Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
110 MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, diagnostika, gydymas. Santrauka. Straipsnyje aprašyti būdingi reumatoidinio artrito klinikos požymiai, eigos variantai bei gydymo principai. Pateikiami visuotinai priimti reumatoidinio artrito diagnozavimo kriterijai, aptariama lyginamoji laboratorinių ir instrumentinių tyrimų diagnostinė vertė. Atkreipiamas dėmesys į diagnozės nustatymo, esant ankstyvajai stadijai, svarbą bei sunkumus, į būtinumą įvertinti ligos aktyvumą ir paciento funkcinę būklę. Aprašyti šiuolaikiniai reumatoidinio artrito kompleksinio gydymo principai, individualios gydymo taktikos, grindžiamos eigos agresyvumo įvertinimu, parinkimas, ligos eigą modifikuojamojo gydymo svarba. Aptariamos galimos gydymo nesteroidiniais ir steroidiniais vaistais nuo uždegimo komplikacijos ir būdai jų išvengti, pateikiamos naujausių biologinių vaistų taikymo indikacijos. Reumatoidinis artritas (RA) yra nenustatytos etiologijos lėtinė sisteminė liga, kuri pasireiškia sinovinių sąnarių destrukciniu progresuojančiu uždegimu. Be to, liga gali pažeisti periartikulinius audinius, akis, vidaus organus. Reumatoidiniu artritu serga apie 1 proc. gyventojų, moterys kelis kartus dažniau negu vyrai. Liga gali prasidėti bet kokio amžiaus žmogui, tačiau dažniausiai suserga 35–45 metų žmonės. Ligos pradžia esti įvairi. Artritui būdingas skausmas, sustingimas dažniausiai (70 proc.) prasideda lėtai, keleto sąnarių uždegimu, 20 proc. – poūmiai ir tik 10 proc. pacientų ligos pradžia esti ūminė ir apima daugelį sąnarių, greitai progresuoja. Kartais galima išskirti prodrominį laikotarpį, kai pasireiškia ir po truputį ilgėja rytinis sustingimas, maudžia sąnarius, sunku suspausti kumštį, daugėja C reaktyviojo baltymo kraujyje. Iš pradžių dažniausiai pasireiškia delnakaulių– pirštakaulių, pirštų proksimalinių, riešų ir padikaulių– pirštakaulių smulkiųjų sąnarių bei kelių sąnarių simetrinis uždegimas. Net 40 proc. ligonių gali susirgti pavojingu kaklo slankstelių (ypač C1–C2) artritu. Stambieji alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai pažeidžiami rečiau ir vėliau. Ypač retai pažeidžiami klubų sąnariai, nepažeidžiami nykščio pagrindo, kryžmeniniai-klubo sąnariai, stuburo torakalinė ir lumbalinė dalys. Tik pasireiškus ligai, tikslios diagnozės nustatyti nelengva. Per pirmąsias ligos savaites svarbu diagnozuoti artritą, t.y. atskirti jį nuo dažniau pasitaikančių periartikulinių minkštųjų audinių susirgimų ir nuo sąnarių degeneracinių ligų paūmėjimo. Būtina išsiaiškinti, ar nustatytas artritas nėra kokios nors kitos ligos (endokrininės, maligninės, sisteminės jungiamojo audinio ir t.t.) padarinys. Artrito diagnozė patikslinama įvertinus ligos pradžią ir eigą, vietinius ir bendruosius simptomus, sąnarių pažeidimo požymius. Reumatoidinis artritas įtariamas remiantis ilgai trunkančiu rytiniu sustingimu, simetrišku būdingos lokalizacijos periferinių sąnarių pažeidimu. Visuotinai pripažįstami Amerikos reumatologų kolegijos parengti reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai (1 lentelė). Pabrėžiama, kad sąnarių sutinimą turi nustatyti gydytojas, nes pats pacientas ne visada teisingai įvertina atsiradusius pakitimus. Šiais diagnostikos kriterijais galima naudotis