Download Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas

110
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS
Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas
Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė
Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika
Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, diagnostika, gydymas.
Santrauka. Straipsnyje aprašyti būdingi reumatoidinio artrito klinikos požymiai, eigos
variantai bei gydymo principai. Pateikiami visuotinai priimti reumatoidinio artrito diagnozavimo
kriterijai, aptariama lyginamoji laboratorinių ir instrumentinių tyrimų diagnostinė vertė.
Atkreipiamas dėmesys į diagnozės nustatymo, esant ankstyvajai stadijai, svarbą bei sunkumus, į
būtinumą įvertinti ligos aktyvumą ir paciento funkcinę būklę. Aprašyti šiuolaikiniai reumatoidinio artrito kompleksinio gydymo principai, individualios gydymo taktikos, grindžiamos eigos
agresyvumo įvertinimu, parinkimas, ligos eigą modifikuojamojo gydymo svarba. Aptariamos
galimos gydymo nesteroidiniais ir steroidiniais vaistais nuo uždegimo komplikacijos ir būdai jų
išvengti, pateikiamos naujausių biologinių vaistų taikymo indikacijos.
Reumatoidinis artritas (RA) yra nenustatytos etiologijos lėtinė sisteminė liga, kuri pasireiškia sinovinių
sąnarių destrukciniu progresuojančiu uždegimu. Be
to, liga gali pažeisti periartikulinius audinius, akis,
vidaus organus.
Reumatoidiniu artritu serga apie 1 proc. gyventojų, moterys kelis kartus dažniau negu vyrai. Liga
gali prasidėti bet kokio amžiaus žmogui, tačiau dažniausiai suserga 35–45 metų žmonės.
Ligos pradžia esti įvairi. Artritui būdingas skausmas, sustingimas dažniausiai (70 proc.) prasideda
lėtai, keleto sąnarių uždegimu, 20 proc. – poūmiai ir
tik 10 proc. pacientų ligos pradžia esti ūminė ir apima
daugelį sąnarių, greitai progresuoja. Kartais galima
išskirti prodrominį laikotarpį, kai pasireiškia ir po
truputį ilgėja rytinis sustingimas, maudžia sąnarius,
sunku suspausti kumštį, daugėja C reaktyviojo baltymo kraujyje.
Iš pradžių dažniausiai pasireiškia delnakaulių–
pirštakaulių, pirštų proksimalinių, riešų ir padikaulių–
pirštakaulių smulkiųjų sąnarių bei kelių sąnarių
simetrinis uždegimas. Net 40 proc. ligonių gali susirgti
pavojingu kaklo slankstelių (ypač C1–C2) artritu.
Stambieji alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai pažeidžiami rečiau ir vėliau. Ypač retai pažeidžiami
klubų sąnariai, nepažeidžiami nykščio pagrindo, kryžmeniniai-klubo sąnariai, stuburo torakalinė ir lumbalinė dalys.
Tik pasireiškus ligai, tikslios diagnozės nustatyti
nelengva. Per pirmąsias ligos savaites svarbu diagnozuoti artritą, t.y. atskirti jį nuo dažniau pasitaikančių
periartikulinių minkštųjų audinių susirgimų ir nuo
sąnarių degeneracinių ligų paūmėjimo. Būtina išsiaiškinti, ar nustatytas artritas nėra kokios nors kitos ligos
(endokrininės, maligninės, sisteminės jungiamojo audinio ir t.t.) padarinys.
Artrito diagnozė patikslinama įvertinus ligos pradžią ir eigą, vietinius ir bendruosius simptomus, sąnarių pažeidimo požymius. Reumatoidinis artritas
įtariamas remiantis ilgai trunkančiu rytiniu sustingimu,
simetrišku būdingos lokalizacijos periferinių sąnarių
pažeidimu.
Visuotinai pripažįstami Amerikos reumatologų
kolegijos parengti reumatoidinio artrito diagnostikos
kriterijai (1 lentelė).
Pabrėžiama, kad sąnarių sutinimą turi nustatyti
gydytojas, nes pats pacientas ne visada teisingai įvertina atsiradusius pakitimus. Šiais diagnostikos kriterijais galima naudotis tik praėjus keliems mėnesiams
nuo ligos pradžios; iki tol reumatoidinio artrito diagnozė gali būti tik įtariama.
