Download Финальный текст Снотворные

2.4. Психические и поведенческие расстройства вследствие
употребления седативных и снотворных веществ
Бензодиазепиновые производные
Физиологические механизмы действия бензодиазепинов. Производные
бензодиазепина обладают анксиолитическим, а также различной степени
седативным, гипнотическим, миорелаксирующим и противосудорожным
действием.
Фармакологический механизм действия данного вида лекарственных
средств сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые
связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к
длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и
повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует
торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен
влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической
системы и в меньшей степени ретикулярной формации.
Большинство транквилизаторов бензодиазепинового ряда хорошо
всасывается и проникает в центральную нервную систему. Скорость и
полнота всасывания, способность проходить гематоэнцефалический барьер
зависит от растворимости в жирах: например, диазепам высоко липофилен,
что и обусловливает быстрый эффект, оксазепам - низкая растворимость в
жирах - медленно всасывается. Большое значение имеет появление в
процессе биотрансформации активных метаболитов, обеспечивающих более
продолжительный эффект и кумуляцию при длительном применении.
Так, диазепам, образуя активный метаболит, действует более длительно,
чем мидазолам, метаболиты которого неактивны.
Основные бензодиазепины, применяемые в медицине. Наиболее широкое
применение во всём мире получили: алпразолам, хлордиазепоксид,
клоназепам, клоразепат, диазепам, лоразепам, оксазепам, эстазолам,
флуразепам, квазепам, темазепам, триазолам. Бензодиазепины сегодня
назначаются не только психиатрами, но и врачами самых разных
специальностей для лечения тревожных расстройств, нарушений сна,
некоторых соматических заболеваний.
Эти препараты также нередко принимаются пациентами по собственной
инициативе. В связи с их распространенностью и относительной
доступностью они нередко используются при суицидальных попытках.
Симптомами передозировки являются сонливость, атаксия, смазанность
речи, при суицидальных попытках — угнетение сердечной и дыхательной
функций, сопор, кома. В таких случаях необходимы промывание желудка,
госпитализация и проведение дезинтоксикации в условиях отделения
интенсивной терапии.
При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная
зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при
бессоннице не рекомендуется.
Рекомендации
при
проведении
длительных
курсов
терапии
бензодиазепинами (согласно рекомендациям ВОЗ)
1. Перед назначением производных бензодиазепина следует рассмотреть
возможность «альтернативной терапии».
2. Не следует назначать длительную терапию производными бензодиазепина
больным с признаками зависимости от психоактивных веществ и лицам с
эмоционально-неустойчивым (импульсивным) и пассивно-зависимым
личностным расстройствами.
3. Назначать производные бензодиазепина следует с небольших доз,
увеличивая их до терапевтических в течение нескольких дней или даже
недель.
4.
При
тревожно-фобических
и
соматоформных
расстройствах
рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным
периодом полувыведения, а при расстройствах сна — с коротким.
5. Назначать производные бензодиазепина допускается лишь на срок не
более 1 месяца или даже 1-2 недель и только для снятия наиболее острой
симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием.
Курс лечения во всех случаях не должен превышать 2-4 месяцев.
6. Для предотвращения тяжелых состояний отмены требуется постепенное
снижение дозы при окончании приема, иногда перед окончанием терапии
короткодействующим препаратом пациента переводят на прием
бензодиазепина с более длительным периодом полувыведения.
Состояние интоксикации бензодиазепинами в целом напоминает
алкогольное опьянение. Характерными чертами являются нарастающие
заторможенность, сонливость, дискоординация движений. Аффективная
сфера характеризуется эмоциональной лабильностью, склонностью к
недержанию аффекта. Легкая степень привычной интоксикации сначала
может сопровождаться повышением настроения. Но при этом веселье,
чувство симпатии к собеседнику может легко переходить в гнев, агрессию по
отношению к окружающим. Двигательная активность повышается, но
движения
беспорядочны,
некоординированы.
