Download thoracic wall

Thoracic Wall of Thorax:
พ.ท.รัตนเศรษฐ์ วนิชานนท์
รศ.นพ.ดร.เตชะทัต เตชะเสน
Thorax_3_ThoracicWall
1
THORACIC WALL
• Thoracic wall is segmental in design.
• Thoracic wall ประกอบด้ วย skeletal elements and muscles ที่
extends ระหว่ าง:
– Superior thoracic aperture ทีม่ ีขอบเขตประกอบด้ วย: T1
vertebra, rib 1, และ manubrium of sternum; และ
– Inferior thoracic aperture ทีม่ ีขอบเขตประกอบด้ วย: T12
vertebra, rib 12, ปลายของ rib 11, costal margin, และ
xiphoid process ของกระดูก sternum
Thorax_3_ThoracicWall
2
Thorax_3_ThoracicWall
3
Skeletal framework
• Skeletal elements ของ thoracic wall ประกอบด้ วย:
• Thoracic vertebrae 12 ชิ้น แต่ ละชิ้น articulates กับ rib
ลําดับทีเ่ ดียวกัน
• Intervertebral discs
• Ribs
• Sternum
Thorax_3_ThoracicWall
4
Typical thoracic vertebra
Thorax_3_ThoracicWall
5
Typical thoracic vertebra มีลกั ษณะเฉพาะดังนี:้
• มี heart-shaped vertebral body ทีม่ ี roughly equal dimensions in
transverse and anteroposterior direction และมี long spinous process
(Fig. 3.18)
• Vertebral foramen กลม และมี laminae กว้ าง และเหลื่อมซ้ อนทับ lamina
ของ vertebra ชิ้นถัดลงไปเหมือนกระเบื้องมุงหลังคา
• Superior articular processes แบนหัน posteriorly
• Inferior articular processes แบนหัน anteriorly
• Transverse processes ยื่นออกไปทาง posterolateral คล้ ายไม้ กระบอง
• แต่ ละข้ างมี 3 articular facets สํ าหรับ articulation with ribs ดังนี:้
– 2 demifacets: superior costal demifacet articulates กับ head of its
own rib และ inferior costal demifacet articulates กับ head of rib
below;
– 1 oval transverse costal facet อยู่บนด้ านหน้ าของปลาย transverse
process articulates กับ tubercle of its own rib.
Thorax_3_ThoracicWall
6
Atypical thoracic vertebrae ได้ แก่ T1, T10
(9), T11, และ T12 vertebrae (Fig. 3.19)
• Superior costal facets on body of T1, T10 to
T12 vertebrae (บางราย T9 vertebra ด้ วย)
เป็ น complete facet ที่ articulates กับ single
facet on head of its own rib.
• T11 และ T12 vertebrae articulate with heads of
their own ribs และไม่ มี transverse costal facets
Thorax_3_ThoracicWall
7
Ribs 12 คู่ แต่ ละซี่มีปลายหน้ าต่ อกับ costal cartilage และ
ปลายหลัง articulate กับ its own vertebra (Fig. 3.20)
• Upper 7 ribs เป็ น true ribs มี costal
cartilage articulate กับ sternum โดยตรง
• ซี่โครงซี่ 8 ถึง 10 เป็ น false ribs (
vertebrochondral ribs) เพราะ costal
cartilage articulates กับ costal cartilage
ของซี่โครงซี่ถัดขึน้ ไป thus their
connection with the sternum is indirect.
