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ISSSTE
CMN “20 de Noviembre”
Departamento de Cirugía
Experimental
HIPERTENSION PORTAL
ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinámicas a nivel
vascular esplácnico
– Aumento en la resistencia vascular
– Aumento del flujo sanguineo en el territorio
portal
HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinámicas a nivel
vascular sistémico
– Aumento del gasto cardiaco
– Disminución de resistencia vascular.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

Egipto
– Papiros de Ebers
– Relación entre ascitis y
enfermedad hepática.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1877 Eck
– Sugirió la aplicación de un shunt portocava
en ascitis.

1893 Pavlov
– Desarrolló experimentalmente la
encefalopatía posterior a la derivación.

1894 Banti
– Aconseja la esplenectomia en hipertensión
porta.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1900 Gilbert y Cols
– Acuña el termino de hipertensión portal.

?
– Relación entre várices esofágicas con
obstrucción venosa portal.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1903 Eck
– Primera fistula en humanos.

1907 Routte
– Primer shunt peritoneo venoso por ascitis
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1912 Lenoir
– Primer shunt portocava termino lateral.

1912 Rosenstein
– Primera derivación portocava latero-lateral.
– No reporta supervivencia a largo plazo.

1913 Bogoras
– Realiza el shunto portocava inferio mesentérica
superior .
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1928 Mc Indoe
– Asocia cirrosis a hipertensión portal.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1933 Walters
– Sugiere el uso de escleroterapia para
tratamiento de varices esofágicas.

1936 Craaford y Frenckner
– Aplican por primera vez escleroterapia.

1937 Thomposn y cols
– Asocia la hipertensión venosa esplénica a la
hipertensión porta.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1940 Macbeth
– Emplea por primera vez escleroterapia en USA.

1940 Whipple y cols
– Inician la era moderna de la cirugía
descompresiva con anastomosis portosistémicas
centrales.

1942 Blalock
– Aconseja la anastomosis con sutura y shunt
esplenorrenal terminolateral.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1942 Linton
– Efectua esplenectomia y shunt esplenorrenal
termino-lateral.

1949 Boerma
– Introduce la ligadura transesofágica de várices.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1953 Marion y Clatworthy
– Reintroducen el shunt cava inferiormesentérica superior por interposición en
forma independiente.

1955 Macbeth
– Usa la escleroterapia con buenos resultados en
Inglaterra.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1963 De Rosende-Alves
– Emplea injertos para shunt mesocava.

1967 Warren
– Emplea derivaciones selectivas , usando
protesis esplenorrenal distal y portocava de
pequeño tamaño.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1970 Maillard
– Primera arterialización de hígado y shunt
portocava.

1975 Bailey
– Redescubre la escleroterapia y reincorporación
de la técnica al uso terapeutico actual.

1977 Sugiura y Futagawa
– Introducen la desvascularización
esofagogástrica modificada, usando corte
esofágico y esplenectomia.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1985 Millikan
– Efectua derivaciones esplenorenal central.

1986 Orloff
– Implanta la derivación portocava
terminolateral como manejo de urgencia.

1989 Soutter
– Apoya en manejo de urgencia de las várices
esofágicas.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

90´s
– Inicia la era de uso de TIPS .
PREGUNTAS
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA v.Porta

Se forma por detrás del cuello de
páncreas
– Unión de la mesentérica superior y de
la esplénica.
– Mide 5 cm.

Drenaje sanguineo desde el esófago
hasta la parte superior del canal
anal.
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA
– 9a causa de muerte en México.
– 4a causa de muerte en individuos de 25
a 45 años.
– STDA e HP se presentan en el 15% de
pacientes con cirrosis.
– 30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA


STDA e HP
Se presentan en el 15% de pacientes
con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA


STDA e HP
El 25% fallece por hemorragia
dentro del primer año.
30% del total de pacientes con HP
son candidatos a tratamiento
quirurgico.
*Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIÓN

HEMODINAMICA
– Presion en cuña suprahepáticas normal
– Presion en cuña suprahepáticas elevada

CRONOLOGICA
– Aguda
– Crónica
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGICAS
– Aumento de resisitencia vascular
– Aumento en el flujo sanguineo

EPIDEMIOLOGICA
– Frecuentes
– Esporádicas.
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIÓN

HISTOLOGICAS
– Presinusoidal
– Sinusoidal
– Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIÓN

1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL
– 1a.- Extrahepática
– 1b.- Intrahepática

2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*

3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
– 3a..- Intrahepática
– 3b.- Extrahepática
– 3c.- Cardiacas

4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACION
3b.3a.-
2.1b.-
1a.-
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

Neonatales
– Onfalitis neonatal
– Atresia congénita

Sec. a estasis
– Secundaria a cirrosis
– Secundaria a deshidratación grave
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

Hipercoagulabilidad
– Policitemia
– Trombocitosis
– Anticonceptivos orales

Obstrucción mecánica
– Tumores
– Adenopatias periportales
– Adenopatías pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.



Fibrosis hepática congénita
Cirrosis biliar primaria
Infecciosas
– Esquistosomiasis
– Sarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.


Esclerosis hepatoportal
(HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:
– Enf. Hodgkin
– Leucemia mieloide

Toxicidad por arsénico
HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL




Cirrosis
Degeneración grasa
Hepatitis tóxica
Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).