tik praėjus keliems mėnesiams nuo ligos pradžios; iki tol reumatoidinio artrito diagnozė gali būti tik įtariama. Apie 20–30 proc. pacientų aptinkama gumos konsistencijos neskausmingų poodinių reumatoidinių mazgelių. Jų atsiranda vėlai, dažniausiai ties alkūnėmis. Randamų mazgelių pobūdžiui, ryšiui su reumatoidiniu artritu įrodyti gali būti reikalingas histologinis tyrimas. Adresas susirašinėjimui: A.Baranauskaitė, KMU Reumatologijos klinika, Eivenių 2, 3007 Kaunas El.paštas: [email protected] Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas 1 lentelė. Reumatoidinio artrito diagnozės kriterijai 1987 Amerikos reumatologų kolegija 1. Rytinis sąnarių sustingimas Trunka ne mažiau kaip 1 val., kol maksimaliai pagerėja judrumas. 2. Trijų ar daugiau sąnarių uždegimas Gydytojas nustato bent tris sutinusius sąnarius (ne vien kaulines deformacijas), vertindamas 14 jų grupių (kairės ir dešinės pusių proksimalinius interfalanginius, metakarpofalanginius, riešus, alkūnes, kelius, čiurnas, ir metatarsofalanginius sąnarius). 3. Plaštakų sąnarių uždegimas Sutinęs bent vienas iš šių sąnarių: riešai, metakarpofalanginiai, proksimaliniai interfalanginiai. 4. Simetrinis artritas Yra abipusis minėtųjų sąnarių grupių artritas. 5. Reumatoidiniai mazgeliai Poodiniai mazgeliai šalia sąnarių arba virš kaulinių iškyšulių tiesiamuosiuose paviršiuose. 6. Reumatoidinis faktorius serume Naudojant metodą, kuriuo faktorius nustatomas mažiau kaip 5 proc. sveikų kontrolinės grupės asmenų. 7. Rentgenu nustatomi pakitimai Erozijos ir periartikulinė osteoporozė tiesinėse plaštakų ir riešų rentgenogramose. Diagnozė patvirtinama, jei randami bent 4 iš 7 kriterijų. Pirmiesiems 4 kriterijams būtina bent 6 savaičių trukmė. 2 lentelė. Reumatoidinio artrito pakitimai, nustatomi rentgenu Stadijos I II III IV Osteoporozė, galimi cistiniai pakitimai Siaurėja sąnario tarpas, pavienės uzūros, kaulų sąnarinių galų erozijos Siauras sąnario tarpas, dauginės uzūros, deformuotas sąnario paviršius, sąnario panirimas Tas pats kaip III stadijos ir sąnario fibrozinė arba kaulinė ankilozė Reumatoidinio artrito sukeliami pakitimai rentgeno nuotraukose (2 lentelė) iš pradžių sunkiai nustatomi (periartikulinė osteoporozė) ir yra nespecifiniai (susiaurėjęs sąnario tarpas, cistos). Būdingi reumaMEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 111 toidinio artrito pakitimai – erozijos, ypač plaštakų ir pėdų sąnarių kraštuose, o vėliau ir visame sąnarių paviršiuje. Pagal rentgeno nuotraukose matomus pakitimus sprendžiama apie reumatoidinio artrito stadiją ir jo progresavimą. Sudaryti specialūs standartizuoti indeksai, kurie rodo sąnario tarpo susiaurėjimą ir erozijų išplitimą. Kad yra šių pakitimų, gali rodyti aukštos skiriamosios galios ultrasonoskopija, doplerinės echoskopijos būdu galima ištirti sinovijos kraujotaką ir įvertinti sinovijos uždegimo aktyvumą. Anksti erozijas, net minimalius sinovijos patologinius požymius, rodo magnetinio rezonanso tyrimas. Specifinių reumatoidiniam artritui laboratorinių pakitimų nėra. Pagreitėjęs eritrocitų nusėdimas, padidėjęs C reaktyvusis baltymas, lėtinės ligos anemija nėra diagnostikos kriterijai. Jie rodo uždegiminio proceso aktyvumą, pagal jų, ypač C reaktyviojo baltymo, pakitimus galima spręsti apie gydymo efektyvumą. Sąnario skysčio