Может
усиливаться
сексуальное влечение, усилиться аппетит. Для интоксикации средней и
тяжелой степеней тяжести характерны грубые соматические и
неврологические нарушения. Часто наблюдается гиперсаливация, гиперемия
склер. Кожные покровы становятся сальными. При нарастании степени
интоксикации пациент засыпает, сон глубокий. Отмечаются брадикардия,
гипотония. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, отмечаются
нистагм, диплопия, дизартрия, cнижение поверхностных рефлексов и
мышечного тонуса, атаксия. Могут наблюдаться непроизвольные дефекация,
мочеиспускание. При тяжелой интоксикации нарастает угнетение сознания,
глубокий сон переходит в кому. Артериальное давление резко падает, пульс
частый, поверхностный. Дыхание неглубокое, частое, с углублением комы
становится редким, еще более поверхностным, приобретает периодичность
(дыхание Чейн-Стокса). Пациент резко бледнеет, температура тела падает,
исчезают глубокие рефлексы.
Дифференциальный диагноз состояния интоксикации бензодиазепинами:
− Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
других ПАВ;
− Травмы головы;
- Состояния гипогликемии,
- Коматозные состояния различного генеза.
Терапия острой интоксикации. Состояния интоксикации легкой степени
тяжести специфической терапии как правило не требуют, такие пациенты
нуждаются в наблюдении, поскольку тяжесть интоксикации со временем
может усилиться. Состояния интоксикации средней и тяжелой степени
тяжести требуют проведения специальной терапии. Задачи терапии: 1 –
поддержание жизненно важных функций организма; 2 - детоксикация 3 –
фармакотерапия соматоневрологических последствий острой интоксикации.
Тактика терапии: проведение комплексного лечения, направленное на
поддержание жизнедеятельности и скорейшее выведение из организма
пациента токсических агентов. Критерий эффективности лечения:
стабилизация психофизического состояния больного. Общий алгоритм
лечебных мероприятий: 1 – фиксация больного в функциональной кровати,
купирование психомоторного возбуждения, судорожного припадка (при
необходимости); 2 – мониторинг жизненно важных показателей,
катетеризация вены, мочевого пузыря, желудка, начало инфузионной
терапии, проведение экспресс-диагностики содержания психоактивных
веществ в биологических средах (моча, слюна), интубация трахеи (при
необходимости); 3 – проведение сердечно-легочной реанимации (при
необходимости); 4 – детоксикация (4а – промывание желудка, назначение
энтеросорбентов при необходимости, либо 4б – введение специфического
антидота (флумазенил, в/в, доза составляет 0,5-2 мг), либо 4в – проведение
экстракорпоральной детоксикации (при необходимости); 5 – продолжение
инфузионной терапии с целью коррекции водно-электролитных нарушений и
расстройств кислотно-основного состояния; 6 – назначение метаболической
терапии, симптоматического лечения ноотропных, кардиотропных,
гепатотропных средств.
Клинические симптомы зависимости от бензодиазепинов. Несмотря на
очень частое назначение транквилизаторов врачами разных специальностей,
возникновение зависимости от анксиолитиков встречается редко. Причины,
приводящие к злоупотреблению транквилизаторами, многообразны:
неоправданно длительные курсы лечения, назначение анксиолитиков
больным с депрессивными расстройствами и нарушениями сна вместо
адекватного лечения антидепрессантами, злоупотребление алкоголем и
другими психоактивными препаратами с попытками найти им замену в виде
транквилизаторов. Во многих случаях транквилизаторы регулярно
принимаются на ночь для успокоения и наступления достаточно длительного
ночного сна. Так может продолжаться месяцами и годами без возникновения
зависимости. В других случаях систематический прием заканчивается
возникновением зависимости. После приема определенного количества
транквилизаторов возникают приподнятое настроение, прилив сил,
потребность в деятельности, собранность, активность. Состояние
повышенной активности, когда окружающая обстановка кажется особенно
приятной, а люди симпатичными, длится 2–3 ч, для достижения такого
состояния требуется принять 3–4 таб. В этом приподнятом состоянии нет
дискоординации движений, головной боли, тошноты. Именно достижение
такого состояния толкает на систематический прием транквилизаторов.
Постепенно формируется зависимость.
Различают несколько стадий зависимости. В первой стадии
транквилизаторы принимаются ежедневно, обычно несколько раз в день.
