Download Förmaksflimmer något för en IVA läkare?

FÖRMAKSFLIMMER
NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE?
Dec 2011 Olle Fredholm
Förmaksflimmer prevalens
Folkhälsoperspektiv
Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa
Livsstilskorrigering
Lipidsänkning
Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB
CPAP?
General Management of the AF Patient
Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat
•
•
•
•
•
•
•
Feber-Pneumoni-Perikardit
Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt
Perikardit
Hyper-/hypovolemi
Akut hjärtinfarkt
Akut försämrat klaffel
Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet
Kvinna född 33
Mångårig diabetes, hypertoni, KOL.
2004 CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele
2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde.
Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök),
Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort
2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua.
Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad.
2010 ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT.
Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD.
Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering.
Kvinna född 33
Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter.
Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril
Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi.
Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton,
Atacand, Oxis, Pulmicort
Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2
Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5,
pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5
Grenblockerat förmaksflimmer
Probleminventering
• Hypoxi/KOL
• ”VT” och ICD
• Förmaksflimmerarytmi med hög
kammarfrekvens
• Nedsatt vänsterkammarfunktion
• Embolirisk
Åtgärd?
• Hypoxi/KOL
– Syrgas. Andningsstöd?
• ”VT”/ICD
– Magnet
• Takykardi
–
–
–
–
Betablockad?
Cordarone?
Digitalis?
Verapamil?
• Emboliprofylax
• Konvertering?
– Elektriskt?
– Farmakologiskt?
Behandling
• Digitalis 0,5 mg iv
• Cordarone 150 mg iv
• IVA för el-konvertering med beredskap för
andningsunderstöd
• Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinusrecidiv
• Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600
mg Cordarone iv under 4 tim.
• Åter till HIA med sinusrytm
HIA 1
•
•
•
•
Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer.
Digoxin 0,25mg iv
Vxl sinus-förmaksflimmer
Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol
avbryts tillfälligt
• Verapamil med fortsatt underhållsbehandling
digoxin
• Emboliprofylax med Klexane ”fulldos”
• Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras
HIA 2
• Buksmärtor: Hematom i bukväggen.
LMWH utsättes och dosreduceras
• Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin,
optimerad sviktbehandling
• Successivt förbättrat AT, spontant sinus
• Terpiskifte till Metoprolol.
• Hemgång med sinusrytm.
• LMWH i 4 veckor därefter Waran
Classes of recommendations
Levels of evidence
Acute rate control in AF
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
DC cardioversion for AF
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.
El-konvertering och antikoagulantia
• Förmaksflimmer
– < 48 tim - LMWH
• Förmaksflimmer
– > 48 tim
• TEE och el-konvertering om ej kontraindikation
• Hemodynamisk indikation?
• Efter el-konvertering
– LMWH och Waran (minst 4 veckor)
Long-term rate control in AF
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.
Long-term rate control in AF
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.
Drugs for
rate control
ER = extended release formulations;
N/A = not applicable. ‡Only in patients
with non-permanent atrial fibrillation.
Drugs and doses for pharmacological
conversion of (recent-onset) AF
ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;
N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;
T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.
Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm
1.
Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest.
1.
NNT
1.
Amiodarone 3 pat
2.
Flecainide
4 pat
3.
Sotalolol
8 pat
4.
Dronedarone>Amiodarone
2.
Behandling motiverad om uttalade symtom av AF
3.
Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF
4.
Olika preparat kan prövas.
5.
Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt
6.
Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat!
Här tog mitt föredrag slut
Risk factor-based point-based scoring
system - CHA2DS2-VASc
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
Approach to thromboprophylaxis in AF
AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation,
such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).
Ablation
Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005)
• 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur
• Allvarliga komplikationer:6%
– 4 dösfall
– 107 tamponader
– 20 stroke
– 47 TIA
– 94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a
2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)
Förmaksflimmer-ablation
• Allvarliga komplikationer
– 4-5%
• Kostnader
– 85 000 SEK
• Långtidsresultat
– Fåtal icke randomiserade studier
•
•
•
•
229 pat (60% paroxysmalt)
Behandlingsperiod 2001-2003
En ablation
Uppföljning genomsnitt 50 mån
– 58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika
• Återfallsfrekvens
– 2 år 13%
– 6 år 55%
» Paroxysmalt=persisterande
» Med antiarytmikabehandling
R
r
R
Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr 2010-06
Ximelagatran
Exponeras vid vävnadsskada
och initierar koagulation
F IX
TF
F VIIa
F IXa/F VIIIa = ”Tenase komplex”
F Xa/F Va = ”Protrombinase komplex”
Hämning
Aktivering
FX
F VIIIa F IXa
TF = Vävnadsaktivator (”tissue factor”)
F= koagulationsfaktor
Fa = aktiverad faktor
F Xa
warfarin
Protrombin
UFH
LMWH
FVa
F VIII
Indirekta hämmare
FV
Trombin
”Feedback” aktivering som
förstärker koagulationen
Fibrinogen
Fibrin
Hirudiner
melagatran
Trombos
Direkta hämmare
Approach to thromboprophylaxis in AF
AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation,
such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).
Patienter där dabigatran kan övervägas är
1 patient med svängande PK(INR)-värde trots
god compliance
2 inför elektiv elkonvertering
Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23
A COMPARISON OF RATE CONTROL AND
RYTM CONTROL IN PATIENT WITH
ATRIAL FIBRILLATION
AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm
Management)
?
DCC and pharmacological conversion
recent-onset AF
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
?
Clinical evaluation
`?
Post-operative Atrial Fibrillation
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.
Förmaksfladder-ablationsbart
Atrial Fibrillation in
acute coronary syndromes
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion.
Atrial Fibrillation in pregnancy
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin;
UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist.
Conditions predisposing to, or
encouraging progression of AF
Clinical Events (outcomes) affected by AF
Types of Atrial Fibrillation
Cardioversion, TOE and anticoagulation
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
Post-operative Atrial Fibrillation
aClass
of recommendation.
of evidence.
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.
bLevel