tyrimas patvirtina esant sąnario uždegimą, padeda artritą atskirti nuo sąnario infekcijos arba kristalinės mikroartropatijos, tačiau nėra specifinis reumatoidiniam artritui. Į reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijus įtrauktas randamas serume reumatoidinis faktorius taip pat nėra specifinis. Jis randamas ir esant kitoms patologinėms būklėms, susijusioms su padidėjusiu B limfocitų aktyvumu, t.y. sergant infekcinėmis, autoimuninėmis, limfoproliferacinėmis ligomis, gali atsirasti ir sveikiems pagyvenusiems žmonėms (3 lentelė). Pagal tai, ar randamas 3 lentelė. Ligos, kuriomis sergant, serume gali būti randamas reumatoidinis faktorius Reumatoidinis artritas Sjogreno liga Infekcijos Lėtinės bakterinės: tuberkuliozė sifilis bakterinis endokarditas Laimo liga Virusinės: raudonukė infekcinė mononukleozė citomegalo virusas gripas Parazitinės Kepenų ligos Sarkoidozė Plaučių intersticinė fibrozė Mišri krioglobulinemija Hipergamaglobulinemija 112 Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė reumatoidinis faktorius, skiriami seropozityvus ir seronegatyvus reumatoidinio artrito tipai. Neradus reumatoidinio faktoriaus (seronegatyvus artritas) pirmaisiais ligos metais, galima tikėtis lengvesnės eigos ir geresnės prognozės, o tie, kuriems nustatomi aukšti reumatoidinio faktoriaus titrai, dažniau serga sunkia progresuojančia ligos forma. Specifiškesni reumatoidiniam artritui yra antikeratininiai ir antiperinukleariniai antikūnai, tačiau šių tyrimų jautrumas nedidelis. Minėtųjų antikūnų randama tik pusei sergančiųjų reumatoidiniu artritu. Reikia prisiminti, kad 5–6–7 diagnostikos kriterijai (1 lentelė), t.y. poodiniai reumatoidiniai mazgeliai, reumatoidinis faktorius serume ir būdingi pakitimai rentgeno nuotraukose gali būti nustatomi tik praėjus bent pusei metų nuo ligos pradžios. Tai dar kartą patvirtina, kad tiksli reumatoidinio artrito diagnozė nustatoma ne iš karto. Vėlyvesnėmis ligos stadijomis atsiradę sąnarių, ypač plaštakų ir pėdų, pakitimai (“ruonio ranka”, “gulbės kaklas”, “sagos kilpa”, “žnyplės”, “plaktukas”) yra lengvai diagnozuojami, tačiau tada pacientui mažai tegalima padėti. Vėlyva reumatoidino artrito diagnozė turėtų būti vertinama kaip komplikacijų diagnozė. Reumatoidinis artritas pažeidžia ne tik sąnarius. Pradeda ryškėti sausgyslių makščių bei tepalinių maišelių sinovijos uždegimas. Labai būdingas riešo kanalo sindromas, plaštakos tenosinovitai, pakinklio srities bursitas. Anksti prasideda sąnarius supančių raumenų atrofija. Dėl reumatoidinio vaskulito pasireiškus periferinei neuropatijai, ligoniai skundžiasi deginančiu skausmu, parestezijomis, sumažėjusiu jautrumu, nusilpusia jėga. Pasitaiko išeminių blauzdų opų, taškinių nekrozių apie nagų guolius, skleritas arba episkleritas. Neretai pažeidžiami vidaus organai, tačiau visceritų simptomai paprastai būna neryškūs. Dėl židininio miokardito atsiranda širdies ritmo arba laidumo sutrikimų, gali likti perikardo sąaugų po buvusio perikardito, gali būti vožtuvų nesandarumas. Randama pleuros sąaugų po besimptominių pleuritų, pasitaiko intersticinis pulmonitas arba plaučių nodulozė. Sunkiausi būna inkstų pažeidimai, ypač amiloidozė. Be to, inkstai, kepenys ir virškinimo traktas nukenčia nuo reumatoidinio artrito gydymui vartojamų vaistų. Dėl