Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
David Hui Alexander A. Leung Raj Padwal Editors Approach to Internal Medicine A Resource Book for Clinical Practice Fourth Edition 123 Approach to Internal Medicine Approach to Internal Medicine A Resource Book for Clinical Practice Fourth Edition Edited by David Hui, MD, MSc Alexander A. Leung, MD, MPH, FRCPC, MRCP(UK), FACP Raj Padwal, MD, MSc, FRCPC With Assistance from Christopher Ma, MD Editors David Hui, MD, MSc The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX USA Raj Padwal, MD, MSc, FRCPC University of Alberta Edmonton, AB Canada Alexander A. Leung, MD, MPH, FRCPC, MRCP(UK), FACP University of Calgary Calgary, AB, Canada Editors: David Hui, Alexander A. Leung, Raj Padwal Assistant Editor: Christopher Ma First edition, first printing, April 2006 Second edition, first printing, August 2007 Second edition, second printing, November 2007 Second edition, third printing, March 2008 Second edition, fourth printing, July 2008 Second edition, fifth printing, November 2008 Second edition, sixth printing, June 2009 Third edition, first printing, January 2011 Fourth edition, first printing, September 2015 Approach to Internal Medicine: A Resource Book for Clinical Practice Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com. ISBN 978-3-319-11820-8 ISBN 978-3-319-11821-5 DOI 10.1007/978-3-319-11821-5 (eBook) Library of Congress Control Number: 2015952117 Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London © Springer International Publishing Switzerland 2016 This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed. The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use. The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made. Printed on acid-free paper Springer International Publishing AG Switzerland is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com) To Ella, Rupert and Nancy David Hui To Miriam Alexander A. Leung To Stephanie and Sarah Raj Padwal To Bryan, Sarah, Michael, and May Christopher Ma Disclaimer Approach to Internal Medicine is meant to be a practical field guide. Dosages of medications are provided for quick reference only. Readers should consult other resources before applying information in this manual for direct patient care. The author, editors, and publisher of Approach to Internal Medicine cannot be held responsible for any harm, direct or indirect, caused as a result of application of information contained within this manual. Preface Practice is science touched with emotion. Confessio Medici, Stephen Paget, 1909 In this fourth edition of Approach to Internal Medicine, we have substantially updated the content to provide practicing clinicians and trainees with a practical, evidence-based, and concise resource for everyday clinical use, bedside teaching and examination preparation. Approach to Internal Medicine consists of over 250 internal medicine topics classified under 17 subspecialties. Under each topic, the sections on differential diagnoses, investigations, and treatments are designed for the rapid retrieval of high-yield clinical information and can be particularly useful when one is all alone assessing a patient at 3 o’clock in the morning. Unique to Approach to Internal Medicine, we have included multiple comparison tables aimed at highlighting the distinguishing features between various clinical entities, and numerous clinical pearls and mnemonics (marked by ★). In addition to International System (SI) units, this edition also provides US customary units [in square brackets] for quick reference. For this new edition, we are very fortunate to have recruited a new assistant editor, Dr. Christopher Ma, who brings with him a wealth of knowledge and the perspective of a chief medicine resident. The JAMA Rationale Examination Series has now been updated with new data. We are most grateful to our section editors and contributors for their meticulous review of each subspecialty, providing expert input on the most up-to-date information. We also would like to thank the editorial and production teams at Springer for their expert guidance and support throughout this mammoth project. Finally, we would like to thank all previous and current users of this manual for their support and feedback. While every effort has been made to ensure the accuracy of information in this manual, the author, editors, and publisher are not responsible for omissions, errors, or any consequences that result from application of the information contained herein. Verification of the information in this manual remains the professional responsibility of the practitioner. Readers are strongly urged to consult other appropriate clinical resources prior to applying information in this manual for direct patient care. This is particularly important since patterns of practice and clinical evidence evolve constantly. We welcome any constructive feedback to help make this manual a more accurate, practical, comprehensive, and userfriendly resource. David Hui, MD, MSc The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA Alexander A. Leung, MD, MPH, FRCPC, MRCP(UK), FACP University of Calgary, Calgary, AB, Canada Raj Padwal, MD, MSc, FRCPC University of Alberta Edmonton, AB, Canada Christopher Ma, MD Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada Section