Download HearingEvalSNHL

Hearing evaluation for
SNHL
พญ.จันทร์จิรา วิสุทธิเมธีกร
ที่ปรึ กษา อ.พนิดา ธนาวิรัตนานิจ
26 ธ.ค.49
1
Routine test
• Turning fork
– Weber : lateralize to better ear
– Rinne : AC > BC
– Schwabach test : short
• Audiometry
– Hearing level > 25 dB
– No air-bone gap
– Spheech recognition score depend on HL
26 ธ.ค.49
2
Special test
• Subjective test
– Cochlear fn
• ABLB
• SISI
– Retrocochlear fn
• Tone decay
– R/O cochlear or
retrocochlear fn
• Bekesy test
• PIPB fn
26 ธ.ค.49
• Objective test
– Acoustic immittance
audiometry
• Tympanometry
• Acoustic stapedial reflex
• Acoustic stapedial reflex
decay
– OAEs
– Auditory evoked
potentials response
• ECochG
• ABR
3
recruitment
• Recruitment is a normal loudness response
at high intensity
•
1. present in normal ear at high intensity
•
2. present in every ear with cochlear
hearing loss
•
3. At high intensity, the growth function of
normal and recruit ear are the same
•
4. CN VIII lesion cause neural
transmission loss  slow loudness growth
26 ธ.ค.49
4
ABLB
• Alternate binaural loudness balance test
• เป็ นการทดสอบที่ใช้ในผูป้ ่ วย unilateral hearing loss
ที่มีความผิดปกติที่ความถี่ใดความถี่หนึ่ง โดยการเปรี ยบเทียบ
growth of loudness ในหูท้ งั 2 ข้าง โดยหูขา้ งที่ดีกว่า
เป็ น reference และมีการเปลี่ยนแปลงระดับความดังของเสี ยง
ในหูขา้ งที่แย่กว่า จนกระทัง่ ผูป้ ่ วยบอกว่าได้ยนิ เสี ยงดังเท่ากับหูขา้ ง
ที่ดี แสดงผลในลักษณะของ ladder gram
26 ธ.ค.49
5
– Decruitment and no
recruitment พบได้ในผูป้ ่ วย
ที่มีพยาธิสภาพที่
retrocochlear eg.
Acoustic neuroma
decruitment
• Complete recruitment
&partial recruitment พบ
ใน cochlear lesion
• Recruitment อาจเกิดใน
acoustic neuroma ได้
เนื่องจากมีการ interfere ต่อเส้น
เลือดที่มาเลี้ยง cochlear
SISI test
• Short increment sensitivity index
• เป็ นการทดสอบดูความสามารถของหู ในการรับฟังเสี ยงที่มีการเปลี่ยนแปลง
ไปเพียงเล็กน้อย โดยใส่ เสี ยง 20 dB SL or 80 dBHL
• ระดับของเสี ยงที่มีการเปลี่ยนแปลงไป จะมีความแตกต่างจาก 5 dB จนถึง 1
dB
• นับจานวนครั้งที่ผปู ้ ่ วยสามารถ detect เสี ยงที่เปลี่ยนแปลงไป 1 dB จาก
จานวนที่ present ไป 20 ครั้ง นามาคิดเป็ น SISI score
26 ธ.ค.49
8
SISI test
• แปลผล
– Positive SISI score ( มากกว่า 55%) : cochlear
lesion eg. Meniere’s dz ,ototoxic SNHL
– Acoustic tumor อาจมี +ve SISI ได้เนื่องจาก
• 1.มีการเปลี่ยนแปลงของเลือดที่มาเลี้ยง cochlear
• 2.มีการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางเคมีของ intra cochlear fluid
26 ธ.ค.49
9
Special test
• Subjective test
– Cochlear fn
• ABLB
• SISI
– Retrocochlear fn
• Tone decay
– R/O cochlear or
retrocochlear fn
• Bekesy test
• PIPB fn
26 ธ.ค.49
• Objective test
– Acoustic immittance
audiometry
• Tympanometry
• Acoustic stapedial reflex
• Acoustic stapedial reflex
decay
– OAEs
– Auditory evoked
potentials response
• ECochG
• ABR
10
Auditory adaptation
- A temporary reduction in hearing
sensitivity
-sustained acoustic stimulation at suprathreshold intensity.