vaistų imunosupresinio poveikio didėja polinkis infekcijoms ir maligninėms ligoms. Reumatoidinio artrito eigą gali komplikuoti Sjogreno sindromas – autoimuninis egzokrininių liaukų epitelitas, kuris sukelia jų hipofunkciją ir atitinkamų gleivinių sausumą. Tarp klinikinių požymių vyrauja sausasis keratokonjunktyvitas, lemiamas ašarų stokos, ir kserostomija, atsirandanti dėl nepakankamo seilių išskyrimo. Pasireiškus ir antriniam antifosfolipidiniam sindromui, išryškėja arterijų ir venų trombozės, kartojasi savaiminiai persileidimai. Diagnozavus reumatoidinį artritą, nurodoma jo eiga, seropozityvumas, stadija, proceso aktyvumas bei paciento funkcinė būklė. Ligos aktyvumas vertinamas pagal skausmingų ir sutinusių sąnarių skaičių, rytinio sustingimo trukmę, laboratorinius uždegimo rodmenis ir bendruosius klinikinius autoimuninės uždegiminės ligos požymius: karščiavimą, nuovargį, silpnumą, svorio kritimą, limfadenopatiją. Nustatant artrito aktyvumo laipsnį, galima naudotis 4 lentelėje pateikiamais orientaciniais kriterijais. Paciento funkcinė būklė (5 lentelė) įvertinama pagal jo kasdienį aktyvumą, judrumą (vaikščiojimas, kopimas laiptais), apsitarnavimą (apsirengimas, prausimasis, valgymas), ypač rankų funkciją, kurią 4 lentelė. Reumatoidinio artrito aktyvumo laipsniai I0 sąnariai nežymiai patinę, mažai skausmingi; rytinis sustingimas, kuris trunka iki 1 valandos; ENG < 30 mm/val. 0 II ryškūs artrito simptomai; rytinis sustingimas trunka kelias valandas; gali būti vaskulitas, visceritas; ENG 30–40 mm/val. III0 gydymui atsparus artritas, nuolatinis sąnarių skausmas; rytinis sustingimas trunka iki pietų; sisteminis ligos pobūdis; ENG 50–60 mm/val. Klinikinė remisija sąnariai neskausmingi, nesutinę; rytinis sustingimas < 15 min.; nėra bendrojo silpnumo, karščiavimo; ENG normalus. 5 lentelė. Sąnarių funkcinė būklė I klasė funkcija nesutrikusi II klasė sąnarių pakitimai netrukdo įprastinei veiklai, bet judesiai sukelia diskomfortą arba yra riboti III klasė negali atlikti daugumos įprastinių darbų bei savęs prižiūrėti IV klasė visiškai nepajėgia savęs prižiūrėti, guli lovoje, arba reikalingas invalido vežimėlis MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas dažnai būtina koreguoti įvairiomis ortozėmis. Žinoma nemažai įrodymų, jog sąnarių destrukcija ir funkcijos netekimas prasideda ankstyvųjų ligos stadijų metu. Kaulinės erozijos ir sąnario tarpo susiaurėjimas daugumai ligonių atsiranda jau per pirmuosius dvejus ligos metus ir ligos pradžioje progresuoja ypač greitai. Nuo penktųjų ligos metų daugėja ligonių su sutrikusia sąnarių funkcija, didėja mirštamumo rodikliai, po 10 metų pusė ligonių tampa invalidais. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu ligotumas ir mirtingumas tiesiogiai priklauso nuo ligos uždegiminio aktyvumo. Todėl ypač radikalus jų gydymas nuo pat ligos pradžios tapo šiuolaikinės reumatologijos taisykle. Reumatoidinio artrito gydymo tikslai: 1) sumažinti sąnarių skausmą, nuslopinti uždegimą ir ligos progresavimą, 2) apsaugoti nuo sisteminių pakitimų ir juos gydyti, 3) išsaugoti sąnarių funkciją, išvengti su gydymu susijusių komplikacijų. Reumatoidinio artrito gydymas yra ilgalaikis ir kompleksinis, susidedantis iš farmakologinių ir nefarmakologinių priemonių (6 lentelė). Nustatant individualią