Download melanomda doğru biyopsi

-Yayın hakları devir formu eksik !!
Melanomda Doğru Biyopsi
Biopsy Techniques in Malignant Melanoma
Selahattin ÖZMENa,
Billur Sezgin KIZILOKa
a
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi ABD,
İstanbul, TÜRKİYE
Yazışma Adresi/Correspondence:
Selahattin ÖZMEN
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi ABD,
İstanbul, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Cerrahi tedavi malign melanomda en önemli tedavi şeklidir. Mevcut tümörün evresine göre farklı
genişlikte güvenlik sınırlarıyla eksizyonlar önerilmektedir. Bazı invaziv olmayan teknikler melanoma tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Tüm bu üst düzey görüntüleme teknikleri ve moleküler tekniklere ragmen malign melanomun tanısında histopatolojik inceleme dolayısıyla biyopsi alınması ilk
basamakta yeralır. Biyopsi melanomun hem tanısının konulmasına, hem türünün saptanmasına hem de
derecelendirilmesine yardımcı olur. Farklı şekillerde biyopsiler yapılabilir. Malign melanomda tercih
edilen biyopsi şekli total eksizyonel biyopsidir. Eksizyonel biyopsi eliptik veya fuziform olarak planlanabilir. Genellikle 1-3 mm normal deri de dahil edilerek tüm deri tabakaları ve deri altı yağ dokusu da
dahil edilerek doku çıkarılmalıdır. Melanom çok büyük boyutluysa, rekonstrüksiyon veya fonksiyonel
olarak çok özellikli bir bölgede ise genellikle insizyonel veya punch biyopsi kullanılır.
Anahtar Kelimeler: Melanoma; malign melanom; biyopsi; eksizyonel; insizyonel; punch
ABSTRACT Surgical treatment is the main treatment modality in malignant melanoma. Different surgical margins are preferred according to the depth of the tumor. Although there are various noninvasive
techniques for the diagnosis of the melanoma, the main diagnostic tool is the histologic examination.
Biopsy from the lesion is the first line modality for the diagnosis as well as defining the depth and the
type of the melanoma. The preferred biopsy technique is the total excisional biopsy when possible. Excisional biopsy may be in elliptic or fusiform in shape, and generally with 1 to 3 mm normal skin margins. All skin layers including subcutaneous fat should be included. In large tumors or functionally
problem areas incisional or punch biopsies are preferred in most cases.
Keywords: Melanoma; malignant melanoma; biopsy; excisional; incisional; punch
M
align melanom en ölümcül tümörlerden biridir ve sıklığı artmıştır. Malign
melanomda belki de en önemli kriter erken tanının konulmasıdır.1,2 Tanının
konulması önemli olduğu kadar tedavi şeklini belirleme açısından tümörün
evresinin saptanması çok büyük önem taşımaktadır.3-5 Cerrahi tedavi malign melanomda
en önemli tedavi şeklidir. Mevcut tümörün evresine göre farklı genişlikte güvenlik sınırlarıyla eksizyonlar önerilmektedir. Bu nedenle nihai cerrahi tedavi yapılacağı zaman
tümörün Breslow kalınlığının bilinmesi son derece önemlidir ve eksizyon genişliğinin
temel belirleyicisidir.
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Makale Yazarı. Makale Başlığı. ......, editör.
Özel Sayı Adı. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p...-...
Melanomun tanısı için pek çok teknik kullanılmaktadır. Bazı invaziv olmayan teknikler melanoma tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Klinik olarak şüpheli lezyonlarda dermoskopi yapılması oldukça önemli bilgiler verebilmektedir. Elektrikli
impedans spektroskopi, optik koherans tomografi, yansıtmalı odaklanmış mikroskopi,
gen ekspresyon analizleri vb yeni teknikler kullanılmaya ve etkinlikleri araştırılmaya
başlamıştır.6-8
Tüm bu üst düzey görüntüleme teknikleri ve moleküler tekniklere ragmen malign
melanomun tanısında histopatolojik inceleme dolayısıyla biyopsi alınması ilk basa-
1
Yazar İsmi
Makale Başlığı
makta yeralır. Biyopsi melanomun hem tanısının konulmasına, hem türünün saptanmasına hem de derecelendirilmesine yardımcı olur. Farklı şekillerde biyopsiler
yapılabilir. Biyopsi yaparken lezyonun yeri ve özellikle boyutu birlikte belirleyici olmaktadır. Başlıca 3 tür biyopsiden bahsetmek mümkündür, ancak bazı durumlarda farklı
biyopsi teknikleri de tercih edilebilmektedir.9-12
1. Eliptik veya fuziform eksizyonel biyopsi
2. İnsizyonel biyopsiler
3. Punch biyopsiler
RESİM 2: İnsizyonel biyopsi en anormal gözüken alandan tam kat olarak yağ tabakası dahil edilerek yapılmalıdır.