Cirrosis:
– Nutricional
– Posnecrótica
– Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).


Hemocromatosis
Hepatitis
– Viral
– Alcoholica
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).

Sindrome de Budd Chiari
– Intrahepático con enfermedad venoclusiva

Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)

Tabiques congénitos suprahepáticos de la
cava

Sx Budd Chiari extrahepático

Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)

Neoplasias
– Hepáticas
– Renales y suprarrenales

Sepsis
HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION
POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA

CAUSAS CARDIACAS
– Pericarditis constrictiva
– Insuficiencia cardíaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensión portal por
hiperaflujo

Fistula arteriovenosa entre arteria
hepática y:
– Vena porta
– Esplénica
– Mesentérica

Esplenomegalia masiva
PREGUNTAS
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

Impedimento para la llegada del flujo de
la sangre esplácnica al corazón derecho
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

La diferenciación diagnóstica entre
bloqueos presinusoidales , sinusoidales
y postsinusoidales depende de la
medición de dos variables fisiológicas:
• Presión venosa portal (de 9 a 12 mm
Hg)
• Presión suprahepática enclavada.
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

Dilatación importante y comunicación
hacia la circulación esplacnica.
– V. gastrica izq.
– V. gastricas cortas
– V. esofágicas
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

Dilatación importante y comunicación
hacia la circulación venosa en general
– V. Intercostales
– V, diafragmáticas
– Comunicación con sistema ácigos.
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulación
sistémica

Comunicación con venas paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO




Historia clinica
Exámen físico
Pruebas de laboratorio
Gabinete
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO




GENERALMENTE CURSA
SILENTE
Ascitis
Hiperesplenismo
Várices esofágicas
Encefalopatía hepática
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
ASCITIS



Obstrucción postsinusoidal
Hipoalbuminemia
Disminución de la presión osmótica.
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO



Esplenomegalia
Leucopenia menor de 4000/ml
Trombocitopenia  100-000/ml
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:


Presión porta arriba de 12 mm Hg
Erosión de mucosa esofágica
–  Espesor de la pared y de la mucosa
que cubre la várice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA
Hiperamonemia por la alteración de la
función hepatocelular con:





Somnolencia (sin alteración de la
conciencia)
Hipertonicidad
Confusión
Delirio
Coma
HIPERTENSION PORTAL
GABINETE

USG Y DOPPLER DUPLEX
– Biopsia de Hígado*

Estudios c/medio de contraste
– Angiografía
– TAC
– Gamagrafia de hígado y bazo
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA
– CPRE

LABORATORIO
– Estimación indirecta de HP: análisis de
ascitis*
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO

MEDICO

QUIRURUGICO
– ELECTIVO
– URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS


Reposo
Restricción
– sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
– líquidos 1000 ml/24 hr

Diuréticos
– Espironolactona 100mg/24 hrs
– Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA



Reducción del ingreso de proteínas
Limpieza intestinal para reducir la
circulación enterohepática de urea y
substancias aminogénicas
Tratar parámetros reversibles
*Dependerá del estadio de la encefalopatía.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QX



Paracentesis
Infusión de liq. ascitico autógeno
Derivación peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)




Reemplazo de volúmen y control liquidos
Escleroterapia
Sonda de Sengstaken - Blakemore
Lavado con soluciones frias ???
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Medicamentos
– Propanolol 20 a 40 mg/24 h
– Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
– Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc
• CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
– Somatostatina

Prevención de encefalopatía (enemas)
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

Ligadura de las várices
Sección del esófago

Vigilar causas gástricas de sangrado.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Derivaciones Portosistémicas de urgencia:
– Shunt portocava termino-lateral
– Latero-lateral
– Mesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO



DERIVACIONES SELECTIVAS
DERIVACIONES SISTEMICAS
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA
TRATAMIENTO QUIRURUGICO



Clasificación de Child
Estimación del flujo portal
Determinación enzimatica
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS

Shunt portocava término - lateral

Shunt portocava látero - lateral

Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION

Transtorácicas
– Ligadura de várices
– Transección esofágica simple
– Transección esofágica con devasc. esofagogástrica. (SUGIURA) cardiectomia.
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION

Transabdominales
– Devascularización esofago-gástrica, (Tanner)
– Cardiectomía y ligadura de las venas
coronarias.
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS

Shunt espleno-renal distal
(Warren)

Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA WARREN
– Paciente no alcoholico
– Función hepática relativamente
satisfactoria
– Estado general adecuado
– Hemorragia moderada
HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
– Pacientes que no se puede realizar derivación por
trombosis de venas porta, mesentérica y esplénica.
– Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
– Pacientes con función hepática razonablemente
satisfactoria.
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
DE URGENCIA


Presencia de hepatitis alcohólica aguda
Coagulopatía que no cede con plasma
fresco congelado y factores de coagulación
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
DE URGENCIA

Patologías relacionadas de manera indirecta
con la hepatopatía:
–
–
–
–
IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO
GABINETE

Medición directa del gradiente de presión
portal:
– Presión de vena porta intrahepática
– Presión cuneiforme capilar de vena
hepática
– Presión intraesplénica
– Catéter de vena umbilical