• ซี่โครงซี่ที่ 11 และ 12 เป็ น floating rib
เพราะ costal cartilage ของมันลอย
Thorax_3_ThoracicWall
8
Typical rib
• Typical rib มี curved shaft; มี anterior end
ต่ อกับ costal cartilage ของมัน; และมี
posterior end ทีป่ ระกอบด้ วย head, neck,
และ tubercle ทีม่ ลี กั ษณะเฉพาะดังต่ อไปนี:้
• Head เป็ น expanded end ทีม่ ี 2 demifacets ที่
แยกจากกันด้ วย crest: smaller superior
demifacet articulate กับ inferior costal facet
on body of vertebral above; และ larger
inferior demifacet articulate กับ superior
costal facet of its own vertebra
• Neck เป็ น short flat region แคบๆ ทีแ่ ทรกอยู่
ระหว่ าง head และ tubercle
• Tubercle เป็ นตุ่มยื่นออกไปจากด้ านหลังของ
junction ระหว่ าง neck และ shaft
ประกอบด้ วย 2 ส่ วน: (1) articular part อยู่
medial กว่ า มี articular facet ที่ articulate กับ
transverse process of its own vertebra; (2)
nonarticular part เป็ น lateral part ทีข่ รุขระ
ซึ่งเป็ นทีเ่ กาะของ ligament
Thorax_3_ThoracicWall
9
Typical rib
• Shaft ของ typical rib บางและแบน มี internal
และ external surfaces
• Superior margin ของ typical rib เรียบและ
โค้ งมน
• Inferior margin เป็ นขอบทีค่ มบาง
• Shaft of typical rib โค้ งงอไปทางด้ านหน้ า ที่
บริเวณ just lateral to tubercle เรียกบริเวณที่
งอว่ า angle of rib
• Shaft บิดรอบแกนยาวเล็กน้ อย ทําให้ internal
surface ของส่ วนหน้ าของ shaft หันขึน้ บน
• ขอบล่างของ internal surface ของ shaft of
typical rib เป็ นร่ องเห็นชัดเจนเรียก costal
groove
Thorax_3_ThoracicWall
10
Distinct features of upper
and lower ribs
•
•
•
•
•
Rib 1 เป็ น atypical rib ที่ แบน in horizontal
plane จึงมี superior and inferior surfaces ที่
กว้ าง ปลายหลัง เป็ น head ซึ่ง articulates กับ
costal facet บน body ของ T1 vertebra
Rib 1 เอียงลาดลงไปทางด้ านหน้ าและ costal
cartilage ของมัน articulates กับด้ านข้ างของ
manubrium of sternum.
Tubercle ของ rib 1 articulates กับ tubercle of
T1 transverse process
Superior surface ของบริเวณกึง่ กลางของ shaft
ของ rib1 มี scalene tubercle แทรกอยู่ระหว่ าง
2 smooth grooves ซึ่งเกิดจากการทอดข้ ามของ
subclavian vein (anterior groove) และ artery
(posterior groove)
Scalene tubercle เป็ นทีเ่ กาะของกล้ามเนื้อ
scalenus anterior
Thorax_3_ThoracicWall
11
Distinct features of upper and lower ribs
• Rib 2 เป็ น atypical rib ทีแ่ บนเหมือน rib 1 แต่ ยาวกว่ าเท่ าตัว และ
มี articulations เหมือน typical ribs
• Rib 10 เป็ น atypical rib ทีม่ ี single facet for articulation with its
own vertebra
• Rib 11 and 12 เป็ น atypical rib ทีม่ ี single facet for articulation
with its own vertebra แต่ ไม่ มี ทั้ง tubercle และ neck. Ribs ทั้ง
สอง สั้ นและไม่ โค้ ง ชี้ออกไปทางด้ านหน้ า
Thorax_3_ThoracicWall
12
Sternum
• Adult sternum ประกอบด้ วย 3 ส่ วน:
(1) Manubrium of sternum เป็ นส่ วนบนสุ ด;
(2) Body of sternum เป็ นส่ วนกลางทีผ่ อมยาว;
(3) Xiphoid process เป็ นส่ วนปลายล่างสุ ด
• Manubrium of sternum forms part of bony
framework ของ neck และ thorax. Superior
surface ของ manubrium มี lateral parts ทั้ง
สองขยายกว้ างออกเกิดเป็ น jugular หรื อ
suprasternal notch ทีค่ ลําได้ ในแนวผ่ากลาง
และขนาบด้ วย oval fossa สํ าหรับ articulate
กับ clavicle. Immediately below facet for
clavicle เป็ น articular facet บน lateral
border of manubrium ซึ่ง articulates กับ
first costal cartilage. ทีป่ ลายล่างของ lateral
border of manubrium มี demifacet ซึ่ง
articulates กับ demifacet ของ upper half of
anterior end of second costal cartilage.