4. Derin tanjansiyel (shave) biyopsi / ”saucerization”
5. İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Malign melanomda tercih edilen biyopsi şekli total
eksizyonel biyopsidir. Eksizyonel biyopsi eliptik veya fuziform olarak planlanabilir (Resim 1). Genellikle 1-3 mm
normal deri de dahil edilerek tüm deri tabakaları ve deri
altı yağ dokusu da dahil edilerek doku çıkarılmalıdır.13-15
nellikle eksizyonel biyopsi dışı teknikler ön plana çıkar.
İnsizyonel veya punch biyopsi yapılacaksa en anormal gözüken alandan tam kat olarak yağ tabakası dahil edilerek
yapılmalıdır (Resim 2). Tanjansiyel (shave) biyopsiler normal şartlarda kontrendikedir ve yapılmamalıdır çünkü genellikle Breslow sınıflamasının güvenli olarak yapılmasına
engel olurlar. National Comprehensive Cancer Network ise
sadece lentigo malign melanoma in sutu gibi malignite
şüphesi çok düşük lezyonlarda tanşansiyel biyopsinin yeterli olabileceğini belirtmektedir.16,17 Ancak kendi tecrübemize dayanarak mümkün olduğunca yapılmamasını öneririz.
Bu durumun bir istisnası insutu geniş maküler lezyon veya
birden çok lezyonların sözkonusu olmasıdır. Bu durumda retiküler dermise ulaşan tanjansiyel biyopsiler yeterli tanı konulmasını sağlayacaktır ve birden çok punch biyopsiden daha
iyi olabilir. Saucerization (“kaşık”) biyopsi, daha çok dermatologlar tarafından kullanılan bir tekniktir, yüzeysel tanjansiyel eksizyonla karıştırılmamalıdır.18,19 Tanjansiyel biyopsi
İnvaziv melanomdan şüphelenilidiğinde uygulanmamalıdır.20
Kaşık biyopsi alındığında tabana uygulanacak koterizasyon
tabanda varolan muhtemel bir melanoma da yok edecektir.
Tümörün eksizyonu sırasında sentinel lenf nodu örneklemesi de gerekli olabilir. Ancak eksizyonel biyopsilerin çok geniş sınırlarla yapılması önerilmez çünkü sentinel
lenf nodu saptanması sırasında yanlışlıklara neden olabilirler. Çok geniş sınırlarla yapılan biyopsi işlemleri lenfatiklerin farklı alanlara drene olabildiği Özellikle orta hatta
ve göbek seviyesindeki lezyonlarda veya baş-boyun gibi
bölgelerde lenfatik drenajın yanlış olarak belirlenmesini
dolayısıyla yanlış lenf bezlerinin örneklemesine neden olabilir. Sentinel Lenf nodu biyopsileri in-sutu melanomlarda
veya <0.8 mm boyutlarında ülsere olmayan melanomlarda
önerilmemektedir. Şüpheli lezyonlarda derin fasya tabakasının korunup korunmaması kesinlik kazanmamış olsa da
genellikle fasya biyopsiye dahil edilmez.
Melanom çok büyük boyutluysa, rekonstrüksiyon
veya fonksiyonel olarak çok özellikli bir bölgede ise ge-
Parsiyel veya insizyonel biyopsilerin tümör hücrelerinin
deri lenfatiklerine yayılmasına neden olduğuna dair bir bulgu
saptanmamıştır. Biyopsi şeklinin (eksizyonel veya insizyonel) hastalığın nüksü, metastaz riski ve sentinel lenf nodu pozitifliği konusunda bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.21 -23
Ancak geniş sınırlarla alınan eksizyonel biyopsilerin sentinel
lenf nodnun saptanması konusunda üstte de belirtildiği gibi
sorunlara neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
İnsizyonel biyopside melanoma saptandığında tümörün kesin tedavisi planlanabilir. Kesin tedavi öncesi ekstra
eksizyonel biyopsi vb gereksizdir ve tedaviyi geciktirmesinin yanında morbidite ve maliyet açısından tercih edilmez.
