Download 53. Шок кардиогенный

CARDIOGENIC SHOCK AND
HEMODYNAMICS
SHOCK= Inadequate Tissue Perfusion
 Mechanisms:
 Inadequate oxygen delivery
 Release of inflammatory mediators
 Further microvascular changes, compromised
blood flow and further cellular hypoperfusion
 Clinical Manifestations:
 Multiple organ failure
 Hypotension
Hemodynamic Parameters
 Systemic Vascular Resistance (SVR)
 Cardiac Output (CO)
 Mixed Venous Oxygen Saturation (SvO2)
 Pulmonary Capillary Wedge Pressure
(PCWP)
 Central Venous Pressure (CVP)
Normal Values
Right Atrial
Pressure, CVP
Mean
0-6mmHg
Pulmonary
Systolic
Artery Pressure End-diastolic
mean
15-30mmHg
4-12mmHg
9-19mmHg
PCWP
4-12mmHg
Mean
Cardiac Output
4-8 L/min
Mixed Venous
O2 Sat
>70%
SVR
800-1200
Differentiating Types of Shock
Cardiogenic Shock
 Systemic hypoperfusion secondary to
severe depression of cardiac output and
sustained systolic arterial hypotension
despite elevated filling pressures.
Etiologies
 Acute myocardial




infarction/ischemia
LV failure
VSR
Papillary muscle/chordal
rupture- severe MR
Ventricular free wall rupture
with subacute tamponade

Other conditions complicating large MIs
 Hemorrhage

Infection
 Excess negative inotropic or vasodilator
medications
 Prior valvular heart disease
 Hyperglycemia/ketoacidosis
 Post-cardiac arrest
 Post-cardiotomy
 Refractory sustained tachyarrhythmias
 Acute fulminant myocarditis
 End-stage cardiomyopathyHypertrophic
cardiomyopathy with severe outflow
obstruction
 Aortic dissection with aortic
insufficiency or tamponade
 Pulmonary embolu
 Severe valvular heart disease -Critical
aortic or mitral stenosis, Acute severe
aortic or MR
Pathophysiology
Факторы риска кардиогенного
шока (КШ)
 • Больные с обширным и глубоким
(трансмуральным) инфарктом миокарда (зона
инфаркта более 40% площади миокарда).
 • Повторный инфаркт миокарда с
нарушением ритма сердца.
 • Сахарный диабет.
 • Пожилой возраст.
 • Отравление кардиотоксичными веществами
повлекшее за собой падение сократительной
функции миокарда.
Classic Criteria for Diagnosis of
Cardiogenic Shock
1.
2.
3.
4.
5.
Systemic Hypotension
systolic arterial pressure < 80 mmHg
Persistent Hypotension
at least 30 minutes
Reduced Systolic Cardiac Function
Cardiac index < 1.8 x m²/min
Tissue Hypoperfusion
Oliguria, cold extremities, confusion
Increased Left Ventricular Filling
Pulmonary capillary wedge pressure > 18 mmHg
В настоящее время общепризнанной является классификация
кардиогенного шока, предложенная Е. И. Чазовым (1969 г.).
I. Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель 40 и более
процентов массы миокарда левого желудочка.
II. Рефлекторный шок — в его основе лежит болевой синдром,
интенсивность которого довольно часто не связана с объемом поражения
миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого
тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно
легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и
инфузионной терапией.
III. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и
проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока.
Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока.
IV. Ареактивный шок — может развиться даже на фоне небольшого по
объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит
нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением
микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома.
Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной
реакции на введение прессорных аминов.
Ventricular Septal Rupture
Management
 Echo
 IABP
 Inotropic Support
 Surgical Timing is controversial, but usually < 48°
Free Wall Rupture
 Occurs during first week after MI
 Classic Patient: Elderly, Female, Hypertensive
 Early thrombolysis reduces incidence but Late
increases risk
 Treat with pericardiocentesis and early surgical
repair
Acute MR Management
 Echo for Differential Diagnosis:
 Free-wall rupture
 VSD
 Infarct Extension
 PA Catheter
 Afterload Reduction
 IABP intraaortic balloon pump внутриаортальная
балонная контрпульсация
 Inotropic Therapy
 Early Surgical Intervention
SHOCK Trial
Primary and Secondary Endpoints
P= .027
P=.11
63.1%
Mortality (%)
56.0%
50.3%
46.7%
Primary Endpoint
Secondary Endpoint
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
Cardiogenic Shock Outcome
P=0.04
Antman et al. JACC 2004; 44: 671
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
SHOCK Trial: Age < 75
Immediate Revascularization Strategy
Medical Stabilization as an Initial Strategy
80
80
P < .01
60
P < 0.002
65.0%
60
56.8%
%
40
41.4%
40
20
20
0
0
30 Day Mortality
44.9%
6 Month Mortality
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
SHOCK Trial: Age > 75
Immediate Revascularization Strategy
Medical Stabilization as an Initial Strategy
P < 0.003
P < .01
80
80
75.0%
79.2%
60
60
56.3%
53.1%
%
40
40
20
20
0
0
30 Day Mortality
6 Month Mortality
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
30-Day Mortality According to Patient Subgroup
Hochman, J. S. et al. N Engl J Med 1999;341:625-634
SHOCK Registry: Impact of Thrombolytics and IABP
80
P<0.0001
60
%
77%
63%
52%
40
47%
20
0
Thrombolytics
No Thrombolytics
Thrombolytics
+ IABP
+ IABP
+ No IABP
In Hospital Mortality
Neither
Hochman et al, NEJM 1999; 341:625.
IABP
Contraindications to IABP
•Significant aortic regurgitation
•Abdominal aortic aneurysm
•Aortic dissection
•Uncontrolled septicemia
•Uncontrolled bleeding diathesis
•Severe bilateral peripheral vascular disease uncorrectable by peripheral
angioplasty or cross-femoral surgery
•Bilateral femoral-popliteal bypass grafts for severe peripheral vascular disease
Grossman’s 2000
Принципы лечения кардиогенного шока
1. Истинный кардиогенный шок:
• адекватное обезболивание;
• симпатомиметики;
• фибринолитические препараты и гепарин;
• низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин);
• нормализация КЩС;
• вспомогательное кровообращение (контрпульсация).
2. Рефлекторный шок:
• адекватное обезболивание;
• прессорные препараты;
• коррекция ОЦК.
3. Аритмический шок:
• адекватное обезболивание;
• электроимпульсная терапия;
• электростимуляция сердца;
• антиаритмические препараты.
4. Ареактивный шок:
• адекватное обезболивание;
• симптоматическая терапия.
RV Infarction Management
 Cardiogenic Shock secondary to RV Infarct has better





