Download ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI

ERİŞKİN STİL HASTALIĞI
Hazırlayan : Dr. Melis Yavuz
Moderatör: Doç. Dr. Murat Taşçı
ESH vakası;
• 27 yaş kadın hasta – 9 yıldır bilinen ESH tanılı
• 3 gündür olan bulantı, kusma, ateş, yaygın
vücut ağrısı, iştahsızlık şikayetleri ile başvuru
• DKİ: prednol 2mg, kineret, euthrox 100 mcg
• Laboratuar:
• Crp:63,6 sedimentasyon:37
prokalsitonin:0,25 ferritin>2000
• Wbc:2,93 neu:1,77 lym:0,69 hb:10,9 hct:33,7
mcv:66,6 rbc:5,06 rdw:19,5 mchc:32,3
plt:169
• Ast:252 alt:137 ggt:187 ldh:1338 alp:203
ınr:1,15
• D-dimer:41,51 fibrinojen:185
•
•
•
•
•
•
Ön tanı;
CRP yüksek (63,6)
Fibrinojen düşük (185)
lökopeni (Wbc:2,93)
Ferritin>2000
KCFT yüksek (ldh ön planda)
• Still tanılı hastada MAS(makrofaj aktivasyon
sendromu) şüphesi uyandırdı.
• Klinik seyir;
• Hasta interne edildikten sonra yakın vital
takibine ve 250 cc/h izotonik infüzyonuna
başlandı,
• MAS öntanısı ile 1000mg/gün prednol IV
başlandı,
• Ateş>38,5 olur ise enfeksiyon hastalıkları
konsültasyonu planlandı,
• TAB-BT (organomegali?, ateş ve lenfadenopati
yapa nedenlerinayırıcı tanıları için)çekildi,
• Abdomen BT: splenomegali ve intraabdominal
çok sayıda LAP
• Toraks BT: alt lob bazal kesimlerde dansite
artımları (enfeksiyöz? İntersitisyel AC hastalığı?
Dependan staz?) , bilateral aksiller LAP , sağda
subsegmenter atelektazi+major fissürde
kalınlaşma(intersitisyel AC?)
• Boyun BT: normal sınırlarda
• Enfektif endokardit açısından kardiyolojiye
konsülte edildi;
• EKO: normal sol ventrikül sistolik fonksiyonu,
pulmoner HT (LVEF:%60-PABs:35+5 mmHg ),
endokardit lehine bulgu saptanmadı
• PY:
• trombositler tek ve sayıca yeterli.
• Rbc seride anizositoz,poikilositoz, mikrositoz,
hipokromi ve yer yer puro hücreleri görüldü.
• Miyeloid seride sola kayma ve granülasyon
artışı görüldü.
• Lenfoid serinin olgun hücreleri izlendi, atipi
yok, blast yok.
• Takip;
• Hastaya 5 gün pulse steroid tedavisi verildi, 5.
günden sonra 60 mg/gün olarak devam edildi,
• 5 gün IVIG 30 gr/gün tedavisi başlandı,
• Hastanın yatışı boyunca laboratuar
değerlerinde belirgin düzelme oldu, yatışının
10. gününde taburcu edildi.
• Kineret (İnterlökin-1 Reseptör Antagonisti), 64
mg/gün prednol kreçete edildi.
ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI
3 ANA BULGU
• ATEŞ>39
GENEL ÖZELLİKLER
• Genç erişkinlerde görülün
febril bir sendromdur.
• DÖKÜNTÜ
• Çok sayıda organ etkilenir.
• ARTRİT/ARTRALJİ
• Tanı diğer hastalıkların
dışlanması ile konulur.
1897-Sir Frederic George
Still ‘Still Hastalığını’
tanımladı
1971-Eric Bywaters tarafından
ESH tanımlandı.
 22 çocuk olgu
 Poliartrit, lenfadenopati ve
sistemik bulgular
 JİA’nın sistemik seyirli bir
formu
 Benzeyen ama klasik RA
kliniğini karşılamayan
 Sistemik JİA ya benzeyen bir
hastalık
 14 yetişkinde hastalığı
tanımladı.
EPİDEMİYOLOJİ
• Nadir bir hastalıktır; 1-10/1.000.000
• K=E(kadınlarda hafifçe daha sık)
• Bimodal dağılım: 15 ve 25 yaşları arasında ve 36 ile 46
yaşları arasında ikinci pik (>70 yaş vakalar da mevcut)
ETİYOLOJİ
• Still hastalığının (ESH) etyolojisi bilinmemektedir
• Çevresel, enfeksiyöz ve genetik faktörlerin etkili olabildiği
düşünülmektedir.