sergančiojo reumatoidiniu artritu gydymo taktiką, labai svarbu teisingai įvertinti uždegimo aktyvumą ir ligos prognostinius veiksnius. Jeigu jau pirmaisiais ligos metais pastebimas ilgas rytinis sąnarių sustingimas, daugelio sąnarių artritas, ryškus funkcijos sutrikimas (ligonis negali savęs prižiūrėti), aukšti reumatoidinio faktoriaus titrai ir ūminio uždegimo žymenys (ENG, CRB, anemija), rentgenu nustatomos kaulų erozijos, prognozė yra nepalanki. Blogą ligos eigą rodo visceraliniai požymiai (ir reumatoidiniai mazgeliai), specifiniai HLA aleliai (pvz., HLA-DR4), nepalankios įtakos turi bloga ligonio socialinė būklė, menkas išsimokslinimas bei gretutinės ligos. Esant išvardytų nepalankios prognozės veiksnių, liga turėtų būti vertinama kaip “agresyvi”, o jų nesant – “lėtai progresuojanti”. Šios kategorijos nėra absoliučiai nekintamos. Ligos eigoje gali atsirasti nepalankių prognozės veiksnių, gali suaktyvėti uždegimas, ir liga iš “lėtai progresuojančios” gali virsti “agresyvia”. Dėl to būtinas ilgalaikis reguliarus ligonių stebėjimas, nuodugnus jų būklės pasikeitimų įvertinimas. Kol reumatoidinio artrito diagnozė nėra patvirtinta, tačiau tęsiasi poliartrito klinika, kiekvienam ligoniui būtinai reikia paaiškinti apie sąnarių tausojimo, poilsio bei judėjimo ir kineziterapijos svarbą. Skausmui ir uždegimui malšinti vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Per tam tikrą laikotarpį dalies ligonių, sergančių nediferencijuotu poliartritu, būklė pagerės, arba bus nustatyta kita diagnozė, ir tik apie 20–30 procentų iš jų galbūt bus diagnozuotas reumatoidinis artritas. Diagnozavus reumatoidinį artritą, gydymas NVNU yra laikomas pagalbine gydymo priemone, kurios galima atsisakyti, pasireiškus teigiamam pagrindinių, ligos eigą modifikuojamųjų, vaistų poveikiui. NVNU plačiai vartojami, tačiau reikia atminti, jog jie yra pakankamai toksiški. JAV 1997 metais nuo susijusių su NVNU šalutinių reiškinių mirė 16500 žmonių, nuo ŽIV infekcijos – 16685, nuo leukemijų – 20197 ligoniai. Komplikacijas nuo NVNU lemiantys veiksniai yra šie: vyresnis amžius, buvusios peptinės opos, kartu vartojami gliukokortikoidai arba antikoaguliantai, trombocitopenija ar trombocitų disfunkcija, širdies funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė arba inkstų nepakankamumas, aspirino netoleravimas, astma, nosies polipai. Virškinimo trakto šalutinių reiškinių metaanalizės 6 lentelė. Reumatoidinio artrito gydymo būdai Farmakologiniai gydymo būdai Nefarmakologinės priemonės Analgetikai Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo Gliukokortikoidai Ligos eigą modifikuojamieji vaistai Paciento mokymas Kineziterapija Ergoterapija Įtvarai/ortozės Pagalbinės judėjimo ir buities priemonės Sinovektomija Sausgyslių rekonstrukcinės operacijos Sąnarių rekonstrukcija Sąnarių protezavimas MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 113 114 Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė rodo, jog labiausiai toksiški šiuo požiūriu yra indometacinas, piroksikamas, naproksenas. Jei ligoniui anksčiau yra buvę opų skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje, ar yra kitų rizikos veiksnių, reiktų skirti gastroprotekcinių vaistų. Efektyviausias iš jų yra misoprostolis, tačiau šis gydymas brangus, todėl dažniausiai skiriama