botol 20 cc biasanya
dipakai untuk anti histamin
dan spame bronkus.
Modifikasi dng masker
untuk anak
Advair Diskus
DRY POWDER
INHALER
Patient must be
able to self
administer.
Jet nebulizer.
• Pada alat ini gas dikeluarkan dari lobang sempit
diatas kapiler yang dibawahnya ada cairan yang
akan disemprotkan.
• Prinsip sama semprotan cat atau obat nyamuk.
• Partikel yang keluar berkisar 1-10 mikron.
• Alat ini indikasi saluran jalan nafas bagian atas.
• Konsentrasi cairan dibatasi 2 ml dalam 10 menit
saja.
• Untuk memasukkan ke pasien tergantung alat
penghubung ke pasie.
Jet Nebulizer.
• Bila dengan kanul uap yang masuk pasien
sekitar 1/3 atau 20-30 %.
• Bila memakai masker 30-40%
• Bila masker automat 80 %.
b. ultrasonic nebulezer.
Ultrasonic nebulizer
• Dihasilkan dari piezo Quard yang memfibrasi
(menggetarkan) obat atau H20 dari arus listrik
frekuensi tinggi 1,3 -1,4 Mz.
• H20 dipecah menjadi partikel-partikel dengan
diameter mul 0,5-5 mikron mencapai 97%. Alat
ini lebih baik untuk saluran nafas bagian bawah
atau lebih dalam sampai bronkhus terkhir.
• Alat ini dapat dikombinasi dengan oksigen.
Obat-obat yg biasa digunakan
dalam terapi jalan nafas.
(humidifikasi)
A
1. Aquades steril.
Frekuensi
: tiap 4 jam atau 4 x/hari
Dosis
: 3-5 ml
Kerja
: membasahi dan
mengencerkan dahak.
Efek samping: Bronkhospasme karena
iritasi/rangsangan.
2. Na Cl 0,9 %./ Na Cl hipotonik/
hypertonik
Frekuensi : tiap 4 jam atau 4x/hari.
Dosis normal: 3-5 ml.
Kerja
: Membasahi dan
mengencerkan dahak.
Efek samping: Bromkospasme karena
iritasi/rangsangan.
B. Bronkodilatator.
1. Aerolone ( Cyclopentamine, isoproterenol).
Frekuensi
: tiap 4 jam/ 4 kali /hari.
Dosis normal : 0,3 dalam 3 ml N/S.
Kerja
: bronkodilatator dan
dekongestan relaksasi pada
otot polos bronkus dan
mengurangi udema mukose.
Efek samping : Kadang-kadang isomnia, takhikardi,
palpitasi gugup dan vertgo.
2. Vanonefrin (Racemic
eppineprine)
Frekuensi
: tiap 4 jam atau 4x/hari.
Dosisi normal : 0,3ml (1:100) dalam 3ml N/S.
Kerja
: Bronkhodilatator kuat dan
vasokontriktor efek
vasopresor.
Efek samping : Iritasi brokhus, gugup,
takhikardi, hipertensi kurang
tidur.
• Penggunaan epineprine yg berulang-ulang
sering menuju keterikatan sehingga terjadi
penurunan yg progresif thd respon obat shg
butuh dosis obat meningkat.
C. Dekongestan (vasokontriktor)
1.Neo-Synephrine (phenylephrine).
• Frekuensi : Tiap 4 jam atau 4x/hari.
• Dosis normal: 0,3 ml(0,25%)dalam3ml N/S
• Kerja
: Relaksasi otot bronkhus.
• Efeksamping: takhikardi, palpitasi, mual,
gugup, muntah, kadang-kadang
berkeringat, tremor, dan kulit kemerahmerahan.
D. Bronkhodilatator.
1. Issuprel (issoproterenol)
Frekuensi : tiap 4 jam / 4 kali sehari.
Dosisi normal : 0,3 ml (1: 200) dalam 3 ml
N/S
Kerja
: Relaksasi otot bronkhus.
Efek samping : takhikardi, palpitasi, mual,
gugup, kadang-kadang muntah, keringat
dinginatau tremor dan kulit merahmerah.
2. Bronkhosol (Isoethrine)
• Frekuensi : tiap 4 jam/4x/hari.
• Dosis
: 0,3 ml dalam 3ml N/S
• Kerja
: Relaksasi otot polos
bronkhus.
Efek samping: takhikardi, palpitasi, mual,
sakit kepala, insomnia, pusing.
3. Brethine, Bricanyl (Trebutaline)
• Frekuensi
• Dosis
• Kerja
: Tiap 4 jam atau 4x/hari.
: 0,3 ml dalam 3 ml N/S
: relaksasi pada otot polos.
4. Alupent (Metaproterenol)
• Frekueensi : Tiap 4 jam/4kali/hari.
• Dosis
: 0,3 ml dalam 3 mll N/S.