 Özellikle; Yersinia, Campylobacter, Chlamidia, mycoplasma ve
borrelia enfeksiyonlarından şüphelenilmektedir.
• HLA -B17, -B18, -B35 ve -DR2 ile ilişkili
Monofazik
3 ana
klinik
form var
İntermitan
Kronik
ESH üç ana form
Birkaç hafta yada ay sürer, çoğu hastada bir
yıldan az sürede tamamen düzelir. Ateş,
döküntü, serozit ve hepatosplenomegali
gibi sistemik özellikler bu grupta baskındır.
Monofazik
İntermitan
Tekrarlayan ataklarla seyreder, sonraki
alevlenmeler başlangıçtakinden daha az
şiddetli ve kısa süreli olma eğilimindedir.
Kronik
Artiküler belirtilerin çoğunlukla baskın
olduğu tablodur, eroziv artrit ortaya
çıkabilir.
Klinik özellikler;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ateş
Döküntü
%75-95
Artralji
Miyaji
farenjit
Lenfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali
Plörezi
Perikardit
Karın ağrısı
Çoğunda görülür.
Daha az sıklıkla görülür.
ATEŞ (%97-100)
• Çoğunlukla ilk başvuru nedenidir,
• Gün içinde bir ya da iki kez özellikle öğleden sonra
veya akşam yükselir şekilde,
• Genellikle >39°C
• <4 sa sürmesi tipik
• En az bir hafta, genellikle 8 hafta-8 ay arası sürer
DÖKÜNTÜ
•
•
•
•
•
Tipik olarak somon-pembe renklidir.
Makuler, makulopapüler ve kaşıntısızdır.
Üst ekstremite proksimali ve gövdede
Ateş ile çıkıp ateşin düşmesiyle kaybolur
Koebner fenomeni gözlenebilir.
 Bx de: Yüzeyel dermiste dermal ödem ve perivasküler
inflamasyonla karakterli az miktarda lenfosit ve nötrofil
infiltrasyonu izlenir.
 İF boyanmada, Ig ve kompleman birikimi genelde
görülmez.
ARTRALJİ VE ARTRİT
• Başlangıçta kısa süreli, hafif, geçici ve oligoartiküler
olabilir.
• Sıklık; dizler > el bilekleri > ayak bilekleri >
dirsekler
• El bileğinde karpal ve perikapitat tutulum çok
tipiktir.
• Sinovyal sıvı genellikle inflamatuvar karakterdedir.
MİYALJİ
• Miyalji yaygındır, ateş atakları sırasında daha
şiddetlidir.
• Kas güçsüzlüğü görülmez.
• Ancak CK ve aldolaz konsantrasyonları hafif
yükselebilir
BOĞAZ AĞRISI VE FARENJİT
• Ateşten önce boğaz ağrısı başlayabilir.
• Hastalığın ilk ayında sık gözlenir.
• Şiddetli, non-süpüratif farenjit yaygındır
KARACİĞER
• Hepatolegali ve hafif transaminaz yüksekliği görülür.(%50-75)
• Transaminaz yüksekliğinin tedavi amaçlı NSAİİ kullanımına
sekonder veya primer olabilme ihtimali değerlendirilmektedir.
• Fulminan KC yetmezliği nadir ama ciddi bir tablodur.
• Kc bx de, portal ve sinüzoidal alanlarda mononükleer hücre
infiltrasyonu ve az sayıda kupfer hücre hiperplazisi saptanmıştır
AKCİĞER
• Bilateral pulmoner infiltrasyon
• Diffüz interstisyel tutulum
• Plevral efüzyon veya geçici pulmoner
infiltrasyonlar
• Nadiren ARDS
KARDİYAK TUTULUM
• %25 kardiyak tutulum bildirilmiş (sıklıkla
perikardit)
• Tamponat nadir
• Myokardit ve endokardit daha nadir
LAP VE SPLENOMEGALİ
• Sıklıkla simetrik LAPlar (bening poliklonal B hc
hiperplazisi ) - Sıklıkla servikal ve submandibular
• Peritonite bağlı karın ağrısı %10 görülür.
• Splenomegali (%45)
• Ateş ve lökositoz varlığı nedeniyle LAP olan
hastalarda lenfoma ile ayırıcı tanı yapmak gerekir.
MAS (Makrofaj Aktivasyon Sendromu)
• Nadir fakat fatal seyirlidir.