protonų siurblio inhibitorių arba H2 blokatorių (pastarųjų efektyvumas yra mažesnis). Nustačius Helicobacter pylori infekciją, rekomenduojamas eradikuojamasis antibiotikų kursas. Kitas būdas išvengti virškinimo sistemos pažeidimų – gydyti koksibais (rofekoksibas, celekoksibas) arba selektyviaisiais ciklooksigenazės-2 (COX 2) inhibitoriais (meloksikamu). Naujos kartos NVNU, klinikinių tyrimų duomenimis, statistiškai reikšmingai rečiau sukelia peptinių opų atsiradimą. Hepatotoksinis NVNU poveikis dažniausiai pasireiškia trumpalaikiu kepenų fermentų koncentracijos kraujo serume padidėjimu. Ūminis hepatitas pasitaiko retai. Jeigu gydant šiais vaistais, pastebima padidėjusi bilirubino koncentracija arba sumažėjęs protrombino indeksas, NVNU nereikėtų skirti. NVNU gali sukelti ir medikamentinę nefropatiją, kurios rizika dar didesnė sergant ar sirgus inkstų liga, cukralige, arterine hipertenzija, didesnio laipsnio širdies nepakankamumu, vartojant diuretikus, AKF inhibitorius, esant diarėjai, profuziniam prakaitavimui. Nereikėtų pamiršti ir antikoaguliacinio NVNU poveikio – šie vaistai, išskyrus koksibus, slopina trombocitų agregaciją, didina varfarino antikoaguliacinį veikimą. Jeigu gydymas nesteroidiniais vaistais nepakankamai veiksmingas, gali būti skiriama nedidelėmis dozėmis gliukokortikoidų (GKK). Reumatologijoje dažniausiai vartojami prednizolonas arba metilprednizolonas. Pagrindinės gydymo gliukokortikoidais indikacijos ir būdai: Ilgalaikis gydymas nedidelėmis GKK dozėmis (iki 7,5 mg/d) sergant vidutinio aktyvumo reumatoidiniu artritu. Didelės GKK dozės skiriamos dėl antrinio vaskulito arba sisteminių reiškinių arba trumpais gydymo kursais. Dėl kitų vaistų sukeltų šalutinių reiškinių (pvz., gydant aukso preparatų sukeltą trombocitopeniją). Intraartikulinės injekcijos, paūmėjus artritui viename sąnaryje. Nėščiosioms GKK yra pagrindinis priešuždegiminis gydymas. Dažniausios ilgalaikio gydymo mažomis GKK dozėmis komplikacijos: antrinė osteoporozė, sutrikusi gliukozės tolerancija, odos atrofija, katarakta, glau- koma, hirsutizmas. Pradedant ilgalaikį gydymą GKK, reikėtų įvertinti, ar nėra kitų nepalankiai kaulų metabolizmą veikiančių ligų arba osteoporozės rizikos veiksnių, ir juos šalinti, skirti vitamino D3 ir kalcio. Moterims po menopauzės rekomenduojama pakaitinė hormonų terapija. Prieš pradedant ilgalaikį gydymą GKK, arba jau gydomam jais ligoniui turėtų būti įvertintas kaulų mineralinis tankis, ir prireikus skiriamas osteoporozės gydymas. Intraartikulinėms injekcijoms vartojamos prailginto veikimo triamcinolono acetato (kenalogo) arba metilprednizolono acetato (depo-medrolio) suspensijos. Absoliučios kontraindikacijos intrasąnarinei GKK injekcijai – pūlinis artritas arba sepsis, odos arba poodžio infekcija numatomos injekcijos vietoje, protezas sąnaryje. Reliatyvios kontraindikacijos: kraujo krešumo sutrikimai, ryški subchondrinio kaulo osteoporozė, sąnario nestabilumas, neveiksmingos intrasąnarinės injekcijos, numatoma artroskopija arba kita chirurginė procedūra. Kadangi intrasąnarinėms injekcijoms vartojami ilgesnio veikimo vaistai, jie gali būti leidžiami į tą patį sąnarį ne dažniau kaip kas 8–12 savaičių, ne daugiau kaip 3–4 kartus per metus. Piktnaudžiaujant šiais vaistais, ypač jei nėra ryškesnio sinovijito, pagreitėja