Apie 20–30 proc. pacientų aptinkama gumos
konsistencijos neskausmingų poodinių reumatoidinių
mazgelių. Jų atsiranda vėlai, dažniausiai ties alkūnėmis. Randamų mazgelių pobūdžiui, ryšiui su reumatoidiniu artritu įrodyti gali būti reikalingas histologinis tyrimas.
Adresas susirašinėjimui: A.Baranauskaitė, KMU Reumatologijos klinika, Eivenių 2, 3007 Kaunas
El.paštas: [email protected]
Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas
1 lentelė. Reumatoidinio artrito diagnozės kriterijai
1987 Amerikos reumatologų kolegija
1. Rytinis sąnarių sustingimas
Trunka ne mažiau kaip 1 val., kol maksimaliai
pagerėja judrumas.
2. Trijų ar daugiau sąnarių uždegimas
Gydytojas nustato bent tris sutinusius sąnarius
(ne vien kaulines deformacijas), vertindamas 14
jų grupių (kairės ir dešinės pusių proksimalinius
interfalanginius, metakarpofalanginius, riešus,
alkūnes, kelius, čiurnas, ir metatarsofalanginius
sąnarius).
3. Plaštakų sąnarių uždegimas
Sutinęs bent vienas iš šių sąnarių: riešai, metakarpofalanginiai, proksimaliniai interfalanginiai.
4. Simetrinis artritas
Yra abipusis minėtųjų sąnarių grupių artritas.
5. Reumatoidiniai mazgeliai
Poodiniai mazgeliai šalia sąnarių arba virš kaulinių iškyšulių tiesiamuosiuose paviršiuose.
6. Reumatoidinis faktorius serume
Naudojant metodą, kuriuo faktorius nustatomas
mažiau kaip 5 proc. sveikų kontrolinės grupės
asmenų.
7. Rentgenu nustatomi pakitimai
Erozijos ir periartikulinė osteoporozė tiesinėse
plaštakų ir riešų rentgenogramose.
Diagnozė patvirtinama, jei randami bent 4 iš 7 kriterijų. Pirmiesiems 4 kriterijams būtina bent 6 savaičių trukmė.
2 lentelė. Reumatoidinio artrito pakitimai,
nustatomi rentgenu
Stadijos
I
II
III
IV
Osteoporozė, galimi cistiniai pakitimai
Siaurėja sąnario tarpas, pavienės uzūros, kaulų sąnarinių galų erozijos
Siauras sąnario tarpas, dauginės uzūros,
deformuotas sąnario paviršius, sąnario
panirimas
Tas pats kaip III stadijos ir sąnario fibrozinė arba kaulinė ankilozė
Reumatoidinio artrito sukeliami pakitimai rentgeno
nuotraukose (2 lentelė) iš pradžių sunkiai nustatomi
(periartikulinė osteoporozė) ir yra nespecifiniai
(susiaurėjęs sąnario tarpas, cistos). Būdingi reumaMEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
111
toidinio artrito pakitimai – erozijos, ypač plaštakų ir
pėdų sąnarių kraštuose, o vėliau ir visame sąnarių
paviršiuje. Pagal rentgeno nuotraukose matomus
pakitimus sprendžiama apie reumatoidinio artrito
stadiją ir jo progresavimą. Sudaryti specialūs standartizuoti indeksai, kurie rodo sąnario tarpo susiaurėjimą
ir erozijų išplitimą. Kad yra šių pakitimų, gali rodyti
aukštos skiriamosios galios ultrasonoskopija, doplerinės echoskopijos būdu galima ištirti sinovijos
kraujotaką ir įvertinti sinovijos uždegimo aktyvumą.
Anksti erozijas, net minimalius sinovijos patologinius
požymius, rodo magnetinio rezonanso tyrimas.
Specifinių reumatoidiniam artritui laboratorinių
pakitimų nėra. Pagreitėjęs eritrocitų nusėdimas, padidėjęs C reaktyvusis baltymas, lėtinės ligos anemija
nėra diagnostikos kriterijai. Jie rodo uždegiminio proceso aktyvumą, pagal jų, ypač C reaktyviojo baltymo,
pakitimus galima spręsti apie gydymo efektyvumą.
