Download Case study19 - GURU OB & GYN

Case study19
Facilitator: Pawin Puapornpong
Patient Information
• Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 21 ปี
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound
• สมรส ศาสนาพุทธ ภูมิลาเนา นครนายก
• สิทธิ ประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
• วันที่รับ 13/08/2557
2
Chief complaint
• เจ็บครรภ์ถี่ขึ ้น 6 ชัว่ โมง PTA
3
Present illness
• 12 hr PTA ผู้ป่วยปวดท้ องน้ อย และมีท้องเสีย ถ่ายเหลว ไม่มีมกู
เลือดปน 4 ครัง้ ประมาณ 1/4 แก้ วน ้า
• ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีมกู เลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน ้าเดิน
ลูกดิ ้นดี ปั สสาวะปกติ
4
Present illness
• 6 hr PTA ผู้ป่วยรู้สกึ เจ็บครรภ์ถี่ขึ ้น ครัง้ ละประมาณ 3 นาที ห่างกัน
ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยจึงมาโรงพยาบาล (รอบแรก) นอนดูอาการที่
ห้ องคลอด 2 ชัว่ โมง แล้ วแพทย์ให้ กลับบ้ าน เนื่องจากปากมดลูกยังไม่เปิ ด
มาก
5
Present illness
• 1 hr PTA ผู้ป่วยรู้สกึ เจ็บครรภ์ถี่ขึ ้น ครัง้ ละประมาณ 1 นาที ห่างกัน
ประมาณ5 นาที ปวดร้ าวไปหลัง ท้ องแข็ง มีมกู เลือดเปื อ้ นติดกางเกงใน
เล็กน้ อย ลูกดิ ้นพอๆเดิม [ เดิม 8.00 - 12.00 ประมาณ10 ครัง้ ]
ผู้ป่วยมีคลื่นไส้ อาเจียน ออกมาเป็ นน ้าใสๆ 2 ครัง้ ประมาณ 2 ช้ อนโต๊ ะ
ไม่มีน ้าเดิน ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ปั สสาวะปกติ ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลวแล้ ว
ด้ วยอาการเจ็บครรภ์ที่ถี่ขึ ้น จึงมาโรงพยาบาล
6
Past & Personal history
• Underlying diseases : Graves’ disease
(diagnosed year PTA)
• Current medications : methimazole 5 mg
sig. 2 tabs po pc OD
7
Past & Personal history
• no food/drug allergy
• no other drug use
• no history of blood transfusion
• no history of surgery
• not smoking / drinking / abuse drug uses
8
Family history
• no history of genetic diseases in family
• no history of cancer in family
9
OBGYN history
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound
• LMP : uncertain date
• EDC : 03/09/57
• no history of contraception
• first ANC at MSMC GA 27+1 weeks by
ultrasound
• ANC 6 times
10
OBGYN history
• Menarche at 13 years old
• normal menstruation : duration 3-5 days
• interval 30 days , amount 1 pad
• no history of sexual transmitted disease
• no abnormal discharge per vagina
• last sexual intercourse 4 mo PTA
11
OBGYN history
• weight 55 kg >>> 62 kg
• total weight gain 7 kg
• height 160 cm
• BMI 21.48 kg/m2
• Tetanus toxoid 2 bolus
12
ANC Laboratory investigation
• 05/06/2557 ; GA 27+1 weeks by U/S
• Blood group A , Rh positive
• Serology:
• VDRL : non reactive
• Anti-HIV : negative
• HBsAg : negative
13
Thalassemia Screening
14
ANC
15
Ultrasonography report
DETAILS
➻ Both thalamus , cerebellum , falx
cerebri are seen
➻ no cleft lip, cleft palate
➻ cardiac chambers are seen , three
vessels are seen
➻ umbilical vessels A:V 2:1
➻ bladder is seen , both kidneys are seen
➻ spine no defect , no mass
➻ UA + MCA doppler : normal
16
Physical examination
• Vital signs:
• Body temperature 36.8 C
• Respiratory rate
22 / min
• Pulse rate
108 bpm
• Blood pressure
134/75 mmHg
• Height: 160cm, BW 62 kg, BMI: 24.2
17
Physical examination
• General appearance : A Thai pregnant
women good consciousness , not pale ,
no jaundice , mild dehydration
18
Physical examination
• Positive findings :
• Skin : warm & moist
• Neck : diffused thyroid gland enlargement ~ 50 g ,
no bruit
• Abdomen : fundal height 3/4 above umbilicus
• Neuro : fine tremor
19
Physical examination
• Negative findings :
• HEENT : no lid lag , no lid contraction