Thorax_3_ThoracicWall
13
Sternum
BODY OF STERNUM
• ด้ านหน้ ามี transverse ridges ทีเ่ กิดจาก
lines of fusion ระหว่ าง segmental
elements ทีเ่ รียกว่ า sternebrae
• Lateral margins ทั้งสองข้ างมี
articular facets for costal cartilages
โดยทีป่ ลายบนเป็ น demifacet ของ
lower half of anterior end of second
costal cartilage; ถัดลงไปเป็ น full
facets for costal cartilages ซี่ที่ 3 - 6;
ถัดลงไปเป็ น demifacet อยู่ทปี่ ลาย
ล่ างสุ ด for articulation กับ demifacet
ของ upper half of anterior end of
seventh costal cartilage
Thorax_3_ThoracicWall
14
Sternum
XIPHOID PROCESS
• เป็ น smallest part of sternum ซึ่งมี
รู ปร่ างไม่ แน่ นอน กว้ าง บาง ปลายแหลม
แยกเป็ น 2 แฉก โค้ งงอ หรื อเป็ นรู
• เป็ น cartilage ทีต่ ่ อมากลายเป็ นกระดูก
• ปลายบนของขอบด้ านข้ างเป็ น
demifacet ซึ่ง articulates กับ
demifacet ของ upper half of anterior
end of seventh costal cartilage
Thorax_3_ThoracicWall
15
Joints in Thoracic Wall
• Costovertebral joints ได้ แก่ :
– Bodies of adjacent vertebrae forming a joint with head of rib; และ
– Transverse process of vertebra forming a joint with tubercle of rib.
•
•
•
•
Sternocostal joints
Interchondral joints
Manubriosternal joint
Xiphisternal joint
Thorax_3_ThoracicWall
16
Costovertebral joints ได้ แก่ :
Bodies of adjacent vertebrae forming a joint with head of rib; และ
Transverse process of vertebra forming a joint with tubercle of rib.
Thorax_3_ThoracicWall
17
Bodies of adjacent vertebrae forming a joint with head of rib
• Two demifacets บน head of rib articulate กับ superior facet on
body of its own vertebra และกับ inferior facet on body of the
vertebral above (Fig. 3.24).
• Joint นีถ้ ูกแบ่ งออกเป็ น 2 synovial compartments โดย intraarticular ligament ซึ่งยึดระหว่ าง crest on head of rib (ซึ่งอยู่
ระหว่ าง 2 demifacets on head of rib) กับ intervertebral disc
Thorax_3_ThoracicWall
18
Transverse process of vertebra forming a joint with tubercle of rib
หรื อ Costotransverse joint
• เป็ น synovial joint ระหว่ าง tubercle of rib กับ transverse process of
related vertebra (Fig. 3.24)
• Costotransverse joint นี้ ถูก stabilized โดย 2 strong extracapsular
ligaments (medial and lateral costotransverse ligaments) ซึ่ง span the
space ระหว่ าง rib และ transverse process on medial and lateral sides
of joint.