Ancak parsiyel biyopsiler evreleme konusunda yeterli bilgi
sağlayamamışsa eksizyonel biyopsi denenebilir. Eksizyo-
RESİM 1: Eksizyonel biyopsi, eliptik veya fuziform olarak, fasyaya kadar yağ tabakası dahil derinin tüm tabakalarını içerecek şekilde yapılmalıdır.
2
Yazar İsmi
Makale Başlığı
ve ayak uçları gibi alanlarda geniş eksizyonel biyopsiler
yapılamayacak alanlarda punch biyopsiler veya insizyonel biyopsiler kullanılabilir.24
Tırnak yatağındaki lezyonların biyopsisi yapılırken
tırnak matriksi de biyopsiye dahil edilmelidir.25 Subungual
lezyonlarda da tırnak yeterince uzaklaştırılarak uygun alandan yeterli miktarda biyopsi yapılması önemlidir.
Genel sağlık sorunları nedeniyle birden çok operasyonun sakıncalı olabileceği hastalarda tüm işlemlerin tek
sansta yapılabilmesi açısından direct frozen section tekniği
de kullanılarak biyopsiyle eşzamanlı olarak total eksizyon
ve sentinel lenf nodu örneklemesinin de gerçekleştirilmesi
iyi olacaktır.
RESİM 3: Ekstremitelerde yapılan eksizyonel biyopsilerde, kalıcı izin mümkünse
ekstremitenin uzun aksı yönünde planlanması önemlidir.
nel biyopsiler yapılırken deri relaksasyon çizgilerinin yönüne dikkat edilmeli ve kesin cerrahi eksizyon yapıldığında
biyopsi yönünün kalacak izler konusunda sorun yaratmamasına dikat edilmelidir. Örneğin ekstremitelerde yapılan
eksizyonel biyopsilerde kalıcı izin ekstremitenin uzun aksı
yönünde planlanması önemlidir (Resim 3). Bu konu hem
nihai izler hem de SLN biyopsisi açısından daha uygun olacaktır.
Histopatolojik incelemeye gönderilen şüpheli lezyon
hakkında hastanın yaşı, cinsiyeti, lezyonun tam olarak yerleştiği alan ve boyutları belirtilmelidir. Biyopsiyi alan kişinin klinik öntanısı da önemlidir ve belirtilmelidir.
Lezyonun gelişimsel öyküsü de oldukça önemlidir ve belirtilmelidir. Lezyon etrafında gözle görülebilir yani makroskopik lezyonlar varsa bunlar da belirtilmelidir.
Normalde şüpheli lezyon ve benler için ince iğne aspirasyon biyopsisinin yeri yoktur ancak varolan bir melanomun muhtemel lenf nodu metastazını değerlendirmek
için ince iğne aspirasyon biyopsilerinin minimal invaziv
bir teknik olarak kullanılması mümkündür.
MOHS CERRAHİSİ UYGUN MUDUR?
Her ne kadar in sutu melanomlarda veya lentigo maligna
melanomalarda MOHS cerrahisi konusunda oldukça gelişme kaydedildiyse de invaziv melanomlarda 1 cm den az
sınırlarla çıkarılan melanomalarda sağkalım açısından yeterince bilgiye sahip olmadığımızdan MOHS cerrahisi
uygun olmayabilir.
ÖZELLİKLİ BİYOPSİLER
Oldukça geniş olan tümörlerde, yüzde fonksiyonel veya estetik olarak kritik alanlarda, bunun yanında ayak tabanı, el
KAYNAKLAR
1.
Knackstedt T, Knackstedt RW, Couto R, Gastman B. Malignant Melanoma: Diagnostic and
Management Update..Plast Reconstr Surg.
2018;142(2):202e-16e.
2.
Hartman RI, Lin JY. Cutaneous Melanoma-A
Review in Detection, Staging, and Management. Hematol Oncol Clin North Am.
2019;33(1):25-38.
3.
Burke EE, Sondak VK. Surgical management
of melanoma. Semin Cutan Med Surg.
2018;37(2):101-8.
4.
Joyce D, Skitzki JJ. Surgical Management of
Primary Cutaneous Melanoma. Surg Clin
North Am. 2020;100(1):61-70.
5.
Ng PC, Barzilai DA, Ismail SA, Averitte RL Jr,
Gilliam AC. Evaluating invasive cutaneous
melanoma: is the initial biopsy representative
of the final depth? J Am Acad Dermatol.