prognosis than LV Pump Failure
IVF Administration
IABP
Dobutamine
Maintain A-V Synchrony
Mortality with Successful Reperfusion = 2% vs.
Unsuccessful = 58%
ACC/AHA Guidelines 2004
Hochman Circ 2003: 107:298
Clinical Findings
 Physical Exam: elevated JVP, +S3, rales,
oliguria, acute pulmonary edema
 Hemodynamics: dec CO, inc SVR, dec SvO2
 Initial evaluation: hemodynamics (PA
catheter), echocardiography, angiography
4 Potential Therapies
 Pressors
 Intra-aortic Balloon Pump (IABP)
 Fibrinolytics
 Revascularization: CABG/PCI
 Refractory shock: ventricular assist device,
cardiac transplantation
Pressors do not change outcome
 Dopamine



<2 renal vascular dilation
<2-10 +chronotropic/inotropic (beta effects)
>10 vasoconstriction (alpha effects)
 Dobutamine – positive inotrope, vasodilates,
arrhythmogenic at higher doses
 Norepinephrine (Levophed): vasoconstriction, inotropic
stimulant. Should only be used for refractory
hypotension with dec SVR.
 Vasopression – vasoconstriction
 VASO and LEVO should only be used as a last resort
IABP is a temporizing measure
 Augments coronary blood flow in diastole
 Balloon collapse in systole creates a vacuum
effect  decreases afterload
 Decrease myocardial oxygen demand
Indication for IABP
Contraindications to IABP
 Significant aortic regurgitation or significant





arteriovenous shunting
Abdominal aortic aneurysm or aortic dissection
Uncontrolled sepsis
Uncontrolled bleeding disorder
Severe bilateral peripheral vascular disease
Bilateral femoral popliteal bypass grafts for severe
peripheral vascular disease.
Complications of IABP
 Cholesterol Embolization
 CVA
 Sepsis
 Balloon rupture
 Thrombocytopenia
 Hemolysis
 Groin Infection
 Peripheral Neuropathy
Revascularization – SHOCK
trial
Overall 30-Day Survival in the Study
Hochman J et al. N Engl J Med 1999;341:625-634
SHOCK trial
Hochman J et al. N Engl J Med 1999;341:625-634
SHOCK – 6 years later
Kaplan-Meier Long-term Survival of All Patients and Those Discharged Alive Following
Hospitalization
Hochman, J. S. et al. JAMA 2006;295:2511-2515.
Copyright restrictions may apply.
Question 1
Answer
Question 2
Answer
Question 3
Answer