26 ธ.ค.49
11
Tone decay
• Indication
– Asym SNHL
– Asym speech recognition ability
– SSNHL
– Asym tinnitus of recent origin
– Vestibular symptoms( dizziness,balance
disturbance)
26 ธ.ค.49
12
Tone decay
• วิธีการ:
– TDT:tone decay threshold
– STAT : supra-threshold adaptation test
• STAT:ใส่ เสี ยง pure tone ที่ระดับความดัง 105 dBHL
• การแปลผล
– ถ้าสามารถรับฟังเสี ยงได้ครบ 1 นาที : negative
– ถ้าไม่สามารถรับฟั งเสี ยงได้ครบ 1 นาที : positive
• Abnormal tone decay (+ve ) :retrocochlear
lesion
26 ธ.ค.49
13
Special test
• Subjective test
– Cochlear fn
• ABLB
• SISI
– Retrocochlear fn
• Tone decay
– R/O cochlear or
retrocochlear fn
• Bekesy test
• PIPB fn
26 ธ.ค.49
• Objective test
– Acoustic immittance
audiometry
• Tympanometry
• Acoustic stapedial reflex
• Acoustic stapedial reflex
decay
– OAEs
– Auditory evoked
potentials
response:AEPs
• ECochG
• ABR
14
Bekesy test
• ทดสอบโดยใช้เสี ยง continuous tone &
interrupted tone , Fq 100-10000 Hz
• โดยเริ่ มที่ interrupted tone ก่อน
26 ธ.ค.49
15
Bekesy test
• Type I: normal
,CHL,cochlear lesion
• Type II:cochlear lesion
• Type III: retrocochlear
• TypeIV: retrocochlear or
cochlear
PIPB function
• Performance intensity function for
ponetically balance word
• แยก cochlear &retrocochlear lesion
• ดูความสัมพันธ์ระหว่าง intensity กับ monosyllable
word test ,ในคนปกติ ยิง่ เพิ่ม intensity
=>intelligible score ยิง่ เพิ่มขึ้น
26 ธ.ค.49
17
PIPB function
• ● PB Max : intelligible score ที่มีคะแนนสู งสุ ด
● PB Min : intelligible score ที่มีคะแนนต่าที่สุด ที่
intensity เหนือจุดที่มี PB Max
• ● Roll over :intelligible score ลดลง เมื่อ intensity
เพิ่ม
• ● แปลผล
•
Roll over index = PB Max-PB Min
PB Max
< 0.4 cochlear lesion
> 0.45 CN VIII lesion
26 ธ.ค.49
18
PIPB function
Limitation of subjective
• ต้องอาศัยความร่ วมมือในการทาของผูป้ ่ วยมาก
• ถ้า hearing loss > 90 dB ทาไม่ได้
26 ธ.ค.49
20
เมื่อไหร่ ที่จะเลือกทา subjective
or objective test?
tympanometry
• SNHL=> type A
• Normal static compliance
Acoustic stapedial reflex
• stapedius m.contraction
• จะเกิดที่ระดับความดัง 60-90 dB เหนือ hearing threshold
• Interaural muscle reflex:การหดตัวของstapedius m.