– Medial costotransverse ligament ยึดระหว่ าง neck of rib กับ transverse
process บริเวณ medial to articular facet
– Lateral costotransverse ligament ยึดระหว่ าง nonarticular part of tubercle
of rib กับ tip of transverse process ซึ่งอยู่ lateral to articular facet
• Superior costotransverse ligament ยึดระหว่ าง superior surface ของ
neck of rib กับ บริเวณใต้ articular facet ของ transverse process of
vertebra ทีอ่ ยู่เหนือขึน้ ไป
Thorax_3_ThoracicWall
19
Costovertebral joints และ related ligaments ทําให้ necks of ribs
หมุนรอบแกนยาว
• เนื่องจาก anterior ends ของ upper ribs อยู่ตํ่ากว่ า posterior ends ทํา
ให้ การยกขึน้ ของ upper ribs ดันให้ ปลายล่ างของ body of sternum
กระดก upward and forward เหมือน pump handle movement ทํา
ให้ AP dimensions of thoracic cavity เพิม่ มากขึน้
• เนื่องจาก ส่ วนกลางของ shafts of lower ribs อยู่ตํ่ากว่ าทั้งปลายหน้ า
และหลัง ดังนั้นเมื่อ ส่ วนกลางของ shafts of lower ribs ถูกยกขึน้
เหมือนหูหิว้ กระป๋องนํา้ ถูกยกขึน้ เหมือน bucket handle movement
ทําให้ transverse dimensions of thoracic cavity เพิม่ มากขึน้
Thorax_3_ThoracicWall
20
Sternocostal joints,
Interchondral joints,
Manubriosternal joint, และ
Xiphisternal joint (Fig. 3.25)
• Sternocostal joints เป็ น joints
ระหว่ าง upper 7 costal cartilages กับ
sternum.
• Joint ระหว่ าง first costal cartilage
และ manubrium ไม่ ใช่ synovial joint
แต่ เป็ น cartilaginous joint เพราะยึด
กันด้ วย fibrocartilage
• Joints ทีเ่ หลือเป็ น synovial joint มี
thin capsules ที่ reinforced โดย
sternocostal ligaments ทีอ่ ยู่รอบๆ
• Joint ระหว่ าง second costal cartilage
และ sternum ระดับ sternal angle ถูก
แบ่ งออกเป็ น 2 compartments โดย
articular ligament ทีย่ ดึ ระหว่ าง
second costal cartilage กับ junction
ระหว่ าง manubrium และ body of
sternum
Thorax_3_ThoracicWall
21
Sternocostal joints,
Interchondral joints,
Manubriosternal joint, และ
Xiphisternal joint (Fig. 3.25)
• Interchondral joints เป็ น joints
ระหว่ าง adjacent costal cartilages
(ระหว่ าง costal cartilages ของ rib 7
to 10) ทําให้ เกิด smooth inferior
costal margin และช่ วบให้ costal
cartilages ซี่ที่ 8 - 10 ยึดติดกับ
sternum indirectly ผ่าน costal
cartilage ซี่ที่ 7
• เป็ น synovial joint ทีม่ ี capsule บางๆ
และถูก reinforced โดย interchondral
ligaments ทีอ่ ยู่รอบๆ
Thorax_3_ThoracicWall
22
Sternocostal joints,
• Manubriosternal joint เป็ น symphysis
Interchondral joints,
Manubriosternal joint, และ
(cartilaginous) joint ระหว่ าง
Xiphisternal joint (Fig. 3.25)
manubrium และ body of sternum เกิด
slight angular movement แบบ pump
handle ขณะหายใจ เป็ น joint ทีถ่ ูกใช้ เป็ น
landmark ในการ identifying ribs
เพราะแนวต่ อเป็ นสั นนูนเรียก sternal
angle ซึ่งทีป่ ลายมี second costal
cartilage มาต่ อเป็ น sternocostal joint
• Xiphisternal joint เป็ น symphysis
(cartilaginous) joint ระหว่ าง body of
sternum และ xiphoid process แต่ มกั
ossify (กลายเป็ นกระดูก) เคลื่อนไหว
ไม่ ได้ เมื่ออายุมากขึน้
Thorax_3_ThoracicWall
23
Sternal angle
• Sternal angle อยู่บน horizontal plane ที่
ผ่าน intervertebral disc ระหว่ าง T4
and T5 vertebrae.