Editors PULMONARY MEDICINE Ashley-Mae Gillson, HBSc, MD, FRCPC Division of Pulmonary Medicine Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada ONCOLOGY Ahmed Eid, MD, MEd Department of General Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA CARDIOLOGY Bryan Jonathan Har, MD, MPH, FRCPC Clinical Assistant Professor Department of Cardiac Sciences University of Calgary Calgary, AB, Canada David Ramirez, MD Department of General Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA NEPHROLOGY Alan W. McMahon, MD, FRCPC Division of Nephrology and Transplant Immunology Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada CRITICAL CARE Wendy Sligl, MD, MSc, FRCPC Divisions of Critical Care Medicine and Infectious Diseases Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada GASTROENTEROLOGY Angeli Chopra, MD, FRCPC, ABIM Division of Gastroenterology Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada HEMATOLOGY Michael H. Kroll, MD, FACP Department of Benign Hematology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA Caren L. Hughes, PharmD, BCOP Division of Pharmacy The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA INFECTIOUS DISEASES Stephanie W. Smith, MD, MSc, FRCPC Division of Infectious Diseases Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada RHEUMATOLOGY Steven J. Katz, MD, FRCPC Division of Rheumatology Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada NEUROLOGY Michael M.C. Yeung, MD, FRCPC Department of Clinical Neurosciences Cumming School of Medicine University of Calgary Calgary, AB, Canada xii Ronak K. Kapadia, MD, BSc Department of Clinical Neurosciences Cumming School of Medicine University of Calgary Calgary, AB, Canada ENDOCRINOLOGY Sonia Butalia, BSc, MD, FRCPC, MSc Division of Endocrinology and Metabolism Department of Medicine University of Calgary Calgary, AB, Canada DERMATOLOGY Susan Y. Chon, MD, FAAD Division of Internal Medicine Department of Dermatology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA GERIATRICS Diana Rucker, MSc, MD, FRCPC Division of Geriatrics Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada PALLIATIVE CARE David Hui, MD, MSc Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine Department of General Oncology Division of Cancer Medicine The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA Section Editors NUTRITION Raj Padwal, MD, MSc, FRCPC Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada Kari McKnight, RD WholeSUM Nutrition Consulting Inc. Edmonton, AB, Canada OBSTETRICAL MEDICINE Eliana Castillo, MD, MHSc, FRCPC Division of General Internal Medicine Department of Medicine Cumming School of Medicine University of Calgary Calgary, AB, Canada Tammy Shaw, MD, CCFP, FRCPC Division of General Internal Medicine Department of Medicine St. Joseph’s Health Centre University of Toronto Toronto, ON, Canada GENERAL INTERNAL MEDICINE Peter Hamilton, MBBCh, FRCPC Division of General Internal Medicine Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada Christopher Ma, MD Department of Medicine University of Alberta Edmonton, AB, Canada Contents 1 Pulmonary Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma Exacerbation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COPD Exacerbation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonary Embolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleural Effusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronic Cough . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoptysis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solitary Pulmonary Nodule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonary Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interstitial Lung Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstructive Sleep Apnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratory Acidosis: Hypoventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratory Alkalosis: Hyperventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypoxemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventilation Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Chest Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Pulmonary Function Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 4 7 10 12 14 15 16 17 18 20 22 22 23 23 23 25 2 Cardiology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortic Dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Coronary Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pericardial Diseases: Pericarditis and Tamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heart Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digoxin Intoxication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atrial Fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiac Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortic Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortic Regurgitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitral Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitral Regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peripheral Vascular Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 27 28 35 37 43 45 49 49 54 56 57 59 60 62 65 xiv Contents Hyperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smoking Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 73 73 3 