Sąnario skysčio tyrimas patvirtina esant sąnario uždegimą, padeda artritą atskirti nuo sąnario infekcijos
arba kristalinės mikroartropatijos, tačiau nėra specifinis reumatoidiniam artritui. Į reumatoidinio artrito
diagnostikos kriterijus įtrauktas randamas serume
reumatoidinis faktorius taip pat nėra specifinis. Jis
randamas ir esant kitoms patologinėms būklėms,
susijusioms su padidėjusiu B limfocitų aktyvumu, t.y.
sergant infekcinėmis, autoimuninėmis, limfoproliferacinėmis ligomis, gali atsirasti ir sveikiems pagyvenusiems žmonėms (3 lentelė). Pagal tai, ar randamas
3 lentelė. Ligos, kuriomis sergant, serume gali
būti randamas reumatoidinis faktorius
Reumatoidinis artritas
Sjogreno liga
Infekcijos
Lėtinės bakterinės:
tuberkuliozė
sifilis
bakterinis endokarditas
Laimo liga
Virusinės:
raudonukė
infekcinė mononukleozė
citomegalo virusas
gripas
Parazitinės
Kepenų ligos
Sarkoidozė
Plaučių intersticinė fibrozė
Mišri krioglobulinemija
Hipergamaglobulinemija
112
Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė
reumatoidinis faktorius, skiriami seropozityvus ir
seronegatyvus reumatoidinio artrito tipai. Neradus
reumatoidinio faktoriaus (seronegatyvus artritas) pirmaisiais ligos metais, galima tikėtis lengvesnės eigos
ir geresnės prognozės, o tie, kuriems nustatomi aukšti
reumatoidinio faktoriaus titrai, dažniau serga sunkia
progresuojančia ligos forma. Specifiškesni reumatoidiniam artritui yra antikeratininiai ir antiperinukleariniai antikūnai, tačiau šių tyrimų jautrumas nedidelis. Minėtųjų antikūnų randama tik pusei sergančiųjų reumatoidiniu artritu.
Reikia prisiminti, kad 5–6–7 diagnostikos kriterijai
(1 lentelė), t.y. poodiniai reumatoidiniai mazgeliai,
reumatoidinis faktorius serume ir būdingi pakitimai
rentgeno nuotraukose gali būti nustatomi tik praėjus
bent pusei metų nuo ligos pradžios.
Tai dar kartą patvirtina, kad tiksli reumatoidinio
artrito diagnozė nustatoma ne iš karto.
Vėlyvesnėmis ligos stadijomis atsiradę sąnarių,
ypač plaštakų ir pėdų, pakitimai (“ruonio ranka”, “gulbės kaklas”, “sagos kilpa”, “žnyplės”, “plaktukas”)
yra lengvai diagnozuojami, tačiau tada pacientui mažai
tegalima padėti. Vėlyva reumatoidino artrito diagnozė
turėtų būti vertinama kaip komplikacijų diagnozė.
Reumatoidinis artritas pažeidžia ne tik sąnarius.
Pradeda ryškėti sausgyslių makščių bei tepalinių maišelių sinovijos uždegimas. Labai būdingas riešo kanalo
sindromas, plaštakos tenosinovitai, pakinklio srities
bursitas. Anksti prasideda sąnarius supančių raumenų
atrofija. Dėl reumatoidinio vaskulito pasireiškus
periferinei neuropatijai, ligoniai skundžiasi deginančiu
skausmu, parestezijomis, sumažėjusiu jautrumu, nusilpusia jėga. Pasitaiko išeminių blauzdų opų, taškinių
nekrozių apie nagų guolius, skleritas arba episkleritas.
Neretai pažeidžiami vidaus organai, tačiau visceritų
simptomai paprastai būna neryškūs. Dėl židininio
miokardito atsiranda širdies ritmo arba laidumo sutrikimų, gali likti perikardo sąaugų po buvusio perikardito, gali būti vožtuvų nesandarumas. Randama pleuros sąaugų po besimptominių pleuritų, pasitaiko intersticinis pulmonitas arba plaučių nodulozė. Sunkiausi
būna inkstų pažeidimai, ypač amiloidozė. Be to,
inkstai, kepenys ir virškinimo traktas nukenčia nuo
reumatoidinio artrito gydymui vartojamų vaistų. Dėl
vaistų imunosupresinio poveikio didėja polinkis infekcijoms ir maligninėms ligoms.