เกิดขึ้นพร้อมกันในหู 2 ข้าง
• Stimulation:ipsilateral ,contralateral
• ระดับความดังของเสี ยงที่ค่อยที่สุดที่ทาให้เกิด acoustic
reflex=>acoustic reflex threshold(ART)or
stapedius reflex threshold (SRT)
normal 70-110 dBSPL(pure tone),
90-95 dBSPL ( broad band noise)
26 ธ.ค.49
23
Acoustic stapedial reflex
Acoustic stapedial reflex
• Cochlear
–
–
–
–
26 ธ.ค.49
Normal
elevated
Absent if HL > 70 dB
Recruitment:
ART-ACT < 60 dB
• retrocochlear :
– Absent
– Elevate reflex:
– ในผูป้ ่ วยที่เป็ น
retrocochlear lesion
แต่มี การได้ยนิ ปกติ พบว่า 50 % มี
Absent acoustic
reflex
25
Acoustic stapedial reflex
decay
• เป็ นการทดสอบอาการ auditory adaptation
• ปล่อยเสี ยงที่ความดัง > ART 10 dB , 10 sec ,
Fq 500,1000 Hz
• ไม่ตรวจที่ความถี่ 2000 , 4000 Hz เนื่องจากคนปกติจะมี
adaptation ได้
– 3-5 sec : abnormal auditory adaptation
26 ธ.ค.49
26
OAEs
• Otoacoustic emissions
• sound reflection from the cochlear with
and without stimulation
• Represent OHCs function
• Absent : HL > 40 dB in DPOAEs
•
HL > 30 dB in TEOAEs
26 ธ.ค.49
27
Classification of OAEs
• 1.spontaneous OAEs(SOAEs):50 %
• 2.stimulated or evoke OAEs(EOAEs)
– 2.1 delayed or transient evoke OAE
(TEOAEs): brief acoustic stimulus
– 2.2 stimulus Fq evoke
OAEs(SFOAEs):single continuous
puretone
– 2.3 distortion product (DPOAEs):
2 continuous pure tone ,diff Fq
26 ธ.ค.49
28
ประโยชน์ของ OAE
• 1.identify subtle cochlear pathology ใน
ผูป้ ่ วยที่ pure tone normal แต่ complain ว่ามีความ
ลาบากในการได้ยนิ ( auditory neuropathy:
normal OAEs ,absent ABR)
26 ธ.ค.49
29
ประโยชน์ของ OAE
• 2.differentiate cochlear&retrocochlear
• 3.monitoring
– คนที่ทางานในโรงงานที่มีเสี ยงดัง
– Ototoxic drug
– Intraoperative:acoustic neuroma
– Meningitis
– Progressive Dz=>heridity hearing loss
– Glyceral test in Meniere’s Dz
26 ธ.ค.49
30
ECochG
• เป็ นการบันทึก bioelectric
response ของ
cochlear&auditory n.
• SP:summating potential
• AP:whole nerve action
potential
• CM: cochlear microphonic
Clinical application of
ECochG
• 1.บอกตาแหน่ง lesion in auditory
system
– cochlear lesion AP ≤ 2 msec
• 2.enlarge SP =>Dx Meniere
symtomatic sens >90%
• 3.ดูประกอบกับ ABR ,
AP =wave I
ABR
• Auditory brainstem response
• ABR is one component of AEPs
• Others terms
– BAER:brainstem auditory evoked response
– BSER:brainstem evoked response
– BAEP:brainstem auditory evoked potential
26 ธ.ค.49
33
Indication ในการทา ABR
•
•
•
1.unilateral hearing loss
2.asymmetrical hearing loss
3.symmetrical hearing loss ที่ไม่มี
underlying
•
4.inappropiate SDS & PTA
•
5.pt. ที่มี vertigo or tinnitus เพื่อ R/O
peripheral or central lesion
26 ธ.ค.49
34
ปัจจัยที่มีผลต่ อ ABR
– 1.Stimulus
• intensity ใช้เสี ยง > 60 dBSL จึงจะทาให้เกิด good waveform
morphology
– เพิม่ ขึน้ => amplitude เพิ่มขึ้น , morphology good, latency ลดลง
– ลดลง => amplitude ลดลง , morphology poor, latency เพิ่มขึ้น
• rate :
– ปกติใช้ ≤ 20/sec
– Rate เพิม่ ขึ้น => latency เพิม่ ขึ้น , amplitude ลดลง,
morphology poor
• type of stimulus
– Click:broad band spectrum ,Fq 1-4 KHz
– Click
จะพบ wave form 7 wave
– Tone burst , specific Fq ม waveform จะขึ้นอยูก่ บั Fq ที่ใช้กระตุน้
26 ธ.ค.49
35
ปัจจัยที่มีผลต่ อ ABR
– 2.audiometry:
• Hearing level
• Type of hearing loss
เช่น hearing loss 60 dB
แต่เป็ น SNHL and Mixed
HL wave form
morphology ก็จะต่างกัน
26 ธ.ค.49
36
Origin ABR
– Wave I :distal portion of the
• แต่ที่ท่องกัน คือ C C SLIMA ได้แก่
VIII n.