Nephrology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Renal Failure: Pre-renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Renal Failure: Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Renal Failure: Post-renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronic Kidney Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cystic Kidney Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolic Acidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolic Alkalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypokalemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperkalemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypomagnesemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophosphatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ureteral Calculi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Dialysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 77 78 80 80 83 85 85 86 87 89 90 92 92 93 94 94 95 96 96 4 Critical Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensive Care Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypoxemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Respiratory Distress Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventilation Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sepsis and Septic Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lactic Acidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rhabdomyolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcohol Withdrawal and Complications of Alcoholism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smoke Inhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anaphylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 99 102 104 105 108 111 112 113 114 117 120 121 122 5 Gastroenterology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nausea and Vomiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysphagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyspepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Abdominal Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Upper GI Bleed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lower GI Bleed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inflammatory Bowel Disease Exacerbation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 123 124 125 128 131 134 135 Contents xv Acute Diarrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronic Diarrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malabsorption Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Constipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Liver Failure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronic Liver Disease: Cirrhosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatic Encephalopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaundice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 138 140 141 143 145 147 149 152 153 155 156 6 Hematology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polycythemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microcytic Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normocytic Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Macrocytic Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sickle Cell Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neutropenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eosinophilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombocytosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombocytopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pancytopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bleeding Diathesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypercoagulable States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deep Vein Thrombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Anticoagulation Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfusion Reactions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to the Peripheral Blood Smear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Splenomegaly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myeloproliferative Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Myelogenous Leukemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Lymphoblastic Leukemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronic Lymphocytic Leukemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodgkin’s Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Non-Hodgkin’s Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multiple Myeloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Febrile Neutropenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematopoietic Stem Cell Transplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 159 160 161 162 163 164 165 166 167 170 170 173 176 178 180 182 182 184 185 188 189 191 193 198 201 201 7 Oncology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lung Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mesothelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thymoma and Thymic Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esophageal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 203 206 207 208 215 217 xvi 8 Contents Colorectal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoid Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastrointestinal Stromal Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer of the Exocrine Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatocellular Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bladder Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostate Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testicular Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brain Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer of Unknown Origin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hereditary Cancer Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antineoplastic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oncologic Emergencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Febrile Neutropenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oral Mucositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemotherapy-Induced Diarrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 221 223 224 225 227 228 230 231 234 237 237 239 240 243 246 253 254 254 256 257 Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fever of Unknown Origin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fever and Rash. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fever and Joint Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Febrile Neutropenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fever with Travel History. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urinary Tract Infections and Sexually Transmitted Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soft Tissue Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Septic Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis: Pulmonary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Gram Stain, Culture, and Sensitivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Empiric Antibiotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes Simplex Virus Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Human Immunodeficiency Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiviral Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fungal Infections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antifungal Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunization for Adults . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 259 260 262 262 263 265 268 268 269 272 275 277 279 279 282 289 290 290 290 291 295 297 298 302 304 305 Contents xvii 9 Rheumatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Septic Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyarticular Joint Pain and Fever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatoid Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemic Lupus Erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seronegative Spondyloarthropathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Back Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibromyalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Serologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joint Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 309 311 312 314 316 319 322 324 325 326 331 333 10 Neurology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brain Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Stroke Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cranial Nerve Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bell’s Palsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multiple Sclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dementia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seizures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migraine Headaches. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dizziness and Vertigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hearing Impairment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ataxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subacute Combined Degeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parkinson’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiculopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peripheral Neuropathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muscle Weakness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Neuroimaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 335 337 344 347 347 349 350 350 350 353 355 356 357 359 360 361 362 362 366 371 377 378 11 Endocrinology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes Mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principles of Insulin Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypoglycemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperthyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solitary Thyroid Nodule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pituitary Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrenal Incidentaloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrenal Insufficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 381 387 389 390 391 393 394 396 396 398 xviii Contents Cushing’s Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amenorrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirsutism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 401 402 403 406 406 406 407 12 Dermatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psoriasis Vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acne Vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exanthematous Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stevens–Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanoma and Skin Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cutaneous Lupus Erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drug Eruptions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erythema Nodosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clubbing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dupuytren’s Contracture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 409 410 412 413 414 416 418 421 422 424 425 426 13 Geriatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geriatric-Specific Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dementia and Cognitive Impairment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Falls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urinary Incontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hearing Impairment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pharmacological Issues in the Elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 427 429 432 434 435 435 436 436 14 Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliative Care-Specific Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principles of Pain Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer-Related Fatigue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyspnea in the Palliative Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nausea and Vomiting in the Palliative Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Constipation in the Palliative Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anorexia–Cachexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Communication Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognostication in Far Advanced Cancer Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management of Other Distressing Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 439 442 445 446 446 448 448 449 451 453 454 Contents xix 15 Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malabsorption Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anorexia–Cachexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitamin B12 Deficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diet and Supplemental Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 457 459 459 459 460 16 Obstetric Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologic Changes in Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preeclampsia/Eclampsia/HELLP Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonary Diseases in Pregnancy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiac Diseases in Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatic Diseases in Pregnancy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infectious Diseases in Pregnancy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes in Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thyroid Diseases in Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Other Disorders in Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 465 467 469 470 471 472 474 475 476 17 General Internal Medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approach to Diagnostic Tests and Clinical Trials. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smoking Cessation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multisystem Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perioperative Assessment for Non-cardiopulmonary Surgery and Postoperative Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medical Fitness to Drive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obtaining Consent for Medical Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomedical Ethics Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital Admission and Discharge Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 479 480 482 Appendix A Advanced Cardiac Life Support . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Appendix B List of Common Abbreviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Appendix C Common Laboratory Values and Unit Conversion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Appendix D History Template . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Selected Internal Medicine Topics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 484 490 492 492 494 1 PULMONARY MEDICINE Ashley-Mae Gillson Asthma Exacerbation DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF WHEEZING EXTRATHORACIC AIRWAY OBSTRUCTION · OROPHARYNX—enlarged tonsils, retropharyngeal abscess, obesity, post-nasal drip · LARYNX—laryngeal edema, laryngostenosis, laryngocele, epiglottitis, anaphylaxis, severe laryngopharyngeal reflux, laryngospasm · VOCAL CORDS—vocal cord dysfunction, paralysis, hematoma, tumor, cricoarytenoid arthritis INTRATHORACIC AIRWAY OBSTRUCTION · TRACHEAL OBSTRUCTION—tracheal stenosis, tracheomalacia, tracheobronchitis (herpetic, fungal), malignancy, benign tumor, aspiration, foreign body · TRACHEAL COMPRESSION—goiter, right-sided aortic arch · LOWER AIRWAY OBSTRUCTION—asthma, COPD, bronchiolitis, bronchiectasis, carcinoid tumor, aspiration, malignancy · PARENCHYMA—pulmonary edema · VASCULAR—pulmonary embolism PATHOPHYSIOLOGY EXACERBATORS OF ASTHMA · INFECTIONS—viral, bacterial, fungal · OUTDOORS—respirable particulates, ozone, sulfur dioxide, cold air, humidity, smoke · INDOORS—smoke, dust mites, air conditioners, humidity, perfumes, scents, mold, animal dander · NON-ADHERENCE CLINICAL FEATURES HISTORY —history of asthma and any life-threatening exacerbations, number of ER visits/hospital admissions in the last 6 months (or ever), any ICU admissions, previous prednisone use, triggers for attacks, usual peak expiratory flow rate, change in peak flow rates, wheezing, cough, dyspnea, decreased function, exercise limitation, nocturnal symptoms, CLINICAL FEATURES CONT’D absenteeism from work/school, postnasal drip, recurrent sinusitis, GERD, past medical history, medication history, psychosocial issues, occupational and work environment, home environment (pets, heating source, filter changes) PHYSICAL—HR ↑, RR ↑, pulsus paradoxus, O2 requirement, moderate-severe dyspnea, barrel chest, cyanosis, hyperresonance, decreased breath sounds, wheezing, forced expiratory time TYPES OF WHEEZING—inspiratory wheeze and expiratory wheeze are classically associated with extrathoracic and intrathoracic airway obstruction, respectively. However, they are neither sensitive nor specific and cannot help to narrow differential diagnosis INVESTIGATIONS BASIC · LABS—CBCD, lytes, urea, Cr, troponin/CK Gram stain/AFB/ C&S, nasopharyngeal swab for viral studies · IMAGING—CXR SPECIAL · ABG—if acute respiratory distress · PEAK FLOW METER—need to compare bedside reading to patient’s baseline · SPIROMETRY/ PFT (non-acute setting)— ↑ FEV1 >12% and an absolute ↑ by 200 mL post-bronchodilator suggests asthma · METHACHOLINE CHALLENGE (non-acute setting)—if diagnosis of asthma not confirmed by spirometry alone. A decrease of FEV1 >20% after methacholine challenge suggests asthma. Sens 95% · SPUTUM EOSINOPHIL COUNTS (non-acute setting)—performed in specialized centres for monitoring of asthma control in patients with moderate to severe asthma Can Resp J 2012 19:2 · MICROBIOLOGY—sputum D. Hui et al. (eds.), Approach to Internal Medicine: A Resource Book for Clinical Practice, DOI 10.1007/978-3-319-11821-5_1, © Springer International Publishing Switzerland 2016 1 2 Asthma Exacerbation ACUTE MANAGEMENT TREATMENT ISSUES ASTHMA CONTROL CRITERIA ABC—O2 to keep sat >92%, IV BRONCHODILATORS—salbutamol 100 μg MDI 2 puffs q6h ATC + q1h PRN and ipratropium 20 μg MDI 2 puffs q6h ATC (frequency stated is only a guide, may increase or decrease on a case by case basis) STEROID —prednisone 0.5–1 mg/kg PO daily × 7–14 days (may be shorter depending on response) or methylprednisolone 0.4–0.8 mg/kg IV daily (until conversion to prednisone) OTHERS—if refractory case and life-threatening, consider IV epinephrine, IV salbutamol, theophylline, inhaled anesthetics, MgSO4 MECHANICAL VENTILATION—BiPAP, intubation Characteristic Daytime symptoms Night-time symptoms Physical activity Exacerbations Absence from work or school due to asthma Need for a SABA FEV1 or PEF <4 doses/week ≥90% personal best <10–15% PEF diurnal variationa Sputum eosinophils <2–3% a Diurnal variation is calculated as the difference between the highest and lowest PEF divided by the highest PEF multiplied by 100 for morning and night (determined over a 2 week period) LONGTERM MANAGEMENT EDUCATION—smoking cessation (see p. 480). Asthma action plan. Puffer technique education and review ENVIRONMENTAL CONTROL—avoidance of outdoor/indoor allergens, irritants, and infections; home environment cleanliness (e.g. steam cleaning) VACCINATIONS—influenza vaccine annually and pneumococcal vaccine every 5 years FIRST LINE—SABA (salbutamol 100 μg MDI 2 puffs PRN). Proceed to second line if using more than 2×/week or 1×/day for exercise-induced symptoms, symptoms >2×/week, any nocturnal symptoms, activity limitation or PEF <80% SECOND LINE—low-dose ICS plus short-acting β2-agonist PRN THIRD LINE—moderate-dose ICS, combined ICS plus LABA (note that long-acting β2-agonist should never be used alone in asthma), or leukotriene receptor antagonist (most effective in asthma complicated with sinus disease and exercise-induced asthma). May also consider using single inhaler budesonide/formoterol combination therapy as both a controller and an acute reliever FOURTH LINE—anti-IgE therapy (omalizumab) for refractory allergic asthma, administered subcutaneously q2–4 weeks, dosed by IgE level and body weight, for add-on therapy or inadequately controlled moderate-to-severe allergic asthma despite use of high doses of inhaled corticosteroid therapy NEJM 2009 360:10 Can Resp J 2012 19:2 Frequency or value <4 days/week <1 night/week Normal Mild, infrequent None COMMON INHALED MEDICATIONS SHORT-ACTING β-AGONISTS (SABA)—salbutamol MDI 100 μg 1–2 puffs PRN or 2.5 mg NEB PRN, fenoterol MDI 100 μg 1–2 puffs PRN, terbutaline 500 μg INH PRN · SHORT-ACTING ANTICHOLINERGICS—ipratropium MDI 20 μg 2 puffs QID or 500 μg NEB QID · LONG-ACTING β-AGONISTS (LABA)—formoterol 6–24 μg INH BID, salmeterol diskus 50 μg i puff BID · LONG -ACTING ANTICHOLINERGICS — tiotropium 18 μg INH daily · INHALED CORTICOSTEROIDS—beclomethasone 125–250 μg INH BID, budesonide turbuhaler 200–400 μg INH BID or 0.5–1 mg NEB BID, fluticasone 125–250 μg INH BID, ciclesonide MDI 100–400 μg INH daily (only indicated for asthma at this time, not