• Kerja
: Relaksasi pada otot polos
bronkhus.
• Efeksamping : Tachikardi, gugup, tremor
dan mual.
5. Atropine (Atropine sulfate)
• Frekuensi : tiap 6 jam.
• Dosis
: 1 ml (0,4 mg/ml) dalam 3 ml
N/S
• Kerja
: Relaksasi otot bronkhus.
• Efek samping : takikardi, gugup, tremor
dan mual.
E. Kortiko steroid
•
1.
2.
3.
4.
Jenis:
Decadron (Dexamethasone).
Pro decadron (dexamethasone, issuprel)
Bechomethasone.
Aerolized steroid baru untuk asma alergika,
tidak ada absorbsi atau supresi adrenal.
Kerjanya secara lokal,
Berguna terutama pasien dengan terapi steroid
yg kronis untuk mengurangi kebutuhan steroid
sehari-hari.
F. antibiotik
• Gentaminicin.
• Mycostatin.
• Untuk menghindarkan bronkhospasme
dan udema bronkhus, sebaiknya pada
penderita yg diberikan antibiotik ditambah
dengan bronkhodilatator.
• Efektif bila ada infeksi yang dapat dicapai
dari permukaan jalan nafas.
Trima kasih
atas
Perhatiannya
Farmakoterapi.
• Cabang ilmu yg berhubungan dengan
penggunaan obat dalam pencegahan dan
pengobatan penyakit.
• Dalam farmakoterapi dipelajari aspek
farmakokinetik dan farmakodinamik suatu obat
yang dimanfaatkan untuk mengobati penyakit
tertentu.
• Diharapkan fisioterapi mampu memahami obat
inhalator secara rasional
Prinsiple farmakokinetik obat
inhalator
Assess and monitor (above stage II)
Bronchodilator test
Inhaled steroid trial (6 weeks to 3 months)
Chest X-ray (CXR).
Alveoli Blood Gas (ABG)
Alpha-1 antitrypsin kekurangan screening
(under 45-y/o or with strong family H’ x of
COPD)
Smoking cessation: single most effective and costeffective intervention
Manage Stable COPD
• Bronchodilators
– Beta-2 agonists, anticholinergics,
methylxanthines
• Steroids
– Inhaled
• Antibiotics
• Mucolytic agents
• Antitussives
Bronchodilators
• untuk mengurangi simtom,
• Bronchodilators: dalam jangka panjang
sangat effective
• Combination therapy: increasing
bronchodilation effect with lesser side effects
• Inhaled bronchodilators: preferred than
theophylline
• Regular nebulized bronchodilators: tidak
tepat pada pasien stable.
Bronchodilators
Anticholinergic
M1
M2
M3
Contraction
Relaxation
cAMP
AMP
SMOOTH MUSCLE CELL
-agonist
theophylline
Short-Acting Beta-2 Agonists (SABA)
Drug
Fenoterol
Berotec
Inhaler
Nebulizer
(mg/ml)
100-200
MDI
1
Albuterol
Ventolin
Terbutaline
Bricanyl
Procaterol
Meptin
5
400
DPI
Oral
Duration
(hours)
4-6
5mg
5
4-6
4-6
5mg
Salmeterol
Lipophilic Long
Duration Slow onset
Aqueous biophase
Cell membrane
with 2-receptor
Salbutamol
Formoterol
IntermediateLong
Hydrophilic Short
Duration Fast onset Duration Fast onset
Anticholinergics
Drug
Inhaler
Nebulizer
(mg/ml)
Ipratropium
Atrovent
20
MDI
0.25-0.5
Tiotropium
18
DPI
Spiriva
Oral
Duration
(hours)
6-8
24+
Combination A+B
Drug
Fenoterol/
Ipratropium
Combivent
Inhaler
Nebulizer
(mg/ml)
200/80
MDI
1.25/0.5
Oral
Duration
(hours)
6-8
• histone deacetylases (HDACs)
• histone acetyltransferase (HAT)
• cyclic AMP response element binding protein (CREB)-binding protein (CBP)
Steroids
• Regular treatment with inhaled steroids:
– Symptomatic improvement and documented
spirometric response to inhaled steroids
– FEV1<50% with repeated exacerbations
– Relieve symptoms
– NO effect on long-term decline in FEV1
• Regular treatment with oral steroids: NOT
recommended!