Reumatoidinio artrito eigą gali komplikuoti Sjogreno sindromas – autoimuninis egzokrininių liaukų
epitelitas, kuris sukelia jų hipofunkciją ir atitinkamų
gleivinių sausumą. Tarp klinikinių požymių vyrauja
sausasis keratokonjunktyvitas, lemiamas ašarų stokos,
ir kserostomija, atsirandanti dėl nepakankamo seilių
išskyrimo. Pasireiškus ir antriniam antifosfolipidiniam
sindromui, išryškėja arterijų ir venų trombozės, kartojasi savaiminiai persileidimai.
Diagnozavus reumatoidinį artritą, nurodoma jo
eiga, seropozityvumas, stadija, proceso aktyvumas bei
paciento funkcinė būklė.
Ligos aktyvumas vertinamas pagal skausmingų ir
sutinusių sąnarių skaičių, rytinio sustingimo trukmę,
laboratorinius uždegimo rodmenis ir bendruosius
klinikinius autoimuninės uždegiminės ligos požymius:
karščiavimą, nuovargį, silpnumą, svorio kritimą,
limfadenopatiją. Nustatant artrito aktyvumo laipsnį,
galima naudotis 4 lentelėje pateikiamais orientaciniais
kriterijais.
Paciento funkcinė būklė (5 lentelė) įvertinama
pagal jo kasdienį aktyvumą, judrumą (vaikščiojimas,
kopimas laiptais), apsitarnavimą (apsirengimas,
prausimasis, valgymas), ypač rankų funkciją, kurią
4 lentelė. Reumatoidinio artrito aktyvumo laipsniai
I0
sąnariai nežymiai patinę, mažai skausmingi;
rytinis sustingimas, kuris trunka iki 1 valandos;
ENG < 30 mm/val.
0
II ryškūs artrito simptomai;
rytinis sustingimas trunka kelias valandas;
gali būti vaskulitas, visceritas;
ENG 30–40 mm/val.
III0 gydymui atsparus artritas, nuolatinis sąnarių
skausmas;
rytinis sustingimas trunka iki pietų;
sisteminis ligos pobūdis;
ENG 50–60 mm/val.
Klinikinė remisija
sąnariai neskausmingi, nesutinę;
rytinis sustingimas < 15 min.;
nėra bendrojo silpnumo, karščiavimo;
ENG normalus.
5 lentelė. Sąnarių funkcinė būklė
I klasė funkcija nesutrikusi
II klasė sąnarių pakitimai netrukdo įprastinei veiklai, bet judesiai sukelia diskomfortą arba
yra riboti
III klasė negali atlikti daugumos įprastinių darbų
bei savęs prižiūrėti
IV klasė visiškai nepajėgia savęs prižiūrėti, guli lovoje, arba reikalingas invalido vežimėlis
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas
dažnai būtina koreguoti įvairiomis ortozėmis. Žinoma
nemažai įrodymų, jog sąnarių destrukcija ir funkcijos
netekimas prasideda ankstyvųjų ligos stadijų metu.
Kaulinės erozijos ir sąnario tarpo susiaurėjimas
daugumai ligonių atsiranda jau per pirmuosius dvejus
ligos metus ir ligos pradžioje progresuoja ypač greitai.
Nuo penktųjų ligos metų daugėja ligonių su sutrikusia
sąnarių funkcija, didėja mirštamumo rodikliai, po 10
metų pusė ligonių tampa invalidais. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu ligotumas ir mirtingumas tiesiogiai
priklauso nuo ligos uždegiminio aktyvumo. Todėl
ypač radikalus jų gydymas nuo pat ligos pradžios tapo
šiuolaikinės reumatologijos taisykle.
Reumatoidinio artrito gydymo tikslai:
1) sumažinti sąnarių skausmą, nuslopinti uždegimą ir
ligos progresavimą,
2) apsaugoti nuo sisteminių pakitimų ir juos gydyti,
3) išsaugoti sąnarių funkciją, išvengti su gydymu susijusių komplikacijų.