2003;48:420-4.
6.
Stevenson AD, Mickan S, Mallett S, Ayya M.
Systematic review of diagnostic accuracy of
reflectance confocal microscopy for
melanoma diagnosis in patients with clinically
equivocal skin lesions. Dermatol Pract Concept. 2013;3:19-27.
7.
Rajpara SM, Botello AP, Townend J, Ormerod
AD. Systematic review of dermoscopy and
digital dermoscopy/artificial intelligence for the
diagnosis of melanoma. Br J Dermatol.
2009;161:591-604.
8.
Pellacani G, Pepe P, Casari A, Longo C. Reflectance confocal microscopy as a secondlevel examination in skin oncology improves
diagnostic accuracy and saves unnecessary
3
excisions: a longitudinal prospective study. Br
J Dermatol. 2014;171:1044-51.
9. Saco M, Thigpen J. A retrospective comparison between preoperative and postoperative
Breslow depth in primary cutaneous melanoma:
how preoperative shave biopsies affect surgical
management. J Drugs Dermatol. 2014;13:5316.
10. Coit DG, Thompson JA, Albertini MR, Barker C,
Carson WE, Contreras C, et al. Cutaneous
Melanoma, Version 2.2019, NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr
Canc Netw. 2019;17(4):367-402.
11. Bichakjian CK, Halpern AC, Johnson TM, et al.
Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. American Academy
of Dermatology. J Am Acad Dermatol.
2011;65:1032-47.
Yazar İsmi
12. Mendese G, Maloney M, Bordeaux J. To
scoop or not to scoop: the diagnostic and therapeutic utility of the scoop-shave biopsy for
pigmented lesions. Dermatol Surg.
2014;40:1077-83.
13. Stell VH, Norton HJ, Smith KS, Salo JC,
White RL Jr. Method of biopsy and incidence
of positive margins in primary melanoma.
Ann Surg Oncol. 2007;14:893-8.
14. Bong JL, Herd RM, Hunter JA. Incisional
biopsy and melanoma prognosis. J Am Acad
Dermatol. 2002;46:690-4.
15. Pariser RJ, Divers A, Nassar A. The relationship between biopsy technique and uncertainty in the histopathologic diagnosis of
melanoma. Dermatol Online J. 1999;5:4.
16. Restrepo DJ, Huayllani MT, Boczar D, Sisti
A, Gabriel E, Lemini R, et al. Biopsy Type
Disparities in Patients With Melanoma: Who
Makale Başlığı
Receives the Standard of Care? Anticancer
Res 2019;39(11):6359-63.
17. Saco M, Thigpen J. A retrospective comparison between preoperative and postoperative
Breslow depth in primary cutaneous
melanoma: how preoperative shave biopsies
affect surgical management. J Drugs Dermatol. 2014;13:531-6.
18. Zager JS, Hochwald SN, Marzban SS, et al.
Shave biopsy is a safe and accurate method
for the initial evaluation of melanoma. J Am
Coll Surg. 2011;212:454-60;
21. Mills JK, White I, Diggs B, Fortino J, Vetto JT.
Effect of biopsy type on outcomes in the treatment of primary cutaneous melanoma. Am J
Surg. 2013;205:585-90.
22. Bong JL, Herd RM, Hunter JA. Incisional
biopsy and melanoma prognosis. J Am Acad
Dermatol. 2002;46:690-4.
23. Martin RC 2nd, Scoggins CR, Ross MI, et al.
Is incisional biopsy of melanoma harmful? Am
J Surg. 2005;190:913-7.
19. Kaiser S, Vassell R, Pinckney RG, Holmes TE,
James TA. Clinical impact of biopsy method
on the quality of surgical management in
melanoma. J Surg Oncol. 2014;109:775-9.
24. Ng JC, Swain S, Dowling JP, Wolfe R, Simpson P, Kelly JW. The impact of partial biopsy
on histopathologic diagnosis of cutaneous
melanoma: experience of an Australian tertiary referral service. Arch Dermatol.
2010;146:234-9.
20. Moore P, Hundley J, Hundley J, et al. Does
shave biopsy accurately predict the final Breslow depth of primary cutaneous melanoma?
Am Surg. 2009;75:369-73.
25. Cochran AM, Buchanan PJ, Bueno RA Jr,
Neumeister MW. Subungual melanoma: a review of current treatment. Plast Reconstr
Surg. 2014;134:259-73.
4