Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Vårdhygieniskt perspektiv på resistensutveckling - hönan eller ägget? Birgitta Lytsy Hygienläkare Uppsala län Wik 14 mars 2013 Strama Motverka antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaterapi… ? STRAMA Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Akademiska 29,4 % Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens • Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? • Går det att minska abanvändningen i högspecialiserad sluten vård? Vårdrelaterade infektioner 10 % Varje år inom EU: • 4 miljoner drabbas • 37 000 EU dör • kostar 7 miljarder Euro Källa: ECDC Annual Epidemiological Report 2008 Vårdrelaterade infektioner Varje år i Sverige • 130 000 patienter • 1 500 dör • 4 miljarder per år Källa: Socialstyrelsen 2006 Att förebygga vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner Urinvägsinfektion Postoperativ infektion Ventilator associaerad pneumoni CVK-sepsis Epidemier Mikoroorganismer i VRI ECDC rapport 2008 SOAP-study (incidence of sepsis at ICU) • • • • SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Pat) 198 IVA 24 EU länder 64 % fick AB pga sepsis Fokus: lunga, urinvägar, buk (postop) Vincent JL. Et al. Crit Care Med 2006:34(2): 344-353 “SOAP”-study Staf aureus, Pseudomonas, E. coli, Enterokocker © 2006 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Shift mot mer och mer resistenta bakterierakterier i VRI • MRSA • ESBL tarmbakterier • VRE • Acinetobacter • Pseudomonas Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”. Chest 2001;120:2059-2093. VRE epidemiologi Nosocomial VRE in ICU (USA) 30 25 20 % • USA 2002: ca 30 % av VRI inom intensivvården orsakade av VRE 15 VRE 10 5 0 1989 • Mindre vanligt i Europa Ref: NNIS Report (CDC) Am J Infection Control 2003 1994 2002 Gårdlund et al. 2002 Karolinska sjukhuset 9557 opererade 1992-2000 126 (1.32 %) mediatinit 26 % S. aureus 46 % KNS Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus • Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 • Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 • Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002 Incidens per 100 000 invånare och år Incidens per 100 000 inv/år 60 Antal per 100 000 inv 50 40 MRSA 30 ESBL VRE 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År www.smittskyddsinstitutet.se 2007 2008 2009 2010 2011 ESBL-bildande bakterier ESBL 6000 5000 2098 Antal 4000 ESBL 3000 2000 1000 0 2007 2008 2009 Årtal www.smittskyddsinstitutet.se 2010 2011 Kliniska och screeningodlingar över 300 patienter maj 2005 – maj 2008 K. pneumoniae ESBL 30 Antal nya fall 25 20 Screening odling 15 Klin odl 10 5 0 Maj Juli Sept Nov Jan Mars Maj 2005 2006 Juli Sept Nov Jan Mars Maj 2007 Tid Prislapp: 30 miljoner kr år 2007 Juli Sept Nov Jan Mars 2008 Incidens per 100 000 invånare och år Incidens per 100 000 inv/år 60 Antal per 100 000 inv 50 40 MRSA 30 ESBL VRE 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År 2007 2008 2009 2010 2011 VRE- vancomycinresistenta enterokocker VRE 700 600 500 Antal 400 VRE 300 200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Årtal www.smittskyddsinstitutet.se 2007 2008 2009 2010 2011 VRE – smitta inom vårdinrättningar i tre landsting VRE 450 400 2000 (tot) 2001 (tot) Antal rapporterade SMI 350 2002 (tot) 300 2003 (tot) 2004 (tot) 250 2005 (tot) 200 2006 (tot) 2007 (tot) 150 2008 (tot) 100 2009 (tot) 2010 (tot) 50 0 g r g e rna and bo r la nd an d ping ma er g tten ån e olm land sa la and tte n land a nd la nd bro land a l l in l l l t t e ö k ob rb o Sk kh an p p rml r bo orr anl a Öre öt a l a k e Da Go äv m K on g H r öt U Vä Bl oc rm te er n stm Jä Jön G t er G s Kr No e t S d a st ä ä r s t V Ö V äs Sö Vä V Landsting www.smittskyddsinstitutet.se Riskfaktorer resistenta bakterier • Långa vårdtider • Underliggande sjukdomar • Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem Störst risk för immunosupprimerade hematologisk patienter, levertransplanterade, njursjuka, IVA-vårdade Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994 Edmond CID 1996 Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000 Orsaken till vårdrelaterade infektioner Host Agent ”Triangle of causation” Mausner, Kramer 1985 Environment Alla orsaker interagerar ”Web of causation” ”The host” Riskfaktorer • immunosupprimerad • underliggande sjukdomar • omvårdnadkrävande • invasiva åtgärder • VRI • antibiotika ”The enviroment” 1918 – Spanska sjukan på Västmanlands regemente Foto: Ernst Blom Miljön, föremål kontamineras av patienters bakterier Visat för • MRSA • VRE Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6. Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycinresistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3. Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:127-32. Problem VRE: miljön som smittkälla Daniel Heimer hygienläkare i Västerås Överlevnad i miljö Systematic litterature review Resultat Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006 Conclusion Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006 Handhygien reducerar MRSA Lindsay Grayson et al MJA 2008; 188, 633-640 VRE: Undersökning av koloniserade patienter Läkarundersökning av 49 patienter, koloniserade eller infekterade med Vancocinresistenta enterokocker (VRE) Efteråt undersöktes Rocken (magparti och ärmlinning) Handskar (fingertopparna båda händerna) Stetoskop membran Referens: Zachary et al. Infect Control Hosp Epidemiol Resultat: VRE fanns på 63% av handskarna 37% av rockarna 31% av stetoskopen Ingen skillnad om patienten var infekterad eller koloniserad eller stod på behandling Större risk om patienten hade diarré Contact precautions • Handhygien • Kortärmat • Skyddskläder och handskar Är det tillräckligt? Bakterier finns på ”tagställen” Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand. 1961 May;121:165-75 Smittspridning pga kontaminerade föremål Levin, PD. Contamination of portable radiograph equipment with resistant bacteria in the ICU. CHEST, 2009 vol 136 p 426-432. Smitta av vårdrum • • • • VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003 MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006 C. difficile Shaughnessy, M et al 2008 Pseudomonas, acinetobacter ESBL Nseir CMI 2010 Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room Smitta av vårdrum C. difficile Shaughnessy I C H E 2011 VRE-bekämpning städkampanj Hayden CID 2006 handhygienkampanj C. difficile-bekämpning Hardy et al 2010 Rengöring, städning, desinfektion Frekvens? Medel? Metod? Vem gör vad? Sängbord, säng, handtag, kranar desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel Punktdesinfektion Storstädning? Klorin? Överbeläggningar främjar smittspridning • Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar • Handhygien och städrutiner försummas Lancet Infectious Disease vol 8 July 2008 Korrelation MRSA och beläggningsgrad Borg J Hosp Inf 2003 Ju färre personal desto fler smittas Stenenga J, I C H E, 2002 Vårdhygieniska aspekten på antibiotikaresistens? STRAMA Selektion Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Akademiska 29,4 % Smitta Enbart en fråga om smittspridning och basal hygien? Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens • Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? • Går det att minska abanvändningen i högspecialiserad sluten vård? STRAMA 10 % VRI Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Akademiska 29,4 % Förbättringsmöjligheter • 10% av vårade sluten vård får VRI • 20-30 % av vårdrelaterade infektioner skulle kunna förhindras Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258 Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32 VRI inom intensivvård • 1. 2. 3. 4. Ca 30 % som vårdas över 48 timmar Pneumoni Sårinfektion Urinvägsinfektion Bakteriemi (mortalitet 40 – 50 %) Förlängd vårdtid 8-9 dygn CVK-sepsis • Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn • USA: IVA 5 / 1000 kateterdygn • Upp till 35 gånger ökad mortalitet Källor: SKL CVK-sepsis Provonost et al NEJM 2006 • 108 IVA-avdelningar • Incidens CVK-sepsis 2,7 -> 0 infektioner per 1000 kateterdagar på 3 månader • 1500 liv räddades under 18 månader • Hur mycket antibiotika sparades? 100 mest inflytelserika personer i världen Provonost et al NEJM 2006 Intervention 5 punkter 1. 2. 3. 4. 5. handhygien, sterilklädda, klorhexidin, undvika v femoralis, dra onödiga katetrar Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning Daglig utvärdering av behovet Checklista Ssk stoppar dr som inte följer checklista Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004 Före insättning: Tvättades händerna? Steriliserades huden? Sterilinklädd pat? Under insättning: Sterila handskar Mössa, munskydd, steril rock Följde alla reglerna? Efter insättning: Sterilt förband Sjuksköterskan stoppar doktorn som inte följer hygienreglerna Mäter vi infektionerna? ”If you can´t measure it, you can´t manage it” Drucker 1909 Mäteffekt USA, 1970 : Natl Nosocomial Infection Surveillance Tyskland, 1997 : KISS Study; NNIS Holland, 1996 :PREZIES mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: 993-999 Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184 Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:127-133. From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999. © 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. For permission to reuse, contact [email protected]. VRISS 2009 Vårdhygiens aspekter 1. Förhindra smitta 2. Förhindra infektioner till följd av vård och behandling AB-resistens och VRI