• Horizontal plane นี้ แยก superior
mediastinum ออกจาก inferior
mediastinum จึง marks:
• Superior border of pericardium
• Ending of ascending aorta
• Beginning and ending of aortic arch
• Beginning of thoracic aorta
• Bifurcation of trachea
• Just superior to pulmonary trunk
Thorax_3_ThoracicWall
24
Intercostal space
• Intercostal space อยู่ระหว่ าง adjacent
ribs และถูก filled โดย intercostal
muscles (Fig. 3.26)
• Intercostal nerves and associated
major arteries and vein ทอดอยู่ใน
costal groove ตามแนวขอบล่างของ
ซี่โครงซี่บน โดยทอดอยู่ใน plane ระหว่ าง
inner 2 layers of intercostal muscles
• Intercostal vein, artery, และ nerve ทอด
เรียงลําดับจากบนลงล่ าง (VAN) อยู่ในแต่
ละ intercostal space ทําให้ nerve มักไม่
ถูกบังโดยขอบล่างของซี่โครง
Thorax_3_ThoracicWall
25
Anterolateral view of intercostal space: Collateral branches of
intercostal nerve and vessels ทอดอยู่ชิดขอบบนของซี่โครงซี่ล่าง
Thorax_3_ThoracicWall
26
Details of an intercostal space and relationships:
ลึกกว่ า intercostal space and ribs มี ENDOTHORACIC FASCIA ซึ่งเป็ น loose
connective tissue (ทีอ่ าจมี variable amount of fat) แยก intercostal space ออกจาก
underlying parietal pleura.
Superficial กว่ า intercostal space มี deep fascia, superficial fascia, และ skin ตามลําดับ
Thorax_3_ThoracicWall
27
Transverse section of intercostal space
Thorax_3_ThoracicWall
28
Muscles of the Thoracic Wall
Thorax_3_ThoracicWall
29
Muscles of the Thoracic Wall
• Muscles of the thoracic wall คือกล้ ามเนื้อที่ fill and support
intercostal spaces, กล้ ามเนื้อทีท่ อดระหว่ าง sternum และ ribs,
และกล้ามเนื้อทีม่ ี costal attachments ซึ่งทอดข้ ามหลาย ribs
(Table 3.2)
• Muscles of the thoracic wall ร่ วมกับกล้ ามเนื้อทีท่ อดระหว่ าง
vertebrae และ ribs ทางด้ านหลัง (ซึ่งได้ แก่ กล้ ามเนื้อ levator
costarum, serratus posterior superior, และ serratus posterior
inferior) มีบทบาทเปลีย่ น position of ribs และ sternum และมีผล
เปลีย่ น thoracic volume ขณะหายใจ และมันยังช่ วยเสริมความ
แข็งแรงของ thoracic wall อีกด้ วย
Thorax_3_ThoracicWall
30
Intercostal muscles
• Intercostal muscles ประกอบ
ด้ วย 3 flat muscles ที่ ทอด
ระหว่ าง adjacent ribs อยู่ใน
แต่ ละ intercostal space.
╕ Ľ↨
╕
• ĆŢ∟
ΘŘⁿŃσ
Ź₧
ŢżĄ Ń
Γ
ได้ ชื่อตาม
position ของมัน:
• External intercostal muscles
อยู่ superficial ทีส่ ุ ด
• Internal intercostal muscles
แทรกอยู่ระหว่ าง external and
innermost muscles
• Intercostal muscles ถูกเลีย้ ง
โดย related intercostal nerves
• Intercostal muscles ทํางานเป็ น
กลุ่ม provide structural support
for intercostal space ขณะหายใจ
และช่ วย move ribs ด้ วย 31
Thorax_3_ThoracicWall
External intercostal muscle • External intercostal muscles 11
คู่ มี origin เกาะจากขอบล่ างของ
ซี่โครงซี่บน ทอดเฉียง anteroinferiorly (Fig. 3.27) ลงไป insert ที่
ขอบบนของซี่โครงซี่ล่าง โดยรอบ
ลําตัว จาก regions of tubercles of
ribs ไปถึง costochondral junction
และกลายเป็ น aponeurosis เรียก
external intercostal membrane ปิ ด
