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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
ISSN: 0376-7892
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Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España
García-García, F.; Cárdenas-Mejía, A.
Reanimación palpebral con colgajo frontal miofuncional. Caso clínico
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 40, núm. 2, junio, 2014, pp. 217-221
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España
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CI RUGÍ A PL ÁSTICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A
Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 40 - Nº 2
Abril - Mayo - Junio 2014 / Pag. 217-221
Reanimación palpebral con colgajo frontal
miofuncional. Caso clínico
Eyelid reanimation with myofunctional frontal flap.
Clinical case
García-García, F.
García-García, F.*, Cárdenas-Mejía, A.**
Resumen
El párpado es una estructura crítica para la protección
y función del globo ocular, y parte primordial en la estética facial. Su reconstrucción está determinada por la extensión de la lesión y el compromiso de las diferentes
capas. Siempre se preferirán tejidos loco-regionales debido a su mayor similitud y disposición. Los métodos de
reanimación palpebral se pueden dividir en estáticos y
dinámicos, considerando a estos últimos como el único
medio para restaurar el parpadeo.
Presentamos un caso de celulitis orbitaria preseptal
con lesión de espesor total del párpado superior y su reconstrucción miofuncional utilizando un colgajo frontal.
Este colgajo frontal miocutáneo logró la restauración funcional del párpado comprometido mediante la adición de
fibras musculares y permitiendo el fenómeno de reinervación.
Palabras clave
Celulitis orbitaria,
Colgajo pediculado,
Terapias miofuncionales.
Nivel de evidencia científica
*
**
V
Abstract
The eyelid is a critical and protective structure for the
eyeball, and a principal part for the facial aesthetic. The
extension of the injury and the affected layers determine
the kind of reconstruction. It´s always preferred a loco-regional tissues because their similitude and availability.
The reanimation methods can be separated in statics and
dynamics, always considering the last mentioned like the
unique option for blink restoration.
We present a case report of orbital preseptal cellulitis
with upper eyelid total thickness injury and the reconstruction with a myofunctional forehead flap. This flap
allowed the functional eyelid reestablishment by using
the muscle fibers and the reinervation phenomenon.
Key words
Orbital cellulitis,
Pedicled flap,
Myofunctional therapies.
Level of evidence
V
Médico residente.
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.
División de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México D.F., México.
García-García, F., Cárdenas-Mejía, A.
Introducción
El párpado como estructura anatómica y funcional es
crítico para la protección del ojo y para preservar la visión. La exposición corneal y la falta de protección del
globo ocular conllevan serias complicaciones como:
abrasión corneal, queratopatía por exposición, epífora y
pérdida de la visión. El tratamiento inicial debe estar enfocado a preservar la visión, seguido por la restauración
de la función palpebral y la reconstrucción estética (1).
Existen muchas opciones para la reconstrucción del
párpado superior; la elección depende del porcentaje de
párpado lesionado y de las capas y estructuras involucradas. El objetivo de la reconstrucción es obtener un resultado estético y funcional aceptable (2).
El uso de tejidos periorbitarios como área donante,
es una alternativa cuando existe gran pérdida de tejido
palpebral o cuando éste no está disponible. Sin embargo,
la piel periorbitaria posee diferente calidad y grosor (2).
Por su parte, las técnicas de reanimación palpebral, y
específicamente la restauración del parpadeo, deben tener
como objetivo restituir los mecanismos protectores de la
córnea y permitir la recuperación de una apariencia lo más
natural posible. Existen procedimientos tanto dinámicos
como estáticos que permiten el cierre ocular, pero solo los
procedimientos dinámicos pueden restaurar el parpadeo (3).
Hasta el momento, los procedimientos empleados para
la reanimación palpebral en pacientes con parálisis facial,
incluyen el colgajo de músculo frontal, músculo temporal
(como opciones regionales) y colgajos libres como los de
platisma y músculo occipital, con resultados variables (3).
El colgajo frontal fue descrito por Kazanjian y Roopenian (4) y generalmente se utiliza para la reconstrucción de defectos de gran tamaño. Su aporte sanguíneo se
basa en la arteria supratroclear o en la arteria supraorbitaria, y su levantamiento se realiza en un plano subgaleal. Requiere cuando menos 2 tiempos quirúrgicos y
proporciona piel de mayor grosor que el tejido nativo.
El fenómeno de reinervación por contacto directo de músculo viable, fue descrito inicialmente por Thompson en 1971
y consiste en la inervación progresiva de un músculo trasplantado a partir del contacto con un músculo inervado (5).