• Breast : symmetry , no engorgement, no sign
of inflammation , no ulcer , no retracted
nipples , no abnormal discharge per nipples
• CVS : full pulse, regular rhythm , normal S1S2
, no murmur
• Nails : no onycholysis
20
Impression
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound in
labor
21
Problem list
• 1. G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound in
labor pain with diarrhea & vomitting
• 2. U/D: poor-controlled Graves’ disease with
poor weight gain
• 3. fetal growth restriction
• 4. precipitating labor
• 5. improper management
• 6. Late antenatal care
21
Operative notes
•
•
•
•
12.20 น :
- fully , station 3+ , membrane bulging at perineum
- เตรี ยม set , ปูผ้า sterile
- PED เตรี ยมของ
• 12.30
• - delivery > male newborn 2,020 g Apgar 9,10,10
• - ประเมินแผล first degree tear จึงเย็บที่ ER
22
Operative notes
• 12.45 น
• - uterine contraction ไม่ดี bleed จึงทา uterine
massage และให้ 5%DN/2 + syntocinon 10 unit IV
rate 120ml/hr 30 minutes
• - uterine contraction ยังไม่ดีขึ ้น จึงเพิ่ม syntocinon เป็ น 40
unit + 5%DN/2 (1,000 ml) IV rate 120 ml/hr เนื่องจาก
BP ขณะนัน้ 150/100 จึงไม่ให้ methergin หลังจากนัน้ uterine
contraction ดีขึ ้น
23
Operative notes
• At LR :
• - no vaginal bleeding
• - good uterine contraction
• - vital sign stable
• - estimated blood loss 200 ml
24
Medication history
26
25
GRAVEs’ disease
Hyperthyroidism
Hyperthyroidism in pregnancy
• Normal physiological changes:
• Increased GFR leads to increased iodine excretion
• Increased thyroid blood flow --> thyromegaly
• Estrogen --> increased TBG
• Increased total T3, T4 but FT3, FT4 unchanged
• BMR increased by 20% in pregnancy
27
Thyrotoxicosis
• Diagnosis:
• TSH < 0.1
• FT4 > 15
• Causes:
• Graves’ disease
• Plummer’s disease
• Hydatidiform mole
• Gestational hyperthyroidism
28
Graves’ disease
• Autoimmune disease
• Production of TSI or TSHR-Ab
• Binds to TSHR --> thyroid gland hyperplasia
and increase thyroid hormone production
• Lower TSH level
29
Pregnancy vs. hyperthyroidism
• May be difficult to distinguish pregnancy from
hyperthyroidism due to similar hypermetabolic
presentations
• Pregnancy:
• Increased cardiac output --> increased skin blood flow,
therefore heat intolerance and irritability
• Increased pulse rate and blood pressure
• Clues for Graves’ disease:
• Exophthalmos, pretibial myxedema
30
Pregnancy effect on thyrotoxicosis
• Thyrotoxicosis may be exacerbated during early
pregnancy
• May exacerbate heart failure in thyrotoxicosis, esp. in
patient with U/D heart disease (less cardiac reserve
capacity)
• Worsened with anemia, infection/sepsis, hypertension
• As pregnancy progresses --> subsidies
• Due to immunosuppression effect of pregnancy (less TSI)
• May exacerbate again postpartum
31
Thyrotoxicosis effect on pregnancy
• Maternal
• Hypertension
• Pre-eclampsia
• Heart failure
• Perinatal morbidity and mortality
32
Thyrotoxicosis effect on pregnancy
• Fetal
• Increase risks of:
• pre-term delivery
• IUGR
• Stillbirth
• Low birth weight
• Neonatal goitrous hyperthyroidism (in Graves’ due to TSI)
• Medication effects (thioamides)
• Neonatal hypothyroidism / goitrous hypothyroidism
33
Fetal Hyperthyroidism
• TSH-receptor stimulating antibody may cross placenta
and result in fetal hyperthyroidism/thyrotoxicosis:
• Fetal tachycardia (most common sign)
• Goiter
• Oligohydramnios
• Intrauterine growth retardation
• Accelerated bone maturation
Fetal growth restriction
• Defined as fetus with a weight below the 10th percentile for those
at same gestational age.