COPD), mometasone twisthaler 100–400 μg INH BID · Related Topics Chronic Obstructive Pulmonary Disease (p. 4) Pulmonary Function Tests (p. 25) 3 Asthma Exacerbation TREATMENT ISSUES CONT’D ADMISSION CRITERIA FEV1 (L) PEF (L/min) PaO2 Action Very severe – – <90% with O2 Admit Severe <1.6 (<40%) <200 (<40%) <90% Admit Moderate 1.6–2.1 200–300 >90% Admit? Mild >2.1 (>60%) >300 (>60%) >90% Send home DISCHARGE CRITERIA—consider discharging patient if peak flow >70% of usual (or predicted) value for at least 1 h after bronchodilator OXYGEN DELIVERY DEVICES Device Nasal cannula Flow rates Delivered O2 1 L/min 21–24% 2 L/min 25–28% 3 L/min 29–32% 4 L/min 33–36% 5 L/min 37–40% 6 L/min 41–44% Simple oxygen face mask 6–10 L/min 35–60% Face mask with oxygen reservoir (non-rebreather mask) 6 L/min 60% 7 L/min 70% 8 L/min 80% 9 L/min 90% 10–15 L/min 95 + % Venturi mask 4–8 L/min 24–40% 10–12 L/min 41–50% NOTE: delivered O2 (FiO2) is approximate. Oxygen delivery can approach 100% with intubation and mechanical ventilation SPECIFIC ENTITIES EXERCISEINDUCED ASTHMA · PATHOPHYSIOLOGY—mild asthma with symptoms only during exercise due to bronchoconstriction as a result of cooling of airways associated with heat and water loss · DIAGNOSIS—spirometry. Exercise or methacholine challenge may help in diagnosis · TREATMENTS—prophylaxis with salbutamol 2 puffs MDI, given 5–10 min before exercise. Consider leukotriene antagonists or inhaled glucocorticoids if frequent use of prophylaxis TRIAD ASTHMA (Samter’s syndrome)—triad of asthma, aspirin/NSAIDs sensitivity, and nasal polyps. Cyclooxygenase inhibition → ↓ prostaglandin E2 → ↑ leukotriene synthesis → asthma symptoms. Management include ASA/NSAIDs avoidance and leukotriene antagonists (montelukast) SPECIFIC ENTITIES CONT’D ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS (ABPA) · PATHOPHYSIOLOGY—associated with asthma and cystic fibrosis. Due to colonization of the airways by Aspergillus fumigatus, leading to an intense, immediate hypersensitivity-type reaction in the airways · CLINICAL FEATURES—history of asthma, recurrent episodes of fever, dyspnea, and productive cough (brownish sputum). Peripheral eosinophilia. CXR findings of patchy infiltrates and central bronchiectasis, CT chest findings of central bronchiectasis, “finger-in-glove” appearance (i.e. mucous-filled dilated bronchi) · DIAGNOSIS—above clinical features plus Aspergillus extract skin test, serum IgE level, sputum for Aspergillus and/or serologic tests (IgE and IgG against Aspergillus) · TREATMENTS —systemic glucocorticoids, itraconazole 4 COPD Exacerbation COPD Exacerbation NEJM 2004 250:26 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE DYSPNEA CLINICAL FEATURES CONT’D RESPIRATORY · AIRWAY —COPD exacerbation, asthma exacerbation, acute bronchitis, infectious exacerbation of bronchiectasis, foreign body obstruction · PARENCHYMA —pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia (COP), ARDS, acute exacerbation of interstitial lung disease · VASCULAR—pulmonary embolism, pulmonary hypertension · PLEURAL—pneumothorax, pleural effusion CARDIAC · MYOCARDIAL—HF exacerbation, myocardial infarction · VALVULAR—aortic stenosis, acute aortic regurgitation, mitral stenosis, endocarditis · PERICARDIAL —pericardial effusion, tamponade SYSTEMIC—sepsis, metabolic acidosis, anemia OTHERS —neuromuscular, psychogenic, anxiety LR+ LR– Decreased cardiac dullness 10 0.88 Match test 7.1 0.43 Rhonchi 5.9 0.95 Hyperresonance 4.8 0.73 FEV1 >9 s 4.8 – FEV1 6–9 s 2.7 – FEV1 <6 s 0.45 – Subxyphoid cardiac apical 4.6 0.94 impulse Wheezing 4.4 0.88 Maximum laryngeal height 4.2 0.70 ≤4 cm Pulsus paradoxus 3.7 0.62 (>15 mmHg) Decreased breath sounds 2.6 0.66 Accessory muscle use – 0.70 Clinical Judgement Overall Clinical Prediction 5.6 – of Moderate-Severe Disease Overall Clinical Prediction 2.3 – of Mild Disease APPROACH—“no single item or combination of items from the clinical examination rules out airflow limitation. The best findings associated with increased likelihood of airflow limitation are objective wheezing, FEV1 >9 s, positive match test, barrel chest, hyperresonance and subxyphoid cardiac impulse. Three findings predict the likelihood of airflow limitation in men: years of cigarette smoking, subjective wheezing and either objective wheezing or peak expiratory flow rate” JAMA 1995 273:4 UPDATE—multivariate ‘Rule In’ Obstructive Disease Model (history of obstructive airways disease, smoking >40 pack-years, age ≥45, and laryngeal height ≤4 cm) has posterior odds of disease of 220. Multivariate ‘Rule Out’ Obstructive Disease Model (smoking <30 years, no wheezing symptoms, and no auscultated wheezing) has posterior odds of disease of 0.02. The Rational Clinical Examination. McGraw-Hill, 2009 PATHOPHYSIOLOGY PRECIPITANTS OF COPD EXACERBATION— infections, lifestyle/environmental (10% [cigarette smoke, dust, pollutants, cold air]), non-adherence, pulmonary embolism, pulmonary edema, pneumothorax, progression of COPD CLINICAL FEATURES RATIONAL CLINICAL EXAMINATION SERIES: DOES THE CLINICAL EXAMINATION PREDICT AIRFLOW LIMITATION? History Smoking >40 pack-years Smoking ever Sputum >1/4 cup Chronic bronchitis Sx Wheezing Any exertional dyspnea Coughing Any dyspnea Physical Barrel chest LR+ LR– 12 1.8 4 3 3.8 2.2 1.8 1.2 0.63 0.16 0.84 0.78 0.66 0.83 0.69 0.55 10 0.90