atrofiniai sąnario struktūrų procesai, todėl galimi ryškūs destrukciniai pakitimai. Patvirtinus diagnozę, turi būti skiriama ligos eigą modifikuojamųjų vaistų (7 lentelė). Šie vaistai stabdo ligos progresavimą, slopina uždegiminį aktyvumą, pagerina vėlesnę ligonio prognozę, išgyvenimą, todėl kartais jie dar vadinami “baziniais” vaistais reumatoidiniam artritui gydyti. Minėtųjų vaistų klinikinis poveikis pasireiškia lėtai, jį galima vertinti tik po 3–6 mėn., per tą laikotarpį ligoniui skiriant greitai veikiančių vaistų nuo uždegimo (NVNU arba GKK atitinkančią būklei dozę). Pasireiškus vaistų poveikiui, gydymas ligos eigą modifikuojamaisiais vaistais tęsiamas ilgai, o greitai veikiančių vaistų nuo uždegimo dozė gali būti mažinama arba nustojama jų vartoti. Pasiekus stabilią ilgalaikę remisiją, prižiūrint reumatologui, gali būti mažinamos ir “bazinių” vaistų dozės, ir paliekamas tik palaikomasis gydymas. Sergantiems agresyvios eigos reumatoidiniu artritu ligos eigą modifikuojamieji vaistai yra gydymo pagrindas. Kurį vaistą parinkti konkrečiam ligoniui, priklauso nuo ligos aktyvumo ir stadijos, gretutinių ligų ir nuo jų vartojamų medikamentų, gydymo kainos bei priimtinumo ligoniui. Kadangi gydymas ilgalaikis, daugeliu atvejų išryškėja vieno ar kito vaisto nepakankamas veiksmingumas, arba pasireiškia šalutinių reiškinių. MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 115 Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas 7 lentelė. Dažniausiai vartojami ligos eigos modifikuojamieji vaistai Vaistas Pagrindiniai veikimo mechanizmai Dažniausi šalutiniai reiškiniai Hidroksichlorochinas Slopina citokinų sekreciją, Bėrimai, regos sutrikimai lizosominius fermentus, makrofagų funkcijas Sulfasalazinas Auksas injekuojamas Slopina B-limfocitų reakcijas, angiogenezę Įprastinės terapinės dozės 400 mg/d. (hidroksichlorinas) Pykinimas, pilvo skausmai, 2000–3000 mg/d. viduriavimas Slopina makrofagų funkci- Odos-gleivinių pažeidimas, 50 mg/sav., iki 1000 ją, angiogenezę, proteino-C proteinurija, trombocitope- mg. Vėliau – 50 mg kinazę nija kas 2–4 sav. geriamasis Viduriavimas, odos-gleivinių pažeidimas Metotreksatas Slopina dihidrofolato reGleivinių ir odos pažeididuktazę, chemotaksį, indi- mas, kaulų čiulpų slopinikuoja adenozino išskyrimą mas, pykinimas, viduriavimas, kepenų pažeidimas 7,5–20 mg/sav. Ciklosporinas Slopina interleukiną-2 ir Hipertenzija,inkstų nepakitus T-limfocitų citokinus kankamumas, hirsutizmas 2,5–4 mg/kg 2–3 mg/kg Azatioprinas Slopina DNR sintezę ir ląstelinę proliferaciją Jei teigiamo poveikio nuo pakankamų lėtai veikiančio vaisto dozių nėra, monoterapiją vienu šios grupės vaistu galima pakeisti kombinuotu gydymu, vienu metu derinant keletą šios grupės medikamentų. Tokį gydymą turėtų parinkti tik patyręs reumatologas. Populiariausiose tokio gydymo schemose derinami metotreksatas su ciklosporinu, arba metotreksatas, hidroksichlorochinas ir sulfasalazinas. Daugeliu atvejų šis gydymas veiksmingas ligoniams, atspariems konservatyvesniam gydymui. Naujas žingsnis gydant reumatoidinį artritą – prouždegiminių citokinų inhibitorių vartojimas. Šiuo metu JAV ir Europoje jau plačiai vartojami du naviko nekrozės faktoriaus-a inhibitoriai – tai etanerceptas (Enbrel) ir infliksimabas (Remicade). Neutralizuodami