Presentamos un caso clínico que evidencia la posibilidad de recuperación de la funcionalidad y de la estética
durante la reconstrucción palpebral en lesiones con pérdida cutánea y muscular en las que los tejidos locales no
son suficientes, mediante la adición de fibras musculares
y permitiendo el fenómeno de reinervación.
según relata secundarios a trauma contuso que condicionó una dermoabrasión de poca trascendencia inicialmente.
A su ingreso, es valorado por Oftalmología y diagnosticado de un cuadro de celulitis preseptal (Fig. 1). A las
8 horas de su ingreso desarrolla una escara necrótica en el
tejido involucrado (Fig. 2). Durante el primer día de internamiento se le practicó aseo quirúrgico y desbridamiento
Fig. 1. Celulitis preseptal. Afectación palpebral superior e inferior. Valoración inicial (5 días de evolución).
Fig. 2. Escara necrótica. Rápida progresión hacia necrosis local. Primer día
de estancia hospitalaria.
Caso clínico
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Varón de 48 años de edad, diabético de larga evolución, mal controlado, que se presenta en el Servicio de
Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de 5 días de
evolución caracterizado por dolor, edema y aumento de
temperatura en párpado superior e inferior izquierdos,
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014
Fig. 3. Aseo quirúrgico. Abundante tejido necrótico y purulento. Primer día
de estancia hospitalaria.
Reanimación palpebral con colgajo frontal miofuncional. Caso clínico
de la totalidad del tejido necrótico (Fig. 3). Se envía material a cultivo bacteriológico, identificando Streptococo
Pyogenes. De acuerdo a dicho resultado, el paciente fue
valorado por Infectología y se inició tratamiento con Meropenem, Vancomicina, Clindamicina y Anfotericina.
Durante el segundo día de internamiento fue sometido
a valoración por parte de la Clínica de Heridas del Servicio de Dermatología y se inició tratamiento con terapia
de presión negativa, a 125 mmHg de forma contínua, con
el objetivo de controlar el exudado, favorecer la granulación y disminuir el espacio muerto. Esta terapia fue suspendida 3 días después (al quinto día de internamiento)
por progresión del eritema hacia la porción palpebral contralateral (Fig. 4). El paciente continuó a cargo de Oftalmología y Dermatología, siendo tratado con curas a base
de solución fisiológica e isodine y cubierto con parches
de alginato, procedimiento mediante el cual se logró controlar el proceso infeccioso.
A los 15 días de internamiento, fue valorado por Cirugía Plástica y Reconstructiva, objetivando la pérdida
cutánea de la totalidad del párpado superior, pérdida parcial de músculo orbicular y elevador (este último se encontraba desinsertado), buen tejido de granulación y
pérdidas focales de conjuntiva (Fig. 5).
Un mes después de la valoración inicial, el paciente
fue intervenido quirúrgicamente realizándose desbridamiento del tejido de granulación hasta lograr el cierre palpebral parcial, identificando placa tarsal íntegra (Fig. 6).
Realizamos colgajos locales para cerrar defectos en conjuntiva, cantotomía lateral, injerto de espesor total en
canto medial y colgajo frontal músculocutaneo derecho
que fijamos al remanente súpero-externo del músculo orbicular del párpado (Fig. 7).
Cuatro semanas después, llevamos a cabo la sección
del pedículo y el adelgazamiento del colgajo frontal,
viendo que el paciente presentaba movimiento palpebral
dependiente de la miorrafia del frontal con el remanente
del orbicular del párpado (Fig. 8).
Fig. 6. Placa tarsal íntegra y escaso remanente de músculo orbicular del
párpado. Un mes después de la valoración inicial.
Fig. 4. Terapia de presión negativa. Quinto día de internamiento.
Fig. 7. Colgajo frontal: primer tiempo de la reconstrucción. Imagen a las 3
semanas de postoperatorio (2 meses después de la valoración inicial).
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Fig. 5. Valoración por Cirugía Plástica: lesión palpebral extensa a los 15 días
de estancia hospitalaria (20 días de evolución).
García-García, F., Cárdenas-Mejía, A.
Fig. 10. Dos años de evolución. Cobertura palpebral con cierre y apertura
completos.
Tras 2 años de evolución, presenta cobertura del globo
ocular con cierre y apertura palpebral completos, sin repercusión visual (Fig. 10). No ha requerido nuevo tratamiento quirúrgico.
Fig. 8. Sección de pedículo y adelgazamiento del colgajo: segundo tiempo
de la reconstrucción. Imagen a las 3 semanas de postoperatorio (4 meses
después de la valoración inicial.