intercostal space ต่ อไปจนถึงขอบ
ด้ านข้ างของ sternum
• กล้ ามเนื้อ external intercostal
muscles active ทีส่ ุ ดขณะหายใจเข้ า
Thorax_3_ThoracicWall
32
Internal intercostal muscle • Internal intercostal muscles 11 คู่ มี
origin เกาะจาก most inferior lateral
edge of costal groove ของซี่โครงซี่บน
ทอดเฉียง posteroinferiorly (Fig. 3.27)
ลงไป insert ที่ ขอบบนของซี่โครงซี่ล่าง
โดยรอบลําตัว จากปลายหน้ าสุ ดของ
intercostal space ไปถึง angles of ribs
ทางด้ านหลัง และกลายเป็ น
aponeurosis เรียก internal intercostal
membrane ปิ ด intercostal space
ต่ อไปจนถึงปลายหลังสุ ดของ space
╕ internal intercostal muscle active ทีส่ ุ ดขณะ หายใจออก
• ĆŢ∟
ΘŘⁿŃσ
Ź
Thorax_3_ThoracicWall
33
Innermost intercostal
muscle
• Innermost intercostal muscles เป็ น
กล้ ามเนื้อทีช่ ัดเจนน้ อยทีส่ ุ ดในกลุ่ม มี
muscle fibers ทอดในแนวเดียวกันกับ
กล้ ามเนื้อ internal intercostal muscle
(Fig. 3.27) กล้ ามเนื้อนีเ้ ห็นชัดทีส่ ุ ดใน
บริเวณ lateral thoracic wall เห็นมี
origin เกาะจาก inner surface of
medial edge of costal groove ของ
ซี่โครงซี่บน ทอดเฉียง
posteroinferiorly ลงไป insert ที่ ขอบ
บนของซี่โครงซี่ล่าง โดยรอบด้ านข้ าง
ของลําตัว
• Intercostal vein, artery, and nerve รวมเป็ น neurovascular bundle ทอด
ผ่ าน intercostal space รอบลําตัว โดยผ่ านใน costal groove ระหว่ างชั้นกล้าม
เนื้อ innermost and internal intercostal.
Thorax_3_ThoracicWall
34
กล้ ามเนื้อ subcostales
• กล้ ามเนื้อ subcostales อยู่ใน plane เดียวกับ
กล้ ามเนื้อ innermost intercostal แต่ ทอดข้ าม
มากกว่ า 1 intercostal spaces และพบเฉพาะใน
บริเวณ lower region of posterior thoracic wall
(Fig. 3.28A)
• กล้ ามเนื้อ subcostales เกาะจากด้ านในของซี่โครง
บริเวณ angle of rib ทอดเฉียงตามแนว
posteroinferiorly ลงไปข้ าม 2-3 intercostal
spaces และ insert ทีด่ ้ านในของขอบบนของ
ซี่โครงซี่ที่ 2 -3 ถัดลงไป บริเวณ medial กว่ า
angle of rib
Thorax_3_ThoracicWall
35
กล้ ามเนื้อ transversus thoracis
• กล้ ามเนื้อ transversus thoracis อยู่บนด้ านลึก
ของ anterior thoracic wall (Fig. 3.28B) และอยู่
ใน plane เดียวกับกล้ ามเนื้อ innermost
intercostals
• กล้ ามเนื้อ transversus thoracis มี origin เกาะ
จาก ด้ านหลังของ xiphoid process, inferior part
of body of sternum, และ adjacent costal
cartilages of lower true ribs
• กล้ ามเนื้อ transversus thoracis มี muscle fibers
ทอด superolaterally ไป insert ทีข่ อบล่ างของ
costal cartilages ซี่ที่ 3 - 6 จึงดึงลง
• กล้ ามเนื้อ transversus thoracis ทอดอยู่ลกึ กว่ า
internal thoracic vessels และช่ วยตรึงมันไว้ กบั
anterior thoracic wall
Thorax_3_ThoracicWall
36
Arterial supply of
thoracic wall
• ผ่านทาง posterior and
anterior intercosatal
arteries ซึ่งทอดอยู่ใน
intercostal spaces
ประสานกันเป็ น basketlike pattern of vascular
supply around the
thoracic wall
Thorax_3_ThoracicWall
37
Posterior intercostal arteries
• Upper 2 posterior intercostal arteries เป็ นแขนงทีแ่ ยกจาก
superior thoracic artery ซึ่งเป็ นแขนงแยกผ่ านลงมาใน thorax จาก
costocervical trunk ซึ่งเป็ นแขนงหนึ่งของ subclavian artery.
