Download MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN

MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT
DENGAN KEWASPADAAN TINGGI
( IMPROVE THE SAFETY OF HIGH ALERT
MEDICATIONS )
Nabhani, S.Pd. S.Kep. M.Kes
6 IPSG ( VERSI JCI, 2011)
Goal
1.
Goal
2.
Goal
3.
• Identifikasi pasien
dengan tepat
• Meningkatkan
komunikasi efektif
• Meningkatkan
keamanan obat-obat
dengan
kewaspadaan tinggi
Goal
4.
• Memastikan benar
lokasi operasi, benar
prosedur, dan benar
pasien
Goal
5.
• Mengurangi Resiko
infeksi terkait
dengan pelayanan
kesehatan
Goal
6.
• Mengurangi resiko
bahaya akibat pasien
jatuh
Pendahuluan
 Medication error 
penyebab paling sering
membahayakan pasien
 “ High alert drugs “ adalah
obat-obat yang secara
signifikan berisiko
membahayakan pasien
bila digunakan dengan
salah atau pengelolaan
yang kurang tepat.
http://www.ismp.org
injeksi potassium
chloride ( atau
phosphate )
concentrate,
intravenous
anticoagulants
( heparin )
opium dan
narkotik,
insulin
Obat yang
paling sering
menyebabkan
KTD &
Sentinel Event
Study oleh Institute for Safe Medication Practices ( ISMP ) di US
sodium chloride
solutions > dari
0.9%.
ELEMEN IPSG 3
1. Proses kolaborasi digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan
prosedur menetapkan lokasi,
labeling, dan penyimpanan
elektrolit konsentrasi tinggi
2. Elektrolit konsentrat tidak ada
di ruang-ruang perawatan kecuali
bila ada kebutuhan secara klinis di
area-area tertentu dan tindakan
pencegahan harus ditetapkan
untuk kemungkinan kesalahan
pemberian.
TUJUAN




Mencegah kesalahan pemberian obat akibat
nama obat yang membingungkan ( Look a like
and sound a like drugs ).  LASA/ SALAD.
Mengurangi/ menghilangkan kejadian
kesalahan pemberian elektrolit konsentrat.
Elektrolit konsentrat hanya disimpan di bagian
farmasi, tidak di ruang rawat, kecuali pada area
tertentu sesuai kebutuhan.
Mengurang resiko medication error akibat obatobat atau cairan lain dalam kontainer yang tidak
berlabel.
LASA/ SALAD
LASA/ SALAD
KEBIJAKAN
–
–
–
Menetapkan daftar obat yang bentuknya mirip dan
nama kedengaran mirip ( LASA/ SALAD ), review
minimal setiap tahun.
Menetapkan tindakan pencegahan akibat kesalahan
karena tertukar/ salah penempatan obat LASA/
SALAD.
Elektrolit konsentrat tidak distok/ disimpan di ruangruang rawat, kecuali untuk kebutuhan klinik boleh di
stok dalam jumlah terbatas di area-area tertentu
misalnya kamar operasi, Dialysis unit, IGD, ICU/ICCU,
penyimpanan dan pemberian harus sesuai dengan
persyaratan.
KEBIJAKAN
–
–
–
Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan elektrolit
konsentrat pasien – pasien di ruang-ruang rawat
lainnya khususnya potassium chloride, disiapkan
langsung oleh staf bagian Farmasi dalam bentuk
sediaan yang sudah di dilusi.
Obat dan cairan lainnya yang ditempatkan dalam
kontainer harus diberi label termasuk bila hanya ada 1
jenis obat yang sedang digunakan.
Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah,
tanggal kadaluarsa ( bila tidak digunakan dalam 24
jam, dan waktu kadaluarsa bila kadaluarsa terjadi
dalam waktu < 24 jam )
STERILE LABEL FOR
CONTAINER
KEBIJAKAN
– Buang obat atau cairan segera bila
ditemukan tidak berlabel.
– Vial/ ampul / wadah obat atau cairan
jangan dibuang sampai prosedur atau
tindakan selesai, terutama di kamar operasi
atau ruang prosedur
– Label pada kontainer steril harus dibuang
pada setiap selesai suatu prosedur/tindakan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
( SPO )
KESIMPULAN
 Penggunaan dan pengelolaan “ High Alert Medication “
dengan tepat dapat mengurangi medication error yang
dapat mengakibatkan bahaya pada pasien bahkan sentinel
event.
 RS harus mengembangkan kebijakan dan prosedur terkait
secara kolaborasi dan koordinasi antar bagian,
menyediakan fasilitas pendukung,
mengimplementasikannya kedalam praktek sehari-hari,
memonitor kepatuhan staf terhadap SOP, mengevaluasi,
dan menindak lanjuti bersama jika ditemukan
ketidaksesuaian dengan kebijakan dan prosedur yang
berlaku ( siklus PDCA )
REFERENSI
 Cohen.M.R., Practical Error Prevention Strategies for High
Alert Drugs.
http://www.ashp.org/DocLibrary/Policy/Anticoagulation/Hig
hAlertMedicationsandthePharmacistsRoleinAnticoagulation
Safety.aspx . Retrieved 21 Oktober 2009.
 Institute for Safe Medication Practices. List of High Alert
Medication.
http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf.
Retrieved 21 Oktober 2009
 JCI. 2007. Joint Commission International Accrediatation
Standards Accrediatation Hospitals. 3rd edition. Effective
Januari 2008 . Illinois. USA.
 JCI. 2007. Meeting the International Patient Safety Goals.
Illinois. USA