Download Corona triage formulier

ACTA Corona vragenlijst
Triage door behandelaar of assistente onder verantwoordelijkheid/supervisie van behandelaar, dagdeel voor
behandeling (zie protocol ‘Maatregelen bij patiëntenbehandelingen tijdens de SARS-CoV-2 uitbraak’ (Zorgnet)
Versie 0.3 – 7 mei 2020
Gegevens
Naam patiënt, patiëntennummer
Informatie
Voorletter, achternaam en patiëntennummer
Datum en tijd vragenlijst ingevuld
Datum en tijd waarop de vragenlijst is ingevuld
Datum en tijd van volgende behandeling
Datum en tijd eerstvolgende behandeling
Hoe is de vragenlijst ingevuld
 Telefonisch
Wie heeft de vragenlijst ingevuld
Naam:
1. telefonisch
2. persoonlijk
Vragenlijst wordt ingevuld door behandelaar,
of student / assistent onder verantwoordelijkheid van de behandelaar
 Persoonlijk
Functie:
Vragenlijst (pas op overlap met pijnklacht in de mond)
Wat is uw temperatuur?
Antwoord
Heeft u last van spierpijn in rust of bij lichte inspanning?
 Ja
 Nee
Heeft u last van algehele malaise in rust of bij lichte inspanning?
 Ja
 Nee
Heeft u last van hoesten?
 Ja
 Nee
Heeft u last van keelpijn?
 Ja
 Nee
Heeft u sinds kort last van extreme vermoeidheid?
 Ja
 Nee
Heeft u last van recente pijn achter de ogen of hoofdpijn?
 Ja
 Nee
Heeft u last van neusverkoudheid?
 Ja
 Nee
Proeft of ruikt u in de afgelopen 2 weken plotseling minder?
 Ja
 Nee
Heeft u op dit moment last van diarree?
 Ja
 Nee
Heeft u last van kortademigheid in rust of bij lichte inspanning?
 Ja
 Nee
Bent u genezen van COVID-19 in de afgelopen 2 weken?
 Ja
 Nee
Bent u of is een huisgenoot van u positief getest of verdacht op COVID19?
Weet u of u in contact bent geweest met een persoon die COVID-19
heeft of daarvan verdacht wordt de afgelopen 2 weken?
Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een
verstandelijke beperking?
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
Bij gebruik paracetamol of andere pijnstiller 0,5 graden bijtellen
Als patiënt de temperatuur niet wil (laten) meten, overleggen met de behandelaar
Ellendig voelen, licht grieperig gevoel, vermoeidheidsgevoel
C
o
Dit kan zijn: Snotteren, niezen, loopneus, verstopte neus
Ook zonder neusverkoudheid
Diarree is waterdunne ontlasting
Zo ja, is dit nieuw? Sinds wanneer bent u kortademig?
Bij patiënten uit deze instellingen extra alert zijn op mogelijke besmettingsrisico’s!
Werkwijze
Alle vragen moeten beantwoord worden. Gebruik zo nodig de achterkant.
Scan de ingevulde vragenlijst en voeg in Axium bij het patiëntendossier.
Is één van de vragen met Ja beantwoord of is de temperatuur hoger dan 38,0 oC:
Patiënt mag niet naar ACTA komen of moet veilig naar huis, eigen vervoer, 1,5 meter afstand houden.
Maak een afspraak voor over 2 weken. Bij pijnklachten overleggen met behandelaar en chef de clinique
(eventueel verwijzen naar VUmc).
Lijken de klachten niet op COVID-19: altijd overleggen met de behandelaar.
Lees de toelichting die staat op ACTA Zorgnet. Eventueel overlegt de behandelaar met de MTI-arts.