• Also called small-for gestational age (SGA) or intrauterine growth
restriction (IUGR).
• IUGR can result in a baby with low birth weight at the end of
pregnancy
Types of fetal growth restriction
• Two major categories : symmetric & asymmetric
• Symmetrical IUGR (20-25%)
• A primary growth restriction, characterized by all internal organs
being reduced in size.
• Asymmetrical IUGR (>70%)
• A secondary growth restriction, characterized by normal head/brain
size while abdomen is smaller.
• Typically not evident until the third trimester.
Diagnose IUGR
• Once established reliable GA, the following methods can be used
to diagnose IUGR:
1. Fundal height that does not coincide with gestational age
2. Measurements calculated in an ultrasound are smaller than
would be expected for the gestational age
3. Abnormal findings discovered by a Doppler ultrasound
Management
• Medical
• Surgical
• Radioactive iodine
38
Medical treatment
• Propylthiouracil (PTU)
•
Commonly used
•
Cross placenta less
•
Better thyroid control (also inhibit peripheral conversion of T4 to T3)
•
Dose: 100-450mg/day, break into 3 meals
•
Adverse effects: N/V, pruritis, rash, hepatotoxicity, agranulocytosis
• Methimazole (MMI)
•
Cross placenta more
•
Dose: 10-20mg/day OD
•
Adverse effects: increased risk of MMI embryopathy (e.g. choanal/esophageal
atresia, aplasia cutis), agranulocytosis
39
Medical treatment
• American Thyroid Association (2009) recommends
•
PTU in first trimester
•
MMI in second and third trimester
•
Author of William’s Obstetrics 24th ed. 2014 prefers PTU throughout pregnancy
• Goal
•
Lowest dose that achieve euthyroid or slightly elevated FT4 levels
•
F/U LFT q2-4 weeks, if normal then q4-6 weeks
•
F/U EFM, fetal thyrotoxicosis : FHR > 170 bpm for 10 minutes
40
Medical treatment
• Propranolol
• Non-selective beta-blocker
• Symptomatic relief
• Dose: 20-40mg q6-8hr po
• Prolonged use = increased risk of small placenta,
decrease neonatal tolerance to hypoxia, neonatal
bradycardia
41
Other managements
• Surgical
• When failed medication, suspected malignancy, compression
effect
• If have to do, preferably during 2nd trimester
• Radioactive iodine
• Contraindicated in pregnancy
• Cross placenta and ablate fetal thyroid glands
• May be done 6 months before next conception
42
Precipitate labor
Precipitate labor
• วินิจฉัยเมื่อผู้ป่วยคลอดไปแล้ ว เนื่องจากการคลอดเกิดขึ ้นรวดเร็ ว
• Precipitate dilatation
• Precipitate descend
Definition
• Precipitate dilatation
• G1
• Maximum slope of dilatation at least 5 cm/hr
• G2
• Maximum slope of dilatation at least 10 cm/hr
Definition
• Precipitate descent
• G1
• Maximum slope of descent at least 5 cm/hr
• G2
• Maximum slope of descent at least 10 cm/hr
Prognosis
• คลอดได้ ง่าย แต่อาจเกิดปั ญหาต่างๆ หลายประการ
• ในมารดา
•
มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ปากมดลูก หรื อมดลูกแตก
•
Amniotic fluid embolism
•
Postpartum hemorrhage