Steroids
Drug
Inhaler
Nebulizer
(mg/ml)
Budesonide
Pulmicort
100-400
DPI
0.2
Fluticasone
Flixotide
50-500
Prednisolone
Methyprednisolone
Oral
(mg)
Injection
(mg)
MDI/DPI
5-60
40-500
3 years:
Budesonide – 45ml
Placebo – 41ml
(p=0.7)
FEV1 slopes:
Not related to
age, sex, base-line
FEV1, IgE,
reversibility
Reduced Risk of Mortality and Repeat
Hospitalisations with ICS in COPD
1.0
ICS associated with a 26% lower combined risk of all-cause
mortality and repeat hospitalisation
0.9
0.8
0.7
ICS
0.6
0.5
No ICS
0
2
4
6
8
Months After Discharge
10
12
Combination ICS and LABA
Drug
Formoterol/Budesonide
Symbicort
Salmeterol/Fluticasone
Seretide
Inhaler
4.5/80
DPI
50/250 (DPI)
25/125 (MDI)
Synergistic Interaction of 2-Agonists with Corticosteroid
Long-acting 2-agonists
Corticosteroid
Corticosteroid
receptors
2- adrenoceptor synthesis
cyclic AMP
PKA
MAPK
HSP 90
Increased anti-inflammatory effect
Decreased acquired tolerance
Mucolytics and Antitussives
• Mucolytics: very small benefits, not
recommended
• Antitussives: contraindication in stable
COPD
Manage Exacerbations
• Symptoms and signs
– Wheezes, fever, dyspnea, accessory muscle
in use
• Pulmonary function test
– PEFR < 100L/min
• Arterial blood gas
• Chest X-ray and EKG
• Sputum examination
Manage Exacerbations
• Bronchodilators
– Beta-2 agonists, anticholinergics, methylxanthines
• Steroids
– Oral, intravenous
• Antibiotics
• Non-invasive positive pressure ventilation
(NIPPV)
• Mechanical ventilation
Steroids
• Oral prednisolone 30mg qd for 14 days
• Intravenous methylprednisolone 125mg
q6h for 3 days, taper to prednisolone
60mg, 40mg, 20mg for 4 day
• All with antibiotics for 7 days
Antibiotics
•
•
•
•
Penicillin/beta-latamnase
2nd generation cephalosporin
3rd generation quilonones
3rd generation macrolides
Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)
• Early use of NIPPV with 2 following conditions:
– Respiratory distress with moderate to severe dyspnea
– PH ＜7.35 with PaCO2 ＞ 45 mmHg
– Respiratory rate of ＞25/minute (adult)
• Contraindications:
–
–
–
–
Cardiovascular instability
Trauma or burns
Inability to protect the airway
When indications for emergent intubation
Non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV)
•
•
•
•
•
Decrease in the rate of intubation by 66 %
Decrease in mortality
Decrease in ICU length of stay
Decrease in hospital length of stay
26-31% still require intubation and
mechanical ventilation
Therapy at Each Stage of COPD
Old
0: At Risk
New
0: At Risk
Characteristics

• Chronic symptoms
• Exposure to risk
factors
• Normal spirametry
I: Mild
II: Moderate
I: Mild
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 ≥ 80%
• With or without
symptoms
III: Severe
IIA
IIB
II: Moderate
III: Severe
• FEV1/FVC < 70%
• 50% ≤ FEV1 < 80%
• With or without
symptoms
• FEV1/FVC < 70%
• 30% ≤ FEV1 < 50%
• With or without
symptoms
IV: Very Severe
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% or
presence
of chronic respiratory
failure
or right heart failure
Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator when needed

Add regular treatment with one or more
long-acting bronchodilators
Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids
Add
Long-term
oxygen if
chronic
respiratory
failure
Consider
Surgical
treatments
Pulmicort Turbohaler
DRY POWDER INHALER
Patient must be able to
self administer.
Methylxanthines
Drug
Oral
(mg)
Aminophylline
200-600
Theophylline (SR)
100-600
Injection Duration
(mg)
(hours)
240
Variable
Variable
Tiotropium bromide
Preganglionic
nerve
ACh
Nicotinic receptor
Parasympathetic
ganglion
M1-receptor
Postganglionic
nerve
M2-receptor
Muscarinic autoreceptor
ACh
SMOOTH MUSCLE CELL
ACh
M3-receptor
Dissociation
more slowly
from M3, M1
than M2
–
Bronchodilators
Beta-2 agonists, anticholinergics,
methylxanthines
•Steroids
–
Oral, intravenous
•Antibiotics
•Non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV)
•Mechanical ventilation
HUMIDIFY DEFICIT
• Tracheabronchialnormal mampu 100%
terinspirasi
• Cilia respirator
Rumus test 6 menit wolk test.
(0,06Xjarak tempuh(meter)-(0,104 X Usia(th)
+(0,052X Berat Badan(kg) + 2,9 : 3,5 =
0,06 jarak tempuh – 0,104 usia +0,052 BB +2,9 : 3,5 = mets.
Contoh: Tuan A.
Umur :61 th, B B :71,5 Kg, TB: 170 Cm
Jarak tempuh selama 6 menit= 523 m
(0,06x523)-(0,104x61)+(0,052X71,5)+2,9 = 9,04 Mets.
3,5