cirkuliuojantį ir ląstelinį TNF, jie nuslopina biologinius TNF poveikius uždegimo židinyje. Be 6 mg/d. (auranofinas) Kaulų čiulpų slopinimas, pykinimas, kepenų pažeidimas reumatoidinio artrito, šie medikamentai jau patvirtinti sunkiai Krono ligai gydyti, vykdomos psoriazinės artropatijos, ankilozinio spondiloartrito gydymo klinikinės studijos. Europos reumatologijos ekspertai 2001 m. pavasarį pasirašė susitarimą, kad minėtieji biologiniai vaistai turėtų būti skiriami reumatoidiniam artritui gydyti tais atvejais, kai ligonis atsparus gydymui metotreksatu iki 25 mg per savaitę arba netoleruoja kitų ligos eigą modifikuojamųjų vaistų (jei yra kontraindikacijų metotreksatui), ir yra aukšti klinikiniai ir laboratoriniai uždegiminio aktyvumo rodikliai. Visaverčio reumatoidinio artrito gydymo neįmanoma užtikrinti, jei gydymo procese aktyviai nedalyvauja specialistų komanda: reumatologas, bendrosios praktikos gydytojas, reabilitologas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, ortopedas. Tik derinant įvairius gydymo metodus, galima pasiekti geriausių rezultatų. Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: rheumatoid arthritis, diagnosis, treatment. MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1 116 Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė Summary. The paper describes the typical clinical features of rheumatoid arthritis and principles of its treatment. It includes an overview of the universally accepted diagnostic criteria and discusses the diagnostic value of laboratory and instrumental investigations. The significance of correct diagnosis in an early stage of the disease is emphasized with regard to the difficulties related to differential diagnosis. Appropriate evaluation of the inflammatory activity of rheumatoid arthritis and of the functional state of the patient is discussed. Contemporary principles of complex and individual treatment of rheumatoid arthritis, depending on the course of disease are presented, placing special emphasis on the importance of disease - modifying treatment. Possible side effects of NSAIDs and glucocorticosteroids and methods of their prevention are discussed, as well as indications for new biological medications. Correspondence to A. Baranauskaitė, Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2, 3007 Kaunas, Lithuania. E-mail: [email protected] Literatūra 1. Cush JJ, Kavanaugh AF. Rheumatology: diagnosis and therapeutics. Lippincott Wiliams Wilkins, USA; 2000. p. 322-34. 2. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology, Committee on Clinical Guidelines. Arthritis and Rheumatism. 1996;39:713-22. 3. Kelley’s textbook of rheumatology. 6 th ed. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. WB. Saunders company, Philadelphia, USA; 2001. p. 921-1026. 4. Klippel JH, Dieppe PA. Practical rheumatology. Mosby; 1995. p. 169-210. 5. Maini RN, Zvaifler NJ. Rheumatoid arthritis and other synovial disorders in Rheumatology, 2 nd ed., section 5. MosbyWolfe; 1998. 6. Venalis A. Reumatoidinis artritas (Reumatoid arthritis). Vilnius; 2000. 7. West SG. Rheumatology secrets. Mosby; 1997. p.100-10. Straipsnis gautas 2001 11 14, priimtas 2001 11 15 Received 14 November 2001, accepted 15 November 2001 MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1