• Lower 9 pairs of posterior intercostal arteries แยกจาก posterior
surface of thoracic aorta ข้ างขวา ทอดข้ าม midline โดยผ่ านข้ าม
หน้ า bodies of vertebrae
• Posterior intercostal arteries เลีย้ ง various components of
thoracic wall และมี lateral cutaneous branches ผ่ านออกมาเลีย้ ง
superficial structures
Thorax_3_ThoracicWall
38
Anterior intercostal arteries
• Anterior intercostal arteries เป็ น lateral branches from internal
thoracic arteries ขวาและซ้ าย
• Internal thoracic artery เป็ น major branch ของ subclavian artery
ทอดข้ าม cervical dome of pleura ออกมาทางด้ านหน้ า และทอดผ่ าน
superior thoracic aperture ลงมาตาม deep aspect of anterior
thoracic wall โดยอยู่ชิดด้ านหลังของ upper 6 costal cartilages ห่ าง
จาก sternum ประมาณ 1 ซ.ม. ทีร่ ะดับ sixth intercostal space สิ้นสุ ด
โดยแยกออกเป็ น 2 terminal branches: superior epigastric ลงไปใน
anterior abdominal wall; และ musculophrenic artery ผ่ านตาม
costal margin ลงไป
Thorax_3_ThoracicWall
39
Veins of the thoracic wall
Thorax_3_ThoracicWall
40
Venous drainage from thoracic wall ทอดคู่ขนานกับ arterial supply
• Intercostal veins ของช่ วงกลางของ thoracic wall นั้นมี posterior
ends drain เข้ า azygos system of veins และ anterior ends drain
เข้ า internal thoracic veins ซึ่งเชื่ อมต่ อกับ brachiocephalic veins
ใน superior mediastinum
• Upper posterior intercostal veins ของข้ างซ้ ายรวมกันเป็ น left
superior intercostal vein ซึ่งเชื่ อมต่ อกับ left brachiocephalic
vein ใน superior mediastinum
• Upper posterior intercostal veins ของข้ างขวารวมกันเป็ น right
superior intercostal vein ซึ่งเชื่ อมต่ อกับ azygos vein
Thorax_3_ThoracicWall
41
Major lymphatic vessels and nodes of the thoracic wall
Thorax_3_ThoracicWall
42
Lymphatic drainage of thoracic wall
• Lymphatic vessels of thoracic wall drain mainly เข้ า lymph nodes:
1. Parasternal nodes ซึ่งอยู่รอบๆ internal thoracic vessels;
2. Intercostal nodes ซึ่งอยู่รอบๆ posterior intercostal vessels ช่ วงทีผ่ ่าน heads and
necks of ribs
3. Diaphragmatic nodes ซึ่งอยู่หลัง xiphoid process และที่ phrenic nerve ผ่านทะลุ
diaphragm
Parasternal nodes drain เข้ า bronchomediastinal trunks
Intercostal nodes in upper thorax drain เข้ า bronchomediastinal trunks
Intercostal nodes in lower thorax drain เข้ า thoracic duct
Nodes associated with diaphragm drain ผ่ าน parasternal nodes,
brachiocephalic nodes, และ lateral aortic nodes
• Superficial regions of thoracic wall drain ผ่ าน parasternal nodes และ
axillary nodes
•
•
•
•
Thorax_3_ThoracicWall
43
Intercostal nerves
Thorax_3_ThoracicWall
44
Intercostal nerves
• Innervation of thoracic wall ผ่ านมาทาง intercostal nerves ซึ่งเป็ น