TEDAVİ ALTINDA HASTALIK BULGULARI GERİLERKEN GELİŞEN;
• Ateş
• HSM, LAP
• Pansitopeni
• Serumda çok yüksek ferritin düzeyleri
• Hipertrigliseridemi
• Karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik
• Fibrin yıkım ürünlerinde artış
• Histolojik olarak kemik iliğinde hemofagositoz (histiositler
tarafından fagosite edilmiş kan elemanları)
• Azalmış ESH , hipofibrinojenemi
MAS ve hemofagositik
sendrom benzer
bulgularla prezente
olabşlmektedir.
Ayırıcı tanıda
hemofagositik
sendromda lökopeni
ve trombositopeni
olurken ESH da
lökositoz ve genellikle
trombosştoz
görülmektedir.
MAS Tedavisi
• Yüksek doz kortikosteroidler veya IV pulse KS’ler
önerilmektedir.
• Steroidlerin yetersiz kaldığı olgularda siklosporin
ve IVIg etkindir.
• Steroide dirençli olgularda, anti TNF tedaviler , IL1 reseptör antagonisti (anakinra) ve IL-6 reseptör
blokerlerinin (tocilizumab) de etkili olduğunu
gösteren yayınlar mevcuttur.
SSS TUTULUMU
• < % 10 görülür
• Uykuya meyil ve oryantasyon bozukluğu ile seyreden
psiko-organik sendrom
• Sensoriyal ve duysal afazi
• Serebral kanama
• Meningoensefalopati
• Aseptik menenjit
• Epilepsi, sensörionöral işitme kaybı
• Sensörio-motor periferik nöropati
• Guillain-Barre sendromu
RENAL TUTULUM
•
•
•
•
•
•
•
Nadir
İnterstisyel nefrit
Subakut glomerulonefrit
IgA nefropatisi
Mezanşiyal glomerülonefrit
Amiloidoz
Nefrotik sendrom
GÖZ TUTULUMU
• Oldukça nadir
• Daha çok üveit tipindedir
LABORATUAR
• Sedim yüksekliği - %99
(>100 mm/h)
• KCFT bozukluğu - %73
(AST-ALT-bazen LDH)
• BK>10.000/mm3 - %92
(>15.000 - %81 )
• Anemi (hb<10 g/dl) - %68
• Parçalı>%80 - %81
• Trombosit>400.000/mm3 - %62
• Albumin<3.5 g/l - %88
• ANA/RF negatif - %92
• Ferritin yüksekliği
Hastalığa özgü tanı koydurucu özel bir
laboratuvar testi yoktur
Laboratuar testlerinde yoğun bir inflamatuar
yanıt görülür.
• Sedim, fibrinojen, CRP, serum amiloid A ve
ferritin düzeyleri artmıştır.
• Poliklonal gammopati görülebilir.
• Kronik hastalık anemisi, Coombs pozitif veya
negatif hemolitik anemi görülebilir.
• Trombositopeni/reaktif trombositoz veya
pansitopeni de görülebilir.
•
•
•
•
•
Nötrofilik lökositoz
Hiperferritinemi
Sedim, CRP yüksekliği
ALT, AST yüksekliği
ANA, RF Negatif
FERRİTİN
• Tanıda ve aktivasyonunun değerlendirilmesinde önemli
• Tedaviye yanıtı izlemek için serolojik bir belirteçtir,
remisyonda normalleşir.
• Glikolize ferritin < % 20
 Normalde total plazma ferritin seviyelerinin yarısından
fazlası, glikozile halde bulunur. İnflamatuar olaylarda
glikozile ferritin düzeyi %20-50 arasında iken, ESH
olgularında < %20 saptanır
 Birçok çalışmada 5 kat artış gösterilmiştir; 3000 ng / mL'yi aşan
serum ferritin konsantrasyonları gözlemlenmiştir; bazı hastalar
10.000 ng / mL'nin üzerinde değerlere sahiptir
 Ferritin histiosit makrofaj aktivasyonuna bağlı
artar,
-IL-1, TNF, IL-6, IL-18
• Ferritinin 5 kat artışı
• < %20 glikozile ferritin
ESH tanısı için
Spesifitesi %92,9
Sensitivitesi %43, 2
SİNOVİAL SIVI VE DOKU
• Sinoviyal sıvı : Genellikle 13.000 hücre / mikroL'lik
ortalama bir lökosit sayısı ile inflamatuvar
özelliktedir
• Sinoviyal biyopsi : Sinovyal membran
katmanlarında hafif hücre çoğalması, orta
şiddette vaskülerite artışı ve mononükleer hücre
infiltrasyonu ile kronik bir sinovit
İMMÜNOLOJİK ÇALIŞMALAR
• ANA ve RF, hastaların % 10'dan azında ve tipik
olarak düşük titrede pozitif bulunur.
• IL-6, TNF, IFN-gama seviyeleri artmıştır.