Растет толерантность, за сутки принимается 15–20 терапевтических доз.
Тошнота, рвота, профузный пот, головокружение не возникают, отсутствует
и заторможенность. После приема препаратов наблюдается повышение
активности. Благодушное настроение легко сменяется гневливостью.
Ситуация оценивается поверхностно. После окончания интоксикации
обнаруживается частичная амнезия пережитого состояния. На этой стадии
влечение не достигает максимума. Однако в отсутствие транквилизатора
появляются раздражительность, чувство неудовлетворенности состоянием,
невозможность сосредоточиться.
Во второй стадии влечение становится компульсивным, формируется
абстинентный синдром. У больных алкоголизмом это происходит весьма
быстро, обычно для формирования абстинентного синдрома требуется
многолетнее злоупотребление транквилизаторами. Может произойти переход
на внутривенное введение препаратов, что приводит к возникновению
оглушения. Во время интоксикации возникают грубая дискоординация
движений, возбуждение, благодушие сменяется гневливостью. Сокращаются
длительность приподнятого настроения и длительность интоксикационного
состояния в целом. Стремление углубить эйфорию приводит к
передозировкам. Толерантность достигает 50 и более терапевтических доз.
Утрачивается способность контролировать количество потребляемых
препаратов. Влечение к интоксикации сопровождается появлением
характерных симптомов: мидриазом, мелким тремором, бледностью кожных
покровов, сухостью во рту. Больные стремятся любыми путями достатъ
транквилизаторы. Абстинентный синдром развивается через сутки после
приема транквилизатора. Возникают мидриаз, гипергидроз, тонические
судороги мышц, клонические подергивания, мелкий тремор, оживление
сухожильных рефлексов, головокружение. Появляются тошнота, звон в
ушах, гиперакузия, неприятные ощущения в мышцах. Аппетит отсутствует,
нарушается сон, больные становятся злобными, не в состоянии чем-либо
заниматься, все мысли сосредоточены на транквилизаторах. На 2–4-е сут
утяжеляется соматовегетативная симптоматика, появляются артериальная
гипертензия, тахикардия, кардиалгии, нарушения ритма сердца, жидкий стул,
боли в животе. Больные неусидчивы, тревога и страх сопровождаются
ажитацией. Иногда возникают судорожные припадки. Может развернуться
длящийся несколько суток психоз, протекающий в форме делирия или
галлюцинаторно-параноидного состояния. Длительность абстинентного
синдрома до 2–3 нед. В дальнейшем в течение еще 2 мес. наблюдаются
неустойчивость настроения, повышенная утомляемость, нарушения ритма
сна.
В третьей стадии, которая возникает у части больных, начинается падение
толерантности к транквилизаторам, разовая доза может снизиться до
первоначальной, но суточная дозировка остается достаточно большой за счет
многократных приемов препаратов. Многие добавляют спиртное, так как без
алкоголя транквилизаторы лишь нормализуют состояние. Вне интоксикации
отмечаются апатические состояния с вялостью. Преобладает компульсивное
влечение, но оно становится не столь интенсивным, как во второй стадии.
Преобладают
дисфорические
депрессии,
не
сопровождающиеся
двигательной заторможенностью. Нередко возникают сенестопатии, на фоне
пониженного настроения появляются антивитальные высказывания,
возможно совершение суицидальных попыток. Абстинентный синдром
развивается на 2–3 сут воздержания от транквилизаторов. Появляются
дискоординация движений, нистагм, беспокойство. Психомоторное
возбуждение с суетливостью длится несколько суток, затем развивается
депрессивное состояние с ипохондричностью и обилием соматических
жалоб. Через 2–3 нед. Состояние улучшается, появляется интерес к
окружающему, больные могут беседовать на темы, не связанные с болезнью
и потреблением транквилизаторов. Самочувствие нередко ухудшается к
вечеру, возникает дисфорическая депрессия с раздражительностью, больные
опасаются наступления бессонницы. В разных частях тела появляются
неприятные ощущения. Влечение к транквилизаторам носит навязчивый характер. Через 1,5–2 мес. настроение нормализуется, улучшается ночной сон,
поведение становится упорядоченным.