Reumatoidinio artrito gydymas yra ilgalaikis ir
kompleksinis, susidedantis iš farmakologinių ir nefarmakologinių priemonių (6 lentelė).
Nustatant individualią sergančiojo reumatoidiniu
artritu gydymo taktiką, labai svarbu teisingai įvertinti
uždegimo aktyvumą ir ligos prognostinius veiksnius.
Jeigu jau pirmaisiais ligos metais pastebimas ilgas
rytinis sąnarių sustingimas, daugelio sąnarių artritas,
ryškus funkcijos sutrikimas (ligonis negali savęs
prižiūrėti), aukšti reumatoidinio faktoriaus titrai ir
ūminio uždegimo žymenys (ENG, CRB, anemija),
rentgenu nustatomos kaulų erozijos, prognozė yra
nepalanki. Blogą ligos eigą rodo visceraliniai požymiai
(ir reumatoidiniai mazgeliai), specifiniai HLA aleliai
(pvz., HLA-DR4), nepalankios įtakos turi bloga
ligonio socialinė būklė, menkas išsimokslinimas bei
gretutinės ligos.
Esant išvardytų nepalankios prognozės veiksnių,
liga turėtų būti vertinama kaip “agresyvi”, o jų nesant
– “lėtai progresuojanti”. Šios kategorijos nėra absoliučiai nekintamos. Ligos eigoje gali atsirasti nepalankių prognozės veiksnių, gali suaktyvėti uždegimas,
ir liga iš “lėtai progresuojančios” gali virsti “agresyvia”. Dėl to būtinas ilgalaikis reguliarus ligonių
stebėjimas, nuodugnus jų būklės pasikeitimų įvertinimas.
Kol reumatoidinio artrito diagnozė nėra patvirtinta,
tačiau tęsiasi poliartrito klinika, kiekvienam ligoniui
būtinai reikia paaiškinti apie sąnarių tausojimo, poilsio
bei judėjimo ir kineziterapijos svarbą. Skausmui ir
uždegimui malšinti vartojami nesteroidiniai vaistai
nuo uždegimo (NVNU). Per tam tikrą laikotarpį dalies
ligonių, sergančių nediferencijuotu poliartritu, būklė
pagerės, arba bus nustatyta kita diagnozė, ir tik apie
20–30 procentų iš jų galbūt bus diagnozuotas reumatoidinis artritas. Diagnozavus reumatoidinį artritą,
gydymas NVNU yra laikomas pagalbine gydymo
priemone, kurios galima atsisakyti, pasireiškus teigiamam pagrindinių, ligos eigą modifikuojamųjų, vaistų
poveikiui.
NVNU plačiai vartojami, tačiau reikia atminti, jog
jie yra pakankamai toksiški. JAV 1997 metais nuo
susijusių su NVNU šalutinių reiškinių mirė 16500
žmonių, nuo ŽIV infekcijos – 16685, nuo leukemijų
– 20197 ligoniai. Komplikacijas nuo NVNU lemiantys
veiksniai yra šie:
vyresnis amžius,
buvusios peptinės opos,
kartu vartojami gliukokortikoidai arba antikoaguliantai,
trombocitopenija ar trombocitų disfunkcija,
širdies funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė
arba inkstų nepakankamumas,
aspirino netoleravimas, astma, nosies polipai.
Virškinimo trakto šalutinių reiškinių metaanalizės
6 lentelė. Reumatoidinio artrito gydymo būdai
Farmakologiniai gydymo būdai
Nefarmakologinės priemonės
Analgetikai
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Gliukokortikoidai
Ligos eigą modifikuojamieji vaistai
Paciento mokymas
Kineziterapija
Ergoterapija
Įtvarai/ortozės
Pagalbinės judėjimo ir buities priemonės
Sinovektomija
Sausgyslių rekonstrukcinės operacijos
Sąnarių rekonstrukcija
Sąnarių protezavimas
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
113
114
Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė
rodo, jog labiausiai toksiški šiuo požiūriu yra indometacinas, piroksikamas, naproksenas. Jei ligoniui
anksčiau yra buvę opų skrandyje ar dvylikapirštėje
žarnoje, ar yra kitų rizikos veiksnių, reiktų skirti
gastroprotekcinių vaistų. Efektyviausias iš jų yra
misoprostolis, tačiau šis gydymas brangus, todėl
dažniausiai skiriama protonų siurblio inhibitorių arba
H2 blokatorių (pastarųjų efektyvumas yra mažesnis).