– Wave I : cochlear nerve
– Wave II:proximal portion of the – Wave II: cochlear nucleus
VIII n.
– Wave III: superior olivary
complex
– Wave III:cochlear nucleus
– Wave IV: lateral lemniscus
– Wave IV:superior olivary
– Wave V: inferior colliculus
complex
– Wave VI: medial geniculate
– Wave VII: auditory(cortical )
– Wave V:lateral lemniscus
radiation
– Wave VI-VII: inferior colliculus
26 ธ.ค.49
37
ABR
• Clinical applications
– Newborn,infant auditory screening
– Estimation of auditory sensitivity (1-4KHz)
– Neurodiagnosis of VIII or auditory
brainstem dysfunction
– Monitoring VIII &auditory brainstem
intraoperative (posterior fossa Sx)
26 ธ.ค.49
38
การอ่าน ABR
• 1.waveform morphology
– Normal=>clearly wave I –V
– Wave V : hearing threshold
– Wave VI-VII : อาจมีหรื อไม่มีกไ็ ด้ในบางคน
– Poorly form => ติด electrode ไม่ดี,muscle
artifact,กระแสไฟจากภายนอก
26 ธ.ค.49
39
การอ่าน ABR
2.latency
– Absolute latency : ≤ wave n+1
• Wave I ≥ 1.5 msec
• Later wave + 1 msec ถัดไปเรื่ อยๆ
– Interpeak latency : I-III = 2msec,
III-V= 2msec,
I-V = 4 msec S.D= 0.2 msec
normal ≤ + 2 S.D
– Interaural latency difference ≤ 0.4 msec
• Wave V
• I-V
26 ธ.ค.49
40
การอ่าน ABR
• 3.amplitude: วัดจากยอด+ve => ต่าสุ ด –ve
– ค่าปกติ 0.1-1 µvolt
– Amplitude ratio wave V:I
• Normal >1
• Retrocochlear < 1
26 ธ.ค.49
41
ABR
• I-III : cochlear &
lower pons
=>lower brain stem
• III-V: lower pons &
midbrain =>
upper brain stem
interpretation
• Cochlear lesion
•
•
•
•
Absolute latency: normal or delayed
Interpeak latency: normal or reduced
Good/clear morphology
อาจจะ unclear wave I or absent wave I ขึ้นกับ
hearing level
• if severe HL =>absent
• interaural difference: normal
26 ธ.ค.49
43
interpretation
• Retrocochlear lesion
•
•
•
•
Absolute Latency : delayed
Interpeak latency : delayed
Present wave I ,absent later wave
Interaural latency wave V diff > o.4
– asym SNHL ต้อง correct ก่อน (correct ทุก 10 dB ที่มากกว่า 50
dB , นาค่า latency มาลบ 0.1 ms)
• Interaural IPL I-V diff > 0.4
– Absent or poor morphology
26 ธ.ค.49
44
stacked ABR
• R/O acoustic tumor ที่มีขนาด เล็กกว่า 1cm และ
ตรวจด้วย conventional ABR ปกติ
• เทคนิคที่ใช้ในการตรวจมี 2 วิธี คือ
• 1.notch noise masking : ใช้เสี ยง pure tone
• 2.derived band : ใช้เสี ยง click
•
- ทั้งสองวิธีตอ้ งใช้การ masking ด้วยวิธี
ipsilateral masking
26 ธ.ค.49
45
stacked ABR
การแปลผล
•
– amplitude of stacked ABR :
* ค่าปกติ ผูห้ ญิง > 800 nV , ผูช้ าย > 760 nV
• ข้อจากัด ตรวจไม่ได้เมื่อ
• 1.HL 500- 8000 Hz > 60 dB
• 2.fluctuated HL
• 3.CHL,mixed HL
26 ธ.ค.49
46
26 ธ.ค.49
47