В результате длительного злоупотребления транквилизаторами изменяется
внешний вид больных. Они выглядят состарившимися, истощенными,
бледными. Во многих случаях диагностируются гепатиты, холангиты,
атонические гастроэнтероколиты, панкреатиты, а также миокардиопатии. Из
неврологических симптомов чаще всего встречаются следующие:
мелкоамплитудный нистагм, слабость аккомодации и конвергенции глазных
яблок, гипомимия, нарушение содружественных движений, их замедленность
и неловкость, мышечная слабость, пошатывание при ходьбе, промахивание
при выполнении пальценосовой пробы, горизонтальный тремор пальцев
вытянутых рук, дрожание век, языка, снижение кожных и надкостничных
рефлексов. Отмечаются также потливость, красный и белый дермографизм,
одышка, приступы тахикардии, снижение аппетита, поташнивание,
нестабильность АД, приступы жара.
Течение зависимости отличается прогредиентностыо, но возможно
наступление терапевтических и спонтанных ремиссий, во время которых
частично или полностью редуцируются психические и неврологические
нарушения. Употребление спиртных напитков провоцирует рецидив, а
систематическое потребление спиртного утяжеляет течение зависимости. В I
и II стадиях заболевания вначале употребляют транквилизатор, затем
небольшое количество спиртных напитков, в III стадии спиртное и
транквилизатор употребляют одновременно.
В любой стадии заболевания возможен переход на злоупотребление
другим ПАВ (чаще всего алкоголь, снотворные). При многолетнем
злоупотреблении бензодиазепинами описывалось возникновение расстройств
личности и психоорганического синдрома. Расстройства личности
выражаются в появлении эгоистичности, грубости, жестокости,
несоблюдении морально-нравственных норм поведения. Психоорганический
синдром включает нарушения памяти, внимания, замедленность мышления,
утрату критики. Движения становятся медленными, лицо маскообразным.
Лечение. Купирование абстинентного синдрома осуществляется путем
постепенного
снижения
суточных
дозировок
транквилизаторов.
Длительность этого периода может достигать 2 нед. Нарушения сна
устраняются с помощью хлорпротиксена, клозапина. Хорошие результаты
были получены при использовании мельдония , который вводится в виде 10%
раствора по 5 мл 3–4 раза в сутки. Может также использоваться оксибутират
натрия. После купирования абстинентного синдрома нарушения настроения
устраняются антидепрессантами. Полезны терапия витаминами В1, С,
назначение пирацетама по 800–1200 мг/сут.
Аддиктивность производных бензодиазепина в целом тем выше, чем
короче период полувыведения, и возрастает в следующем порядке (в скобках
указан период полувыведения в часах): клоразепат (48–96) - нитразепам
(24–42) - диазепам (24–46) - флунитразепам (10–30) - хлордиазепоксид
(18–20) - оксазепам (10–20) - алпразолам (12–15) - феназепам (10–15) лоразепам (10–12) - темазепам (8–10) - триазолам (3–4) - мидозалам (1,5–
2,5).
В основном аддиктивность бензодиазепинов значительно ниже, чем
барбитуратов.
Явления отмены развиваются лишь в случаях длительного (3–4 и более
нед.) приема высоких доз, на 2–5-й день после прекращения приема.
Симптомы
отмены
производных
бензодиазепина:
тревога,
раздражительность, бессонница, мышечная слабость, головные боли,
головокружение, тремор, гипергидроз, тошнота, снижение аппетита,
снижение
настроения,
гиперестезия,
возможны
дереализация
и
деперсонализация, судорожные состояния, нарушения восприятия в виде
иллюзий и галлюцинаций, делириозные расстройства.
Развитие зависимости от снотворных и анксиолитических средств может
быть связано с медицинскими и немедицинскими причинами, поэтому
зависимых от них лиц условно можно поделить на 2 группы. В первую
группу входят лица, принимающие снотворные по предписанию врача. Для
этой группы характерно нетипичное, медленное формирование зависимости.
Вторая группа — лица, принимающие седативные средства для достижения
эйфоризирующего действия. У них становление зависимости происходит
быстро.