Fig. 9. Nuevo adelgazamiento del colgajo y corrección del lagoftalmos: tercer tiempo de la reconstrucción. Imagen a las 3 semanas de postoperatorio (6 meses después de la valoración inicial).
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El paciente persistió con un mayor volumen y eversión del párpado reconstruido, por lo que 2 meses después realizamos un nuevo adelgazamiento del colgajo y
corregimos el lagoftalmos mediante cantopexia lateral,
liberando el ligamento palpebral y reinsertándolo en el
reborde orbitario (Fig. 9).
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014
Discusión
La reconstrucción palpebral es un procedimiento desafiante para el cirujano reconstructivo. La obtención de
un resultado funcional y estético debe iniciarse con un
análisis de la complejidad del defecto y con la valoración
por separado de sus componentes. El disponer de un algoritmo de abordaje de la lesión, junto con una técnica
quirúrgica meticulosa, permitirá obtener resultados óptimos y evitar futuras complicaciones (6).
Como alternativas quirúrgicas para este paciente contemplamos la posibilidad de un injerto de espesor total de
piel retroauricular, que no le brindaría beneficio funcional,
por lo que preferimos optar por una alternativa dinámica
entre las que encontramos: el colgajo de Fricke, la transposición de músculo temporal con injerto de piel sobre el
músculo, o un colgajo libre de platisma, que supone una
mayor complejidad y demanda más tiempo quirúrgico.
Los procedimientos dinámicos proveen al párpado dañado un sustrato funcional sobre el cual realizar procedimientos estáticos, para que juntos, restablezcan el parpadeo (3).
Otra opción es el colgajo de avance órbiculo-tarsoconjuntival, descrito por Abullarade, que consideramos
no hubiera sido factible en nuestro caso por la pérdida de
porciones del músculo orbicular que presentaba el paciente (7).
En aquellos defectos que involucran más de una unidad anatómica, el emplear un procedimiento quirúrgico
único no permite alcanzar a veces la reconstrucción del
nuevo párpado, por lo que es necesario combinar más de
una técnica para reparar correctamente la lesión (8).
Tomamos la decision de realizar un colgajo periorbitario para brindar un tejido funcional (que incluyera una
porción muscular) y que proporcionara la mayor similitud
Reanimación palpebral con colgajo frontal miofuncional. Caso clínico
posible. La utilización de un procedimiento microquirúrgico o de mayor envergadura es una contraindicación relativa por la comorbilidad que implican en un paciente
diabético, y la idea de realizar en un segundo tiempo quirúrgico el reemplazo del músculo elevador con un colgajo
de músculo frontal, afortunadamente no fue necesaria ya
que este músculo solo se encontró desinsertado.
En cuanto al uso del sistema de terapia de presión negativa sobre el globo ocular, se fundamentó en un protocolo realizado en conjunto por varios servicios de este
hospital y que actualmente se encuentra en vías de publicación. El objetivo es promover la cicatrización a través
de la disminución del edema, la estimulación de la granulación, la proliferación celular y la angiogénesis, favoreciendo la perfusión y reduciendo la carga bacteriana
mientras se mantiene un ambiente húmedo local (9). La
decisión de suspender la terapia se tomó debido a la difusión del cuadro infeccioso hacia el lado contralateral.
La propagación del estímulo nervioso a través de las
fibras musculares ha sido tema de investigación constante; en particular tras una denervación parcial. Las evidencias sugieren que la reinervación se puede producir a
partir de fibras nerviosas adyacentes procedentes de la
musculatura contigua al sitio denervado (10). El paciente
que presentamos tuvo como resultante un adecuado cierre palpebral, a la vez que pudimos respetar la subunidad
estética con tejido y volumen de características similares
al contralateral.
Hipotetizamos mediante la presentación de este caso
clínico que el movimiento palpebral que presenta la porción palpebral reconstruida puede deberse a las fibras remanentes del músculo orbicular, así como a la reinervación del nuevo músculo.
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Conclusiones
El colgajo frontal es una alternativa segura para la reconstrucción del párpado superior. Proporciona resultados estéticos y funcionales satisfactorios en defectos de
espesor total y con severo compromiso de las diferentes
capas palpebrales. Como beneficio adicional de este colgajo, comprobamos el adecuado funcionamiento del parpado que se obtiene con la utilización de un colgajo miofuncional. Esta reanimación se puede explicar mediante
el aporte muscular proporcionado por el colgajo y por el
fenómeno de reinervación por contacto.
Dirección del autor
221
Dr. Federico García García
División de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Hospital Manuel Gea González
Avenida Calzada de Tlalpan # 4800
Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan
Distrito Federal, México. CP 14080, México.
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