• ในทารก
•
Fetal distress
•
ทารกอาจตกลงพื ้นได้ รับอันตราย เพราะคลอดเร็วและรับทารกไม่ทนั
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• ผู้ป่วยมีโรคประจาตัว คือ Graves' disease มีการใช้ ยา เฝ้ารักษาและติดตามอาการกับอายุร
แพทย์สม่าเสมอ แต่เนื่องจากแพทย์ไม่ทราบว่าผู้ป่วยตั ้งครรภ์ จึงไม่ได้ ปรับยาและควบคุมตัวโรคให้ เหมาะสม
ต่อการตั ้งครรภ์
• สิง่ ที่ควรทาคือ ในผู้ป่วยวัยเจริญพันธุ์นั ้นควรถามเรื่ องประจาเดือนและการใช้ ยาคุมกาเนิด หากประจาเดือนไม่
มาตามปกติ อาจมีสาเหตุจากตัวโรคหรื อการตั ้งครรภ์ก็เป็ นได้ ในผู้ป่วยที่วางแผนจะตั ้งครรภ์ควรรักษาระดับ
ให้ อยู่ในภาวะ euthyroid
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• เมื่อทราบว่าผู้ป่วย hyperthyroid ตั ้งครรภ์ก็ควรมีการปรับยา คือ first trimester ควรได้
PTU (dose 100-450 mg/day) ใน second and third trimester ควรได้
MMI (dose 10-20 mg/day) และควรงด propanolol
• ในรายนี ้เนื่องจากทราบว่าผู้ป่วยตั ้งครรภ์ช้า จึงไม่ได้ มีการปรับยาที่เหมาะสม ซึง่ การใช้ ยา MMI ที่เกินขนาด
จะทาให้ เกิดผลข้ าเคียงต่อทารกได้ คือ MMI embryooathy - choanal , esophagial
atresia , aplasia cutis เพราะฉะนั ้นควรสังเกตและเฝ้าระวังทารกที่เกิดมาด้ วย ในรายนี ้ ทารกที่
เกิดมาไม่พบความผิดปกติ
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• ในมารดาที่เป็ นโรค hyperthyroid อาจส่งผลกระทบต่อลูกในเรื่ องของ low birth weight ,
fetal growth restriction , stillbirth ดังนั ้นควรติดตามน ้าหนักของมารดาที่เพิ่มขึ ้นในช่วง
ตั ้งครรภ์ และดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ มาฝากครรภ์ตามนัดสม่าเสมอ เพื่อให้ สามารถวินิจฉัยและ
รักษาความผิดปกติต่างๆได้ ทนั ท่วงที
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• จากอาการที่ผ้ ปู ่ วยมาโรงพยาบาลในครัง้ แรกด้ วยอาการท้ องเสีย ถ่ายเหลว ซึง่ อาจเป็ นอาการเตือนก่อนคลอดและมีเรื่ อง
ของอาการเจ็บครรภ์จริง แพทย์ admit ผู้ป่วย และดู progression ของ cervical
dilatation,effacement, station ไม่ควรให้ ผ้ ปู ่ วยกลับบ้ าน
• ครัง้ ที่สองที่ผ้ ปู ่ วยมาโรงพยาบาลมีอาการเจ็บครรภ์ที่มากขึ ้น แต่แพทย์เวรที่ห้องฉุกเฉินให้ นอนดูอาการที่แผนกฉุกเฉิน
จนกระทัง่ ผู้ป่วยอยากเบ่ง และสามีสงั เกตเห็นถุงน ้าโป่ งออกบริเวณช่องคลอดจึงเรี ยกพยาบาล พยาบาลเวรจึงเรี ยกสูตินรี
แพทย์ ซึง่ ไม่เหมาะสม ควรให้ ผ้ ปู ่ วย admit ที่ห้องคลอด และเฝ้าดูอาการ เพื่อจะได้ ให้ การรักษาได้ ทนั และมี
ประสิทธิภาพมากกว่า เนื่องจากมีอปุ กรณ์ รวมถึงแพทย์และพยาบาลที่ชานาญมากกว่า
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• ในการคลอดครัง้ นี ้ถือเป็ น precipitating labor ซึง่ ควรเฝ้าระวังผลข้ างเคียงที่อาจเกิดขึ ้น คือในเรื่ อง
ของ postpartum hemorrhage , uterine rupture , amniotic embolism ,
fetal distress ซึง่ ควรมีการเตรี ยมพร้ อมให้ เหมาะสมมากกว่านี ้
• เช่นเดียวกันกับบุตรที่คลอดออกมา อาจมีปัญหาในเรื่ องของ low birth weight , fetal
distress มีความจาเป็ นจะต้ องเตรี ยมกุมารแพทย์ให้ พร้ อม เผื่อภาวะฉุกเฉินในกรณีที่ทารกที่คลอดออกมา
มีปัญหา
ข้ อสังเกตสาหรับผู้คลอดนี ้
• หลังจากที่ผ้ ปู ่ วยคลอดบุตรแล้ ว อาจมีอาการของ Hyperthyroid กาเริ บขึ ้น ดังนั ้นควรเฝ้าติดตาม
อาการ และพบอายุรแพทย์สม่าเสมอ
The End
57