• IL-18 artmıştır ve bu artış diğer sistemik
romatolojik hastalıklara göre ESH için daha
spesifiktir.
RADYOLOJİ
• Başlangıç; radyografilar normaldir ya da yumuşak doku şişmesi ve
eklemlerde efüzyon görülebilir,
• Geç dönemde; eklem aralığında daralma
• ESH’ta karpometakarpal ve interkarpal eklem boşluklarının
noneroziv olarak daralması klasik radyografik bulgudur. Ankiloza
ilerleyebilir
• Radyografik anormallikler hastaların yaklaşık yüzde 40'ında görülür
TANI
Dışlama tanısıdır.
•
•
•
•
•
Klinik tablo heterojen olmakla birlikte en
karakteristik özellikler şunlardır:
Ateş
Somon-pembe makülopapüler erüpsiyon
Artrit veya artralji
Lökositoz , nötrofil baskın
Serum ferritininde belirgin yükselme
ERİŞKİN STİL HASTALIĞI
AYIRICI TANI
ENFEKSİYONLAR
Viral hepatitler, rubella, parvovirüs, koksaki, EBV, CMV,
HIV, bruselloz, yersinya, piyojenik bakteriyel sepsis,
bakteriyel endokardit, TBC, lyme, romatizmal ateş
GRANÜLOMATÖZ
HASTALIKLAR
Sarkoidoz, idiopatik granülomatoz hepatit, crohn
hastalığı
MALİGNİTELER
Lösemi, lenfoma, angioblastik LAP, miyeloproliferatif
hastalıklar, solid organ tümörleri(kolon, böbrek, meme)
VASKÜLÜİTLER
PAN, WG, TTP, takayasu arteriti
DİĞER SİSTEMİK
HASTALIKLAR
PSRA ve diğer ReA’ler, BDH’ları(SLE, PM, DM, MBDH),
seronegatif RA, sweet sendromu, whipple sendromu,
herediter otoimmün hastalıklar, schnitzler sendromu,
ilaçlara bağlı aşrıı duyarlılık rx, yalancı loenfoma
SINIFLANDIRMA ÖLÇÜTLERİ
• Kesin bir tanısal test eksikliği nedeniyle
Yetişkin Still hastalığında (ESH) en az yedi set
tanı ölçütü önerilmiştir
• Yamaguchi kriterleri olarak adlandırılan Japon
ölçütlerinin kesin ESH tanısı konan hastalarda
en yüksek hassasiyete sahip olduğunu
göstermiştir
SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
TEDAVİYE YAKLAŞIM
• Terapötik kararlar, organ/sistem tutulumunun
derecesi ve şiddeti de dahil olmak üzere
hastalık aktivitesinin derecesine göre karar
verilir
TEDAVİ
Birinci basamak tedavi
• NSAII, özellikle indometazin ve kortikosteroid
(0,5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eş değeri)
önerilmektedir
• Salisilatların,yüksek dozlarda yan etkilerinden
dolayı kullanımları artık oldukça sınırlı
Ciddi organ tutulumu
• Yüksek doz IV metilprednizolon/pulse steroid
verilip birkaç günde yanıt alındıktan sonra doz
1mg/kg/gün’e dönülür
• Steroid dozu düşerken gelişen nükslerde/steroid
doz azaltmak amacıyla ikinci basamak tedavide
MTX (7,5-25 mg/hafta) verilebilir
TEDAVİ
• İkinci basamak tedavide  Hidroksiklorokin, azathioprin ve
siklosporin (3mg/kg/gün dozunda) tek başına veya MTX ile
kombine
• Son on yıl içinde özellikle biyolojik ajanlar ve IVIG (2 g/kg/ayda)
tedavisinin, ciddi organ tutulumlu ve MAS’lı olgularda etkin
tedavi ajanları olduğuna dair yayınlar giderek artmıştır.
• IVIG, özellikle diyabeti olanlarda renal yetmezliği
artırabileceğinden, böbrek fonksiyon testleri yakın takip
edilmelidir. Grip benzeri semptomlar-baş ağrısı, miyalji, ateş,
titreme, bulantı ve kusma; hastaların yarısında görülen yan
etkilerdir. Döküntü, aseptik menenjit, miyokard infarktüsü ve
inme de gelişebilecek nadir fakat ciddi yan etkilerdir.
TEDAVİ
.
Diğer tedavilere dirençli olgularda  Biyolojik tedavi ajanları
Anti-TNF-α reseptör blokerleri; etanercept ve infliksimab
IL-1β reseptör antagonisti; anakinra
IL-6 reseptör blokeri; tocilizumab
• TEŞEKKÜRLER.