Nustačius Helicobacter pylori infekciją, rekomenduojamas eradikuojamasis antibiotikų kursas.
Kitas būdas išvengti virškinimo sistemos pažeidimų – gydyti koksibais (rofekoksibas, celekoksibas)
arba selektyviaisiais ciklooksigenazės-2 (COX 2)
inhibitoriais (meloksikamu). Naujos kartos NVNU,
klinikinių tyrimų duomenimis, statistiškai reikšmingai
rečiau sukelia peptinių opų atsiradimą.
Hepatotoksinis NVNU poveikis dažniausiai pasireiškia trumpalaikiu kepenų fermentų koncentracijos
kraujo serume padidėjimu. Ūminis hepatitas pasitaiko
retai. Jeigu gydant šiais vaistais, pastebima padidėjusi
bilirubino koncentracija arba sumažėjęs protrombino
indeksas, NVNU nereikėtų skirti. NVNU gali sukelti
ir medikamentinę nefropatiją, kurios rizika dar didesnė
sergant ar sirgus inkstų liga, cukralige, arterine hipertenzija, didesnio laipsnio širdies nepakankamumu,
vartojant diuretikus, AKF inhibitorius, esant diarėjai,
profuziniam prakaitavimui. Nereikėtų pamiršti ir antikoaguliacinio NVNU poveikio – šie vaistai, išskyrus
koksibus, slopina trombocitų agregaciją, didina varfarino antikoaguliacinį veikimą.
Jeigu gydymas nesteroidiniais vaistais nepakankamai veiksmingas, gali būti skiriama nedidelėmis
dozėmis gliukokortikoidų (GKK). Reumatologijoje
dažniausiai vartojami prednizolonas arba metilprednizolonas.
Pagrindinės gydymo gliukokortikoidais indikacijos
ir būdai:
Ilgalaikis gydymas nedidelėmis GKK dozėmis (iki
7,5 mg/d) sergant vidutinio aktyvumo reumatoidiniu
artritu.
Didelės GKK dozės skiriamos dėl antrinio vaskulito arba sisteminių reiškinių arba trumpais gydymo
kursais.
Dėl kitų vaistų sukeltų šalutinių reiškinių (pvz.,
gydant aukso preparatų sukeltą trombocitopeniją).
Intraartikulinės injekcijos, paūmėjus artritui viename sąnaryje.
Nėščiosioms GKK yra pagrindinis priešuždegiminis gydymas.
Dažniausios ilgalaikio gydymo mažomis GKK
dozėmis komplikacijos: antrinė osteoporozė, sutrikusi
gliukozės tolerancija, odos atrofija, katarakta, glau-
koma, hirsutizmas.
Pradedant ilgalaikį gydymą GKK, reikėtų įvertinti,
ar nėra kitų nepalankiai kaulų metabolizmą veikiančių
ligų arba osteoporozės rizikos veiksnių, ir juos šalinti,
skirti vitamino D3 ir kalcio. Moterims po menopauzės
rekomenduojama pakaitinė hormonų terapija. Prieš
pradedant ilgalaikį gydymą GKK, arba jau gydomam
jais ligoniui turėtų būti įvertintas kaulų mineralinis
tankis, ir prireikus skiriamas osteoporozės gydymas.
Intraartikulinėms injekcijoms vartojamos prailginto veikimo triamcinolono acetato (kenalogo) arba
metilprednizolono acetato (depo-medrolio) suspensijos. Absoliučios kontraindikacijos intrasąnarinei
GKK injekcijai – pūlinis artritas arba sepsis, odos arba
poodžio infekcija numatomos injekcijos vietoje, protezas sąnaryje. Reliatyvios kontraindikacijos: kraujo
krešumo sutrikimai, ryški subchondrinio kaulo osteoporozė, sąnario nestabilumas, neveiksmingos intrasąnarinės injekcijos, numatoma artroskopija arba kita
chirurginė procedūra.