anterior rami of spinal nerves T1 to T11 ซึ่งทอดอยู่ใน intercostal
spaces เป็ นส่ วนใหญ่ และผ่ านมาทาง subcostal nerve ซึ่งเป็ น anterior
ramus of spinal nerve T12 (Fig. 3.32)
• Typical intercostal nerve ทอดอ้ อม thoracic wall อยู่ใน intercostal
space
• Lateral cutaneous branches เป็ นแขนงขนาดใหญ่ ทผี่ ่ านทะลุ lateral
thoracic wall ออมาแยกเป็ น anterior and posterior branches
• Anterior cutaneous branches เป็ นแขนงปลาย ทีผ่ ่ านออกมาเลีย้ ง
ผิวหนังสองข้ างแนวผ่ากลาง
Thorax_3_ThoracicWall
45
In the thorax, intercostal nerves carry
• Somatic motor innervation to the muscles of the thoracic wall
ซึ่งได้ แก่ intercostal, subcostal, and transversus thoracis
muscles;
• Somatic sensory innervation from the skin and parietal pleura
• Postganglionic sympathetic fibers to the periphery (sweat
glands, smooth muscle in cutaneous blood vessels, และ arrector
pili muscle)
Thorax_3_ThoracicWall
46
In addition to innervating thoracic wall,
intercostal nerves innervate other regions:
• Anterior ramus of T1 ส่ วนใหญ่ contributes to brachial plexus
• Lateral cutaneous branch of second intercostal nerve กลายเป็ น
intercostobrachial nerve ซึ่ง contributes to cutaneous
innervation of medial surface of the upper arm
• Lower intercostal nerves supply muscles, skin, and peritoneum
of abdominal wall
Thorax_3_ThoracicWall
47
Diaphragm
เป็ น
musculotendinous
structure
บางๆ ทีป่ ิ ด
inferior thoracic
aperture
และแยก
thoracic cavity
ออกจาก
abdominal cavity
(Fig. 3.33)
Thorax_3_ThoracicWall
48
Innervation of diaphragm
• Diaphragm ได้ รับ motor innervation ผ่ านทาง phrenic nerves
ซึ่งประกอบด้ วย somatic motor fibers จาก anterior rami of C3,
C4, และ C5 spinal nerves (ส่ วนใหญ่ จาก C4) ซึ่ง penetrate ขึน้ มา
เลีย้ งทาง abdominal surface
• Contraction of domes of diaphragm ทําให้ domes แบนตํ่าลง เพิม่
thoracic volume ช่ วยหายใจเข้ า
• Diaphragm เป็ นกล้ามเนื้อทีจ่ ําเป็ นสํ าหรับ normal breathing
Thorax_3_ThoracicWall
49
Movements of the thoracic wall and diaphragm
during breathing
• Principal functions ของ thoracic wall และ diaphragm
คือการเปลีย่ น volume of thorax เพื่อ move air เข้ า ออก
ปอด
• ขณะหายใจเข้ า การยก anterior ends ของ upper ribs
ซึ่งอยู่ตาํ่ กว่ า posterior ends มีผลดันให้ ปลายล่างของ
body of sternum กระดก upward and forward เหมือน
pump handle movement ทําให้ AP dimensions of
thoracic cavity เพิม่ มากขึน้
• ขณะหายใจเข้ า การยก ส่ วนกลางของ shafts of lower
ribs อยู่ตาํ่ กว่ าทั้งปลายหน้ าและหลัง มีผลเหมือนหูหิว้
กระป๋องนํา้ ถูกยกขึน้ เหมือน bucket handle movement
ทําให้ transverse dimensions of thoracic cavity เพิม่
มากขึน้
• ขณะหายใจเข้ า การหดตัวของ diaphragm ทําให้
vertical dimensions of thoracic cavity เพิม่ มากขึน้
Thorax_3_ThoracicWall
50