Kadangi intrasąnarinėms injekcijoms vartojami
ilgesnio veikimo vaistai, jie gali būti leidžiami į tą
patį sąnarį ne dažniau kaip kas 8–12 savaičių, ne
daugiau kaip 3–4 kartus per metus. Piktnaudžiaujant
šiais vaistais, ypač jei nėra ryškesnio sinovijito,
pagreitėja atrofiniai sąnario struktūrų procesai, todėl
galimi ryškūs destrukciniai pakitimai.
Patvirtinus diagnozę, turi būti skiriama ligos eigą
modifikuojamųjų vaistų (7 lentelė). Šie vaistai stabdo
ligos progresavimą, slopina uždegiminį aktyvumą,
pagerina vėlesnę ligonio prognozę, išgyvenimą, todėl
kartais jie dar vadinami “baziniais” vaistais reumatoidiniam artritui gydyti. Minėtųjų vaistų klinikinis
poveikis pasireiškia lėtai, jį galima vertinti tik po 3–6
mėn., per tą laikotarpį ligoniui skiriant greitai
veikiančių vaistų nuo uždegimo (NVNU arba GKK
atitinkančią būklei dozę). Pasireiškus vaistų poveikiui,
gydymas ligos eigą modifikuojamaisiais vaistais
tęsiamas ilgai, o greitai veikiančių vaistų nuo uždegimo dozė gali būti mažinama arba nustojama jų
vartoti. Pasiekus stabilią ilgalaikę remisiją, prižiūrint
reumatologui, gali būti mažinamos ir “bazinių” vaistų
dozės, ir paliekamas tik palaikomasis gydymas.
Sergantiems agresyvios eigos reumatoidiniu artritu
ligos eigą modifikuojamieji vaistai yra gydymo pagrindas. Kurį vaistą parinkti konkrečiam ligoniui,
priklauso nuo ligos aktyvumo ir stadijos, gretutinių
ligų ir nuo jų vartojamų medikamentų, gydymo kainos
bei priimtinumo ligoniui. Kadangi gydymas ilgalaikis,
daugeliu atvejų išryškėja vieno ar kito vaisto nepakankamas veiksmingumas, arba pasireiškia šalutinių
reiškinių.
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
115
Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas
7 lentelė. Dažniausiai vartojami ligos eigos modifikuojamieji vaistai
Vaistas
Pagrindiniai veikimo
mechanizmai
Dažniausi šalutiniai
reiškiniai
Hidroksichlorochinas Slopina citokinų sekreciją, Bėrimai, regos sutrikimai
lizosominius fermentus,
makrofagų funkcijas
Sulfasalazinas
Auksas
injekuojamas
Slopina B-limfocitų reakcijas, angiogenezę
Įprastinės terapinės
dozės
400 mg/d.
(hidroksichlorinas)
Pykinimas, pilvo skausmai, 2000–3000 mg/d.
viduriavimas
Slopina makrofagų funkci- Odos-gleivinių pažeidimas, 50 mg/sav., iki 1000
ją, angiogenezę, proteino-C proteinurija, trombocitope- mg. Vėliau – 50 mg
kinazę
nija
kas 2–4 sav.
geriamasis
Viduriavimas, odos-gleivinių pažeidimas
Metotreksatas
Slopina dihidrofolato reGleivinių ir odos pažeididuktazę, chemotaksį, indi- mas, kaulų čiulpų slopinikuoja adenozino išskyrimą mas, pykinimas, viduriavimas, kepenų pažeidimas
7,5–20 mg/sav.
Ciklosporinas
Slopina interleukiną-2 ir
Hipertenzija,inkstų nepakitus T-limfocitų citokinus kankamumas, hirsutizmas
2,5–4 mg/kg
2–3 mg/kg
Azatioprinas
Slopina DNR sintezę ir
ląstelinę proliferaciją
Jei teigiamo poveikio nuo pakankamų lėtai veikiančio vaisto dozių nėra, monoterapiją vienu šios
grupės vaistu galima pakeisti kombinuotu gydymu,
vienu metu derinant keletą šios grupės medikamentų.
Tokį gydymą turėtų parinkti tik patyręs reumatologas.
Populiariausiose tokio gydymo schemose derinami
metotreksatas su ciklosporinu, arba metotreksatas,
hidroksichlorochinas ir sulfasalazinas. Daugeliu
atvejų šis gydymas veiksmingas ligoniams, atspariems
konservatyvesniam gydymui.
Naujas žingsnis gydant reumatoidinį artritą –
prouždegiminių citokinų inhibitorių vartojimas. Šiuo
metu JAV ir Europoje jau plačiai vartojami du naviko
nekrozės faktoriaus-a inhibitoriai – tai etanerceptas
(Enbrel) ir infliksimabas (Remicade). Neutralizuodami cirkuliuojantį ir ląstelinį TNF, jie nuslopina
biologinius TNF poveikius uždegimo židinyje. Be
6 mg/d. (auranofinas)
Kaulų čiulpų slopinimas,
pykinimas, kepenų pažeidimas
reumatoidinio artrito, šie medikamentai jau patvirtinti
sunkiai Krono ligai gydyti, vykdomos psoriazinės
artropatijos, ankilozinio spondiloartrito gydymo klinikinės studijos. Europos reumatologijos ekspertai 2001
m. pavasarį pasirašė susitarimą, kad minėtieji biologiniai vaistai turėtų būti skiriami reumatoidiniam artritui gydyti tais atvejais, kai ligonis atsparus gydymui
metotreksatu iki 25 mg per savaitę arba netoleruoja
kitų ligos eigą modifikuojamųjų vaistų (jei yra kontraindikacijų metotreksatui), ir yra aukšti klinikiniai ir
laboratoriniai uždegiminio aktyvumo rodikliai.
Visaverčio reumatoidinio artrito gydymo neįmanoma užtikrinti, jei gydymo procese aktyviai nedalyvauja specialistų komanda: reumatologas, bendrosios
praktikos gydytojas, reabilitologas, kineziterapeutas,
ergoterapeutas, ortopedas. Tik derinant įvairius gydymo metodus, galima pasiekti geriausių rezultatų.
Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis
Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė
Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Lithuania
Key words: rheumatoid arthritis, diagnosis, treatment.
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1
116
Nijolė Misiūnienė, Asta Baranauskaitė
Summary. The paper describes the typical clinical features of rheumatoid arthritis and principles of its
treatment. It includes an overview of the universally accepted diagnostic criteria and discusses the diagnostic
value of laboratory and instrumental investigations. The significance of correct diagnosis in an early stage of
the disease is emphasized with regard to the difficulties related to differential diagnosis. Appropriate evaluation of the inflammatory activity of rheumatoid arthritis and of the functional state of the patient is discussed.
Contemporary principles of complex and individual treatment of rheumatoid arthritis, depending on the course
of disease are presented, placing special emphasis on the importance of disease - modifying treatment. Possible side effects of NSAIDs and glucocorticosteroids and methods of their prevention are discussed, as well
as indications for new biological medications.
Correspondence to A. Baranauskaitė, Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2,
3007 Kaunas, Lithuania. E-mail: [email protected]
Literatūra
1. Cush JJ, Kavanaugh AF. Rheumatology: diagnosis and therapeutics. Lippincott Wiliams Wilkins, USA; 2000. p. 322-34.
2. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. American College of Rheumatology, Committee on Clinical Guidelines. Arthritis and Rheumatism. 1996;39:713-22.
3. Kelley’s textbook of rheumatology. 6 th ed. Ruddy S, Harris
ED, Sledge CB, editors. WB. Saunders company, Philadelphia, USA; 2001. p. 921-1026.
4. Klippel JH, Dieppe PA. Practical rheumatology. Mosby;
1995. p. 169-210.
5. Maini RN, Zvaifler NJ. Rheumatoid arthritis and other synovial disorders in Rheumatology, 2 nd ed., section 5. MosbyWolfe; 1998.
6. Venalis A. Reumatoidinis artritas (Reumatoid arthritis).
Vilnius; 2000.
7. West SG. Rheumatology secrets. Mosby; 1997. p.100-10.
Straipsnis gautas 2001 11 14, priimtas 2001 11 15
Received 14 